肝癌合并门静脉癌栓是临床上的棘手问题，门静脉癌栓本身有一定的生长特点，并可导致门静脉高压等一系列并发症。首都医科大医院刘福全教授应本刊邀请，总结了肝癌合并门静脉癌栓的常用治疗方法，包括外科治疗、化学治疗、放疗及其他姑息治疗等，并进一步针对癌栓导致的门静脉高压等并发症，深入分析了TIPS及支架放置在肝癌合并门静脉癌栓的治疗中的作用。
吴一凡，邱斌，刘福全
通讯作者：刘福全
关键词：肝癌，门静脉癌栓，治疗，TIPS
在我国，肝癌为发病率位居第二位的肿瘤，仅次于肺癌；我国肝癌以中晚期患者为主，乙肝所致者居多，患者多有肝硬化基础。晚期肝癌易侵犯门静脉而形成门静脉癌栓（PVTT），其形成与肝癌的Edmondson-Steiner分级及微血管浸润有关[1]。有文献报道肝癌的门静脉癌栓的发生率为44%～66.2%[2]；另有报道晚期肝癌患者40%～90.2%在门静脉主干或主要分支内形成癌栓，且门静脉癌栓生长有一定的特征性及规律性[3]。
日本肝癌研究组（TheLiverCancerStudyGroupofJapan）提倡将肝癌合并门静脉癌栓进行宏观分型，分为Vp0-4等5型：Vp0-门脉无肿瘤浸润；Vp1-肿瘤侵犯门脉二级分支远端，但未侵犯门脉二级分支；Vp2-侵犯门脉二级分支；Vp3-侵犯门脉一级分支；Vp4侵犯门脉主干及（或）主要分支[4]。
程树群等根据癌栓侵犯不同门静脉部位，将癌栓分为Ⅰ～Ⅳ型，即癌栓累及二级以上门静脉分支者为Ⅰ型，累及一级门静脉分支者为Ⅱ型，累及门静脉主干者为Ⅲ型，累及肠系膜上静脉或下腔静脉者为Ⅳ型[3]。
门静脉癌栓的出现标志着肿瘤已属晚期，手术切除的根治率低，术后复发率高，疗效较差[5]。有研究表明，侵犯门静脉主干的肝癌合并门静脉癌栓的患者中位生存时间为3.5±0.6个月[6]。单一治疗方法效果较差，中位生存期较低，合理的治疗标准及规范目前尚未形成，多强调多种方法联合的综合治疗[7,8]。
以下对肝癌合并门静脉癌栓的治疗方法进行综述，并介绍针对癌栓及其形成的门脉高压症的TIPS治疗。
一、手术治疗
肝癌合并门静脉癌栓曾被视为手术禁忌证，目前对于肝癌合并门静脉癌栓治疗的手术指征亦无统一的定义，医院及个人技术水平。自年，外科手术仅限于癌栓累及门脉的第一级分支的病例，且无门脉左右支受累的病例；年后，Kumada和Yamaoka等报道了门静脉癌栓累及门静脉主干的手术治疗[9]。
随着医疗水平的提高及临床经验的积累，对于肝功能较好、无腹水、肝癌局限、估计主瘤可切除、无远处转移的患者，肝癌根治性切除联合门静脉取栓术被认为是最有效的方法之一。程树群等建议手术切除的适应证是：Ⅰ型、Ⅱ型适合手术切除；Ⅲ型是相对适应证；Ⅳ型应是禁忌证[3]。
Yamaoka总结了5种手术切除方式：①半肝切除；②气囊导管法，导管取栓法；③门静脉搭桥术；④门静脉切除端端吻合术；⑤门静脉开窗取栓术[10]。目前临床常用的方法为经门静脉断端或门静脉主干、分支切开取栓术。
操作步骤为：先行肝切除，然后临时控制门静脉主干血流，开放门静脉残端，用铗钳或吸引器头插入门静脉腔内将癌栓吸出，或用导管冲吸[11]。门静脉阻断放松后见残端血流呈扇形喷出，则可缝合门静脉。术后行影像学检查查看是否有癌栓残余；门静脉癌栓处理的彻底与否也影响到肝癌治疗的成败及患者的预后。
单纯手术切除的总体生存率仍然欠佳，复发率高[12]，中位生存期在6～16个月。术后联合其他非手术方法可明显提高疗效[7,13-15]。
