作者：医院感染性疾病科何方平教授
一位让我无法释怀的肝移植患者
某男，56岁，因为乙肝相关肝硬化肝衰竭于年在*医科大学一附院行肝移植手术。手术后48小时下地活动，0天后各项检查正常出院。出院后，他按照移植后常规在内科复诊，血药浓度及术后可能的各种并发症监测均在正常范围内，患者自觉精力充沛，食欲大增，是生病以来最轻松舒适的状态。移植后半年，体重较术前体重增加0公斤左右，肝面容消失。
移植后2年，常规复查腹部超声提示轻度脂肪肝，符合临床非酒精性脂肪肝的诊断，肝功能正常，患者无任何不适症状，辅助检查未见甲状腺功能减低等引起脂肪性肝病的内分泌因素，抗排斥药物剂量不高，无血糖、血压、血脂升高的情况，影像学提示肝内动脉、门脉系统、胆道系统各吻合口无狭窄，没有见到结石，嘱患者保肝基础上饮食合理控制，增强运动，降低体重,通过生活饮食习惯调整，治疗脂肪肝。
后来，患者的脂肪肝进展为重度，自称毫无不适，日常所有抗排斥药物按时口服，保肝药、改善胆汁代谢的利胆药物均按时口服，从未间断，乙肝病*阴性，而且产生了保护性抗体，血压、血糖、血脂水平均正常，只有超声提示脂肪肝达重度，患者心情愉快，工作压力小，睡眠佳。体重较移植术前约增加7千克。
移植后满3年随访，所有辅助检查同前，但脂肪肝从重度先转为中度，后转为轻度。
移植后第4年复查结果依然非常完美：脂肪肝消失，患者无自觉不适，血压、血脂、血糖无升高，抗排斥药物进一步个体化调整，工作、生活也没有任何改变。
肝移植后第5年夏天，肝脏CT平扫提示肝脏边缘不规则，提示存在早期肝硬化。年前后，学术界对普通人群非酒精性脂肪性肝病的危害仅仅处于初期认知阶段，而对于肝移植后患者发生脂肪肝的病程变化缺乏认知。当时，*医科大学肝移植团队对此非常重视，对这例患者的移植后所有临床复查结果进行了系统整理、分析、多学科讨论，并邀请国内著名肝移植团队对该病例进行讨论和会诊，但未有明确的诊断，移植肝一旦进入肝硬化，病情进展迅速，但患者因始终没有任何不适，这阻碍了患者积极求治。患者辗转赴北京求诊肝硬化原因，后因合并感染，于移植后第6年死于肝衰竭，结论为慢性排斥，但并没有见到肝组织学证据。
肝移植后发生脂肪肝，病情进展快
作为这例患者肝移植后随访的主诊内科医生，虽时光飞逝，对这例肝移植后患者结局，我久久不能释怀，见到国内外同道也多方寻求答案，可惜都没有定论。也多方查阅相关文献，直到后来，检索到欧洲肝移植中心发表一篇关于肝移植后非酒精性脂肪性肝病转归与预后，我才深刻意识到这位患者是一例典型的肝移植后非酒精性脂肪性肝炎进展到肝硬化，使得移植肝失功能的患者，这种肝移植后发生脂肪变的患者，从脂肪肝发生到进展为肝硬化，文献报道平均为32个月。比乙肝病*感染肝硬化进展还要迅速，而且一旦进入肝硬化阶段，没有有效的药物。对该病例的反复推敲，成为了我在脂肪性肝病领域不断学习探索的最初动力。
脂肪肝需要系统诊治
如今，随着对非酒精性脂肪肝在不同患者人群不同进展、临床结局的了解深入，以及在临床处置、策略选择经验的不断积累，作为一名临床医师，越来越发现非酒精性脂肪性肝病是针对众多慢性疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、肝硬化、多种恶性肿瘤（包括结肠癌、肝癌、乳腺癌、子宫内膜癌）、肾脏功能衰竭的一级预防靶点，急需科普教育。同时，相当部分脂肪肝患者已经出现了冠心病、动脉硬化、尿蛋白阳性、恶性肿瘤、肝纤维化肝硬化甚至肝癌，仅仅依靠科普和生活饮食的自我调整是远远不够的，需要专业而精准的临床评估。脂肪肝的系统诊治涉及肝脏、胃肠、营养、内分泌、心理、免疫学等众多学科，对专业知识要求既广博又精准，需要长期的经验积累。
另一个令人欣喜的方面在于，在儿童、青少年肥胖人群，糖尿病人群，冠心病支架术后人群，恶性肿瘤人群，中青年人群，多囊卵巢综合征人群，肝移植后或者器官移植后人群，慢乙肝合并脂肪肝人群，脂肪肝的处置策略虽然并不一样，但诊疗一旦有效果，无一例外将使患者原有的慢性疾病进展获得改善。
作者简介：何方平医院感染性疾病科主任、主任医师、博士、博士导师。擅长肝移植后长期生存的内科诊治、肝硬化人群肝癌早期筛查、肝衰竭救治、脂肪肝患者群慢性病危险预警评估和干预，腹痛、腹泻、便血、肠道功能紊乱和菌群失调，以及败血症、脓*血症、感染性休克，发热待查等内科疑难危重症诊治。
门诊时间：周一全天、周二上午、周三下午、周四全天、周五上午
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