颅内压升高
医院陶惠译刘岗校
重症行者翻译组
1.79岁女性，有高血压、右侧硬脑膜下出血右半颅骨摘除术、颅骨成形术后病史，因进展性头部和右臂局灶性抽搐到急诊，头颅CT检查如下图所示。
头颅CT显示的是哪种类型的脑疝？检查中预期的神经学系统检查结果是什么？
A.蕈伞样颅骨骨窗疝——对侧同侧无力
B.大脑镰下疝——对侧同侧腿部无力
C.小脑幕（钩回）疝——对侧无力和瞳孔不等大
D.扁桃体疝——意识水平低下和延髓功能障碍
2.一位22岁男性在脑外伤后放置脑室外引流管以监测颅内压。病人的神经系统检查仍然很差。有时他的颅内压会升高到20mmhg，每次会持续10~20分钟。在此期间，其他生命体征没有变化。脑室外引流（EVD）的曲线如下所示。所描绘的现象是什么？
A.伦德伯格A波
B.伦德伯格B波
C.伦德伯格C波
D.交感神经风暴
3.一名18岁的男子因机动车祸入急诊室。车祸当时他正骑着一辆摩托车，车祸发生后在离他的车30英尺远的地方被发现，当时他处于无意识状态，没有戴头盔。注意到他的左前臂有外伤，左头皮后部出血。他在现场接受了急救，紧急插管。到急诊室时他心动过速（心率bpm），血压/62mmHg。他目前因为插管时给予的肌松药而处于肌肉松弛状态，在四次成串刺激测试中没有出现抽搐反应。头部CT显示左侧硬膜下巨大血肿伴中线移位6mm。在此期间，当神经外科团队将病人送往手术室时，开始进行过度通气以减少脑水肿。过度换气如何降低颅内压?
A.脑脊液pH值的变化导致血管平滑肌收缩
B.颅内血液pH值的变化导致血管平滑肌收缩
C.脑脊液pH值的变化导致神经元电静止，代谢需求减少，脑血流减少
D.颈动脉体化学感受器感知到的二氧化碳分压的变化导致血管收缩
E.二氧化碳分压的下降导致渗透梯度加大和恶化间质水肿
4.一名慢性酒精中*和肝硬化的32岁女性在一夜暴饮后被送往急诊科。在家中发现她没有反应，呼叫EMS。在到达急诊室后，她因保护气道而行气管插管。她未用镇静剂插管，目前也未用任何镇静剂。头颅CT显示弥漫性脑水肿，脑沟和脑室全部消失。实验室检查结果显示：天冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）显著升高，分别为U/L、U/L，总胆红素5.6mg/dL，氨μm/L。她的神经系统检查仍然很差，仅对运动刺激呈伸肌姿势。她的瞳孔为5mm，对光反应迟钝。根据头颅CT检查结果，接下来的最佳管理步骤是什么？
A、过度换气，目标二氧化碳分压20mmmg
B、以1mg/h的速度输注咪达唑仑开始镇静
C、放置颅内压监测仪用于颅内压监测和治疗指导
D、输注甘露醇1g/kg，必要时每6小时重复一次
E、急诊肝移植
5.62岁男，因弥漫性蛛网膜下腔出血、出血范围扩大、早期有脑积水征象入院。置入EVD无并发症。EVD功能良好，放置后患者的检查有所改善。下图是波形，在P3高峰期会发生什么？
A.P3代表动脉脉搏
B.P3代表大脑顺应性
C.P3代表呼吸性ICP波
D.P3表示重搏切迹
6.59岁女性，无既往病史，因右侧大脑中动脉大面积缺血性卒中入住神经重症监护病房。没有静脉注射tPA或动脉内治疗的适应证。她进行性嗜睡、瞳孔不等大（右瞳孔大于左瞳孔）、对直接或间接对光反射检查没有反应。患者开始高渗治疗，然后行半颅骨减压摘除术。她现在是卒中后第5天，并持续恶性脑水肿。在下一次甘露醇给药之前，她的实验室值如下：Na、K3.4、Cl、HCO24、BUN10、Cr0.32、葡萄糖、钙7.3、渗透压。她的渗透压差是多少？
A.0
B.6
C.14
D.53
7.一名53岁的右利手男性、独居、无既往病史，被发现躺在家中地上。他被带到急诊科，CT显示有一个大的、明确的LMCA缺血性卒中，在CT血管造影上有一个近端的LM1血栓。考虑到已经明确的梗死和发病前12小时的最后一次已知的健康状况，他无静脉注射tPA或动脉内治疗的适应证。他被送入监护病房接受持续治疗。在接下来的24小时里，他的精神状态逐渐恶化，需要插管。重复的头部CT显示缺血性卒中的进展、中线左向右移位。半颅骨摘除术治疗恶性缺血性卒中的预期结果的最准确描述是？
A.半颅骨摘除术可能是一种挽救生命的干预措施，并将改善神经功能的恢复
B.半颅骨摘除术可能是一种挽救生命的干预措施，但不会改善神经功能恢复
C.由于缺血性卒中位于优势半球，因此应完成半颅骨摘除术，因为康复的机会较高。
D.首选不切开硬膜的半颅骨摘除术，因为与切开硬膜的半颅骨摘除术相比，其具有较低的感染风险
答案
1.正确答案是:B
上述的头颅CT显示：亚急性左侧硬膜下出血急性发作、压迫左侧侧脑室、中线左向右移位、右侧脑室有潜在的堵塞。根据CT显示的血凝块密度判断硬膜下出血的时间。急性出血在脑实质中表现为高密度。大约3天后，血凝块开始分解，通常在10~14天左右达到与脑实质相等密度。21天后，血凝块密度低于对脑组织，与脑脊液相似。图示大脑镰下疝，左额叶在镰下移位至右半脑。镰下疝导致合并横跨镰的扣带回疝，压迫胼胝体周围动脉，导致对侧（通常是双侧）下肢无力。小脑幕切迹疝或钩回疝发生在内侧颞叶，钩回压迫同侧大脑脚，引起同侧第三对颅神经受压，导致瞳孔扩大并固定或反应迟缓，对侧无力。当小脑受到足以导致小脑扁桃体疝入枕骨大孔的压力和存在能引起非交通性脑积水和闭塞的第四脑室压迫时，就会发生小脑扁桃体疝。当颅骨缺损和脑组织向颅顶外突出时，就会发生蕈伞样颅骨骨窗疝。所有的疝都是由于腔室（左—右半脑、或幕上—幕下脑室）的压力梯度所致。
参考文献：
1.BrantWE,HelmsCA.FundamentalsofDiagnosticRadiology.LippincottWilliamsWilkins;.
2.BlumenfeldH.NeuroanatomyThroughClinicalCases.2nded.SinauerAssociates;.
2.正确答案:A
显示的颅内压（ICP）波形为LundbergA波，即颅内压持续升高，幅度为50~mmHg（高于LundbergB波和C波），通常持续5~20分钟，而且总是病理性的，因为它们代表着大脑顺应性的降低和颅内压的升高。LundbergB波是颅内压的短暂抬高，波幅5~20mmHg，频率0.5~2波/min，持续1~5min。它们被认为是正常波，可能与不稳定的颅内压和血管痉挛有关。LundbergC