YeJZ等对比了例肝癌合并门静脉癌栓患者手术及术后联合经肝动脉化疗栓塞术（TACE）的疗效，显示单纯手术的1、2、3年生存率分别为28%、20%及15%，而联合组为49%、37%及19%[16]。
樊嘉等报道肝癌并发门静脉癌栓患者手术治疗组术后1、3、5年生存率分别为61.7%，32.3%和22.4%，非手术治疗组均于3个月内死亡[17]。
Shi等对例行手术切除的肝癌合并门静脉癌栓患者进行研究，1、3年整体生存率为34.4%及13.0%，I型和II型癌栓的术后远期生存率明显高于III、IV型癌栓患者；显示节段性或部分侵犯门静脉的患者行手术治疗是合理的，对于门静脉癌栓累及主干或其主分支的病例，是否行手术治疗尚存争议[18]。
LiuPH等的一项倾向性分析研究中，对比了手术治疗与TACE治疗的疗效，手术切除与TACE治疗的1、3、5年预计生存率分别为84%与71%，69%与50%，59%与35%，差异有统计学意义[19]。PengZW等对比了手术治疗及TACE的疗效：例手术治疗，例TACE治疗，1、3、5年生存率前者分别为42.0%、14.1%、11.1%，后者分别为37.8%、7.3%、0.5%，手术治疗优于TACE治疗，尤其在I型和II型癌栓患者中[20]。手术治疗的生存率报道不一的主要原因可能与不同的癌栓分型有关。
二、化学治疗
（一）局部化疗
1、TACE
目前认为肝癌合并门静脉癌栓的患者若不能手术切除，TACE是首选治疗方法，并可联合其他非手术治疗方法。经肝动脉注入药物，可以高选择地进入肿瘤供血动脉，使肿瘤所在局部药物浓度提高，达到局部化疗的效果。此外，因癌栓阻塞门静脉，血流流速慢，药物在肿瘤局部作用时间延长，增强局部治疗效果。
既往肝癌合并门脉癌栓被视为TACE的禁忌证，认为可能导致肝功能衰竭；直至年Lee等报道了癌栓累及主干的肝癌患者的TACE治疗，认为存在门体间侧支循环，TACE是安全的[21]。目前大多数学者认为肝脏本身有较强的抗缺血坏死的能力，对于门静脉主干未完全闭塞，形成广泛侧支循环的肝癌合并门静脉癌栓的患者，TACE仍为有效的治疗手段。
因门静脉癌栓血供也主要来自于肝动脉及胆管周围的毛细血管丛，所以TACE不仅能阻断肝肿瘤的血供，同时也对癌栓起到化疗作用[22]。但由于肝癌伴门脉癌栓患者肝功能往往属于终末期，术中化疗药及栓塞剂用量受限及肝功能损害等因素，远期疗效尚不肯定。
Luo等的一项纳入了例患者（TACE组84例，保守组80例）的前瞻性对照研究显示：12个月、24个月的总体生存率分别为18.3%和5.6%；其中TACE组和保守组的12个月、24个月的生存率分别为30.9%、9.2%和3.8%、0%，TACE组的生存率明显高于保守组（P0.）[23]。
LengJJ等对5项前瞻性研究进行荟萃分析，总共包含了约例患者:TACE组例，对照组例；结果显示TACE组的1年生存率明显优于对照组[24]。
传统的TACE对于门静脉主干癌栓的疗效较差，因此在TACE基础上联合其他疗法的综合治疗成为近年肝癌治疗研究的热点：TACE联合无水乙醇的研究中，疗效及肿瘤反应率优于单纯TACE[25]；TACE联合碘粒子血管内植入的双盲前瞻性研究中，90天、天、天的累积生存率联合组分别为97.6%，58.9%及12.3%，单独TACE治疗组分别为92.5%，30.7%及0%，差异有统计学意义[26]；另外，TACE联合脾动脉内的药物灌注治疗，既能够控制肝内原发病变，又通过脾静脉-门静脉的回流，使化疗药物直接作用到癌栓局部，从而取得较好的疗效。
