本文作者为，第二*医大学医院麻醉科杨立群俞卫锋*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。
1.病例摘要
患者男，50岁，65kg。因“中上腹不适15d余，B超发现左肝占位性病变10d”，遂以“肝脏占位”入院。患者半月前因中上腹胀痛，餐后明显，无恶心，无畏寒发热，外院B超及本院磁共振（MRI）提示右肝可见一16cm×13cm不均质性占位。无肝硬化，甲胎蛋白(AFP)(－)。患者自发病以来，无皮肤、巩膜*染，无呕血、黑便，无寒颤、高热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血、胸闷、气短、尿频、尿急等特殊不适症状，精神状态良好，体重无明显变化。入院体检：体温36.5℃，心率(HR)82次/min，呼吸18次/min，血压(BP)/74mmHg(1mmHg=0.kPa)。既往无乙型肝炎病史，曾2次接受经导管静脉栓塞（TAE）治疗，余无特殊。术前检查示：心电图、肺功能正常；胃镜显示无食管静脉曲张。血常规检查：白细胞（WBC）4.28×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L；血生化检查示：总胆红素（TBiL）21.8μmol/L，直接胆红素（DBiL）11.7μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）61.1U/L，天门冬氨酸转氨酸35.6U/L，白蛋白(ALB)44.9g/L,前白蛋白28.3mg/L，白球比1.8。凝血全项检查：国际标准化比值（INR）1.09，凝血酶原时间(PT)11.1s，活化部分凝血酶原时间（APTT）29.0s。入院诊断:肝占位：海绵状血管瘤（巨大）；胆石症。拟在全身麻醉复合硬膜外麻醉下实施“肝巨大海绵状血管瘤切除术”。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例为肝巨大海绵状血管瘤患者，根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，为Ⅱ级。肝脏是体内最大的器官，具有极其复杂的生理生化功能，肝血管瘤患者围术期的病理生理变化是全身性和多方面的。对肝脏患者的麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段，进行恰如其分的术前肝储备功能评估，针对病情进行必要的术前准备。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1术前怎样进行肝功能评估？
肝血管瘤患者，即使是肝巨大占位，一般而言，术前肝功能基本正常，这一点不同于肝炎后肝硬化和胆汁淤积患者。因此，麻醉医师术前的肝功能评估容易被表面的肝功能正常所麻痹，正确的做法应该积极与外科医师沟通，仔细观察术前所有影像学资料。明确手术切除区域和面积，以预计术后残余肝组织的代偿能力。鉴于此类患者术前所有的肝功能指标和储备功能实验结果往往呈阴性。因此麻醉医师也应特别注意巨大巨创性肝血管瘤切除后肝功能失代偿的严重后果[1]。目前虽缺乏严格一致的标准判断术后转归，一般而言，病变即使超过半肝但限于三叶内，只要其余肝脏质地正常，全身情况良好，可行切除手术，但我院长期的经验和文献研究报道，切肝量勿超过全肝的70%~75%比较安全。
2.1.2.2术中存在的可能风险有哪些？
术中最大的风险首先是大量快速失血[2]。血管瘤可以局限于半肝或波及肝脏的大部分，除上中半肝或右三叶或左三叶肝切除术麻醉中应注意的事项外，保证多条静脉通路并及时快速输血，使其超过或与失血速度匹配，维持血压尤为重要。除较小而比较局限的血管瘤外，对巨大肝海绵状血管瘤切除术，第二*医大学医院均行硬膜外阻滞复合全麻，本例患者因术前曾行2次TAE治疗，手术时分离暴露瘤体的难度明显增加，可以预测其出血的可能性较大。
肝巨大血管瘤尤其是靠近或侵及第二或第三肝门处瘤体切除时，常发生大量气栓，原因是术中肝静脉或下腔静脉破裂，随着心脏作功大量空气进入下腔静脉系统，随后进入右心房、右心室，大量空气栓塞在肺动脉干处，使右心室的静脉血不能进入肺循环进行氧合；同时心脏不能得到充足的氧供，因此易发生心律失常乃至心跳骤停[3]。术前结合手术方案，充分估计这一险情发生的可能性十分重要。
2.2术中管理
2.2.1术前用药和术前准备
2.2.1.1术前用药
2.2.1.2麻醉前准备
2.2.2麻醉诱导和维持
2.2.2.1麻醉诱导
2.2.2.2麻醉维持
2.2.3术中事件及管理
请将您在临床实践中遇到的难题，通过《麻醉学大查房》的