2、肝动脉、门静脉双插管灌注化疗栓塞
手术切除及取栓很难彻底清除微小癌栓，残留癌栓可导致肝内复发。若能联合肝动脉、门静脉双插管灌注化疗栓塞，能有效地治疗残余癌灶、癌栓，防止复发。肝脏肿瘤血供90%由肝动脉供应，癌栓由门静脉与肝动脉双重供血。因此，对肝脏肿瘤及门静脉癌栓行肝动脉与门静脉联合治疗，理论上可阻断癌栓的双重血供，使肿瘤组织及癌栓充分暴露于高浓度的药物中，达到控制肿瘤、消除癌栓的目的。
目前肝动脉、门静脉双插管灌注化疗栓塞方法大体有两种：一是采用开腹手术行肝动脉、门静脉双插管，皮下埋置注药泵化疗；二是在肝动脉栓塞化疗术的基础上联合应用经皮经肝穿刺选择性门静脉化疗栓塞[27]。
JiaFan等的例肝癌合并门静脉癌栓患者的研究中，手术切除肿瘤及癌栓后联合HAI、PVI途径化疗的1、3、5年生存率分别为79.3%，38.9%和26.8%，相对保守治疗组的5.6%，0%和0%，显示手术切除肿瘤及癌栓后联合HAI、PVI远期生存明显高于保守治疗[28]。
屈国林等对47例肝癌合并门静脉癌栓的患者进行双插管灌注化疗栓塞，通过肝动脉、脾动脉或肠系膜上动脉及门静脉化疗栓塞，近远期生存率明显高于单纯化疗组，与无门静脉癌栓组相近[29]。
莫海山等对比了44例手术切除瘤体、B超引导下门静脉取癌栓联合肝动脉、门静脉插管化疗的患者与经皮肝动脉插管化疗的患者，前者1年、3年生存率分别为63.6%，40.9%，明显高于后者的22.7%及4.5%[30]。
肝动脉、门静脉置泵（drugdeliverysystem,DDS）的应用避免了肝动脉、门静脉穿刺带来的创伤及出血等并发症，在治疗肝癌合并门静脉癌栓的患者中有其优势，可持续向门静脉内灌注多种化疗药物，效果较好，为不能切除的门静脉癌栓患者的有效治疗手段。
樊嘉等比较不同化疗模式及不同给药途径对肝癌合并门静脉癌栓术后化疗的作用及疗效后发现，持续灌注化疗疗效明显优于推注化疗[31]。
ZhangHH等报道，等97例HCC合并PVTT的患者在经手术切除病灶后随机分为3组（TACE组，经门静脉DDS组，TACE联合经门静脉DDS组），结果显示，TACE联合经门静脉DDS组的无病生存期及累积生存率均高于其余两组[32]。
在郑胜等的研究中，87例肝癌合并门静脉癌栓的患者手术切除肿瘤并取出癌栓后随机分为3组，A组行TACE，B组行DDS泵PVC，C组行DDS泵PVC联合TACE，随访3年。结果显示C组患者术后6个月、1年、2年和3年无瘤生存率分别为93.5%、80.6%、41.9%和29.0%，累积生存率分别为96.8%、87.1%、54.8%和45.2%，其中2年和3年生存率显著高于A组和B组（P0.05）；C组患者术后6个月、1年、2年和3年上消化道出血发生率分别为0%、0%、16.1%和22.6%，与A组和B组比差异无统计学意义（P0.05）。该研究显示，肝癌合并门静脉癌栓患者行手术切除肿瘤并取出癌栓后，行双途径化疗可有效提高患者无瘤生存率及累积生存率[33]。
（二）全身化疗
1、常规化疗
对于没有手术指征的肝癌患者，化疗是系统的治疗和控制病情进展的主要选择。因其操作简单，适应证广泛，成为一些医疗单位常规的治疗手段，已有大量的文献报道使用单药或多药联合治疗无手术指征的肝癌患者。尚无随机对照研究评价全身化疗对于肝癌合并门静脉癌栓的疗效。由晚期肝癌患者常规全身化疗的经验来看：全身化疗，无论是单药还是联合化疗，效果均不甚理想。
常用于肝癌化疗的药物有5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂、干扰素。其中5-氟尿嘧啶是第一个用于肝癌全身单药化疗的药物，总体反应率在10%左右。以上药物单药化疗的总体反应率均较低，其中阿霉素最高，但均不过20%[8]。
目前有学者联合以上多药进行肝癌的全身化疗，力求为手术争取时机[34]。但多药化疗的不良反应较多，如骨髓抑制、消化道反应等，大多患者不能耐受。有学者分析了多项肝癌全身化疗研究，未发现全身化疗对晚期肝癌有可观的治疗效果[35]。
2、分子靶向治疗
分子靶向药物开创了21世纪药物治疗的新时代，各种生物制剂的问世给患者带来了曙光。近年来针对肝癌细胞表皮生长因子受体-VEGF的单克隆抗体与酪氨酸激酶抑制剂类的多种靶向治疗药物已相继被用于临床，亦有多种药物现处于III期临床试验当中。
目前常用的药物有索拉非尼、吉非替尼、贝伐单抗、沙利度胺、酪丝亮肽、洛拉曲克等药物，分别通过抑制肝癌细胞不同分子靶点起到一定的疗效。例如索拉非尼可抑制VEGFR、EGFR、FGFR、PDGFR、c-Met、mTOR等多个靶点[36]。对晚期肝癌患者，索拉非尼可延长患者的总生存期。年美国NCCN指南推荐索拉非尼作为不能行手术切除的肝癌一线治疗用药。索拉非尼可与其他治疗方法联合使用，与TACE联合明显提高对肝癌及癌栓的治疗效果，且无明显严重的副作用[37,38]。
多靶点药物的开发、多种分子靶向药物联用、分子靶向药物与化疗药物联用治疗及介入治疗联合分子靶向药物治疗晚期肝癌仍是目前的研究较多的方向之一，许多国内外学者正在进行有益的探索，相信未来有较好的前景。
三、放射及射频消融治疗
肝癌对放疗的反应率低，而肝脏正常组织对放疗的耐受性差，既往认为放疗对肝癌的治疗不理想。随着放疗设备及技术进步，放疗的精确性及靶向性明显提高，通过计算机计算靶区，可最大程度地将射线照射于靶区而减少了对正常组织的损害，目前被广泛应用于肝癌的治疗并取得较好的效果[8]。
年体外放射治疗已经被NCCN指南推荐为肝癌的治疗方法之一，此后关于合并门静脉癌栓的肝癌的放射治疗研究取得了可观的效果[39]。常用的技术有三维适形放疗（3D-CRT）、调强放射（IMRT）、图像引导放射（IGRT）等技术。
临床运用最多的为三维适形放疗。JuHyeLee等回顾了46例单独行三维适形放疗的疗效，结果显示门脉癌栓完全反应3例（6.5%），部分反应12例（26.1%），稳定19例（41.3%），进展12例（26.1%）；对放疗有反应的15例患者的1年生存率为66.8%，相比无反应的27.4%差异有统计学意义[40]。
XiM等分析了41例经立体定向体部放疗（SBRT）的肝癌合并门静脉癌栓的患者，完全反应率36.6%，部分反应率39.0%，17.1%稳定，7.3%进展，显示SBRT为安全有效的治疗手段[41]。对于不可手术的肝癌伴门脉癌栓者，肝动脉化疗栓塞后给予三维适形放疗是较好的选择，而三维适形放疗的分割方式及剂量则需更大样本的研究。
TangQH等对比了手术及三维适形放疗的疗效，手术组（例）及放疗组（例）均接受常规的TACE治疗，前者中位生存期为10.0月，后者为12.3月；1、2、3年生存率前者分别为40.1%、17.0%、13.6%，后者分别为51.6%、28.4%、19.9%，显示放疗组优于手术组[42]。
LuDH等对比三维适形放疗联合TACE及单独TACE治疗的疗效，63例患者中，30例在2-3次TACE后行三维适形放疗（A组），33例仅行TACE治疗（B组）。A组的平均生存时间为13个月，1、2年的生存率为62.40%和20.81%；B组平均生存时间为9个月，相应的1、2年生存率分别为56.49%和18.83%，差异有统计学意义[43]。
四、癌栓及其并发症的治疗
1、癌栓内无水酒精注射（PEI）
无水酒精引起蛋白变性、细胞脱水，致使肿瘤凝固性坏死、纤维化和小血管血栓形成，促进肿瘤的坏死，为癌栓治疗的可选方法。年Surgiural首先在超声引导下经皮肝穿刺瘤内无水乙醇注射，后该技术广泛应用于肝癌的治疗，对小肝癌甚至可达到非手术切除的效果[27]。后有学者经皮穿刺癌栓行PEI术。PEI多与TACE联合应用治疗肝癌伴门静脉癌栓，取得理想的效果[25]。王守华等使用PEI联合TACE治疗了25例肝癌伴门静脉癌栓患者，结果显示其效果优于单纯的TACE[44]。
2、高强度聚焦超声消融术
超声消融术是利用高强度超声波作用于癌细胞，改变细胞膜的通透性，引起细胞形态和功能变化，DNA断裂、染色体畸变、细胞融解等。通过一定形式的超声聚焦换能器，将体外发射的低能量超声波聚焦到治疗靶区；使靶区聚焦处温度在1S内升高至60~°，使得该处组织发生凝固性坏死。
年国内学者程树群等通过建立兔异种模型观察超声消融术对门静脉癌栓的治疗效果：消融前后，门静脉通畅度由0恢复到%，门静脉压力由23.2cmH2O降至14.3cmH2O；显示超声消融术能有效消融门静脉癌栓，同时能有效杀伤癌细胞[45]。年李娜等报道26例高强度聚焦超声消融治疗肝癌合并门静脉癌栓的经验，显示癌栓明显缩小，门脉血流得到改善，疗效肯定[46]。
3、TIPS及支架放置
门静脉主干癌栓，尤其是充满型癌栓，由于门静脉的堵塞、肝硬化等因素，可产生严重的门脉高压症表现：急性消化道大出血、顽固性腹水、腹泻、肝功能衰竭等，被视为临床棘手的问题。如不进行积极的治疗干预，中位生存期平均为2.7个月，亦有报道为8.7周[47,48]。此时可行门静脉梗阻段支架放置，可降低门静脉压，并可及时止住消化道出血，消除顽固性腹水，改善患者生存质量，为患者肝移植等后续治疗争取时机。
年国内学者开始报道肝癌合并门静脉高压症的TIPS治疗，强调无门静脉癌栓[49,50]。而近年来多位学者开始尝试肝癌合并门静脉癌栓的TIPS治疗，显示其较好的安全性及有效性[51-54]。
LeiLiu等的研究纳入了年1月至1年12月期间接受TIPS治疗的58例肝癌合并门静脉癌栓患者：因活动性静脉曲张出血而药物及内镜治疗失败的患者5例，择期处理静脉曲张再出血24例，难治性腹水20例以及药物治疗无效的严重腹泻9例。这些患者中，18例于TIPS前已行1~2次TACE，20例在TIPS后进行了TACE。
结果显示所有病例未发生如出血等手术相关的严重并发症，TIPS的成功率达97%。门-体的压力梯度平均降低14mmHg，20例难治性腹水中有19例得到部分或是完全控制；所有8例胸水患者胸水量减少；所有5例静脉曲张出血得到控制；所有9例严重的腹泻得到控制。TIPS术后的整体中位生存期为77天（95%置信区间为48.4-.6）；30与90天生存率分别为49%及27%，与自然病程相近[51]。
韩国宏等报道，43例肝癌门静脉高压的患者行TIPS治疗，其中33例伴有门静脉主干、右支或左支癌栓。技术成功率为%，术后静脉曲张出血停止17例（%），腹水消失或好转12例（80%），腹泻、腹胀或腹痛等消化道症状消失或缓解8例（73%），无癌栓脱落造成的肺栓塞，显示门静脉癌栓行TIPS是安全可行的，未增加与技术相关的并发症。该研究提示门静脉癌栓并门静脉高压行TIPS治疗，可降低门静脉压力，停止静脉曲张消化道出血，消除或改善腹水，改善胃肠道淤血等症状，为肝癌进一步治疗创造条件[54]。
姜在波等报道，16例门静脉癌栓合并门静脉高压症的患者使用TIPS治疗，11例患者成功行TIPS治疗，门脉压力从术前4.9kPa降至2.4kPa，平均降低2.5kPa，腹水减少或消失，症状缓解，平均生存天[55]。该团队的另一项报道总结了14例肝癌合并门静脉癌栓行TIPS治疗的病例，10例成功，门静脉压力从术前平均37.2mmHg（1mmHg=0.kPa）降至术后18.2mmHg，平均降低19.0mmHg，腹水减少或消失，消化道出血、腹胀、腹泻等症状缓解，平均生存.3天[53]。
Jian-BoZhao等报道了11例肝癌合并门静脉癌栓的患者行TIPS治疗（9例上消化道出血，2例顽固性腹水）。手术成功率%，平均门静脉压力由32.0mmHg降低至11.8mmHg（t=10.,P=0.）。9例成功止血，平均生存期5.67个月；2例顽固性腹泻者1例得到完全控制，另一例得到缓解。随访16个月及18个月后，患者仍然存活。这说明TIPS在门脉癌栓的患者中技术上是可行的，近期疗效明显[52]。
Chung等报道6例肝癌伴有门静脉癌栓患者行TIPS治疗静脉曲张出血，术后出血立即停止，显示TIPS是难治性食管-胃底静脉曲张出血的有效止血手段[53]。
刘福全教授所带领的研究团队针对肝癌合并门静脉高压的患者接受TIPS治疗后的临床疗效进行了一系列的研究。年1月至0年1月，医院收治HCC合并门静脉高压症患者例，给予TIPS或联合其他介入治疗（经动脉化疗栓塞/经动脉栓塞、射频消融、肝动脉-门静脉瘘栓塞、脾动脉栓塞）。
结果显示：门静脉压由TIPS前29.0±4.1mmHg降至TIPS后18.1±2.9mmHg（t=69.32,P0.05）。门静脉压降低，门静脉高压症状改善。随访5年，顽固性腹水或胸腔积液总复发率为7.2%（15/）；食管-胃底静脉曲张出血占36.8%（77/）；肝性脑病占39.2%（82/）。分流道再狭窄1、2、3、4、5年累计发生率分别为17.2%（36/）、29.7%（62/）、36.8%（77/）、45.5%（95/）、58.4%（/）。无手术相关死亡及严重并发症（如腹腔出血、肝衰竭、远处转移）发生[56]。
所以对于肝癌合并门静脉癌栓患者，TIPS技术可以作为其治疗手段，可急诊止血，改善患者症状，提高患者的生活质量；技术的安全性及有效性已经得到以上一系列的研究证实，且积累了不少经验。其中放置支架需要全程覆盖癌栓狭窄部；采取覆膜支架，以减缓肿瘤向分流道内生长导致支架狭窄；术中应尽量栓塞食管、胃底静脉等血管，增加门静脉血流，减低支架狭窄率；选择适当直径的支架，提高术后分流量、减少术后并发症的发生率。若发生支架功能障碍可行球囊成形术、放置额外支架等措施补救。如果单独经颈静脉途径穿刺失败，可联合经皮肝穿刺途径，可提高手术成功率。
但是，目前对于肝癌合并门静脉癌栓所致的门脉高压症的TIPS治疗多为回顾性研究，有待大型随机临床对照研究进一步阐述。
4、放射性粒子
近年来，I放射性粒子用于门静脉癌栓的治疗，可有效降低门静脉癌栓体积，提高患者的生存率[57-59]。但以前相关研究中，I粒子是以粒子束的方式植入的。这种方式限制了植入I的数量，并且I的位置无法根据肿瘤的大小及位置进行相应的调整。这些弊端导致了I无法在临床上广泛应用。
为了解决这一困境，刘福全教授所带领的研究团队对此做了一系列的调整，针对于肝癌合并门静脉癌栓的患者，给与其I放射性粒子联合TIPS进行治疗，将I放射性粒子置于支架与癌栓之间，支架起到了固定癌栓的作用，应用此种方法植入的放射性粒子具有一定的活动性，可以根据癌栓的大小及位置调整放射性粒子的位置及数量。
针对于I放射性粒子联合TIPS治疗肝癌合并门静脉主干癌栓的疗效，刘福全教授研究团队做了以下研究，将肝癌合并门静脉癌栓的患者分为两组，试验组患者接受TIPS联合放射性粒子治疗，对照组仅接受TIPS治疗，两组的基础治疗均为TACE治疗。所有患者随访24个月，收集6、12、24个月数据，试验组生存率分别为80%、45%、20%，对照组生存率分别为64.4%、24.4%、4.4%（P0.05）。
试验组症状复发率分别为7.5%、22.5%、35%，对照组症状复发率分别为31.1%、62.2%、82.2%（P0.05）。试验组支架再狭窄率分别为12.5%、27.5%、42.5%，对照组支架再狭窄率分别为42.2%、68.9%、84.4%（P0.05）[60]。结果表明TIPS联合I放射性粒子对肝癌患者的门静脉癌栓及其并发症具有明显的治疗作用。
除I放射性粒子联合TIPS治疗外，联合经皮肝穿刺门静脉支架植入术亦是一种治疗方法。在团队的另一项研究中，0年1月1日至5年1月1日，54例患者接受了经皮肝穿刺门静脉支架植入术联合I放射性粒子治疗（A组），另外57例患者仅接受经皮肝穿刺门静脉支架植入术治疗（B组）。
所有患者随访24个月，收集6、12、24个月的相关资料。A组的生存率为85.2%、42.6%、22.2%，B组的生存率为50.9%、10.5%、0%，A组的支架再狭窄率为18.5%、55.6%、83.3%，B组的支架狭窄率为43.9%、82.5%、96.5%[61]。结果显示，相比较于单纯的门静脉支架植入术治疗，联合放射性粒子治疗可提高患者的生存率，降低术后支架狭窄率。
小结：
综上所述，目前对于能耐受手术且预计能将原发灶及癌栓一同切除的患者选择手术治疗，并术后联合如TACE和（或）肝动脉或门静脉化疗泵等其他治疗方式，有望延长总体生存期；对于不能手术的患者，首选肝动脉联合门静脉化疗栓塞术，亦可联合其他非手术方法。未来有赖于更大规模的前瞻性临床随机对照试验，比较各种治疗方法的优缺点。
此外，对于癌栓导致门静脉高压的患者，TIPS可作为出血急救，缓解症状的手段，其技术可行，成功率高，近期疗效肯定，止血效果明显，且可大幅改善患者的生存质量。I放射性粒子联合TIPS或经皮肝穿刺门静脉支架植入术，支架可起到固定粒子的作用，在临床治疗中可提高肝癌合并门静脉癌栓患者的生存率，具有良好的治疗效果。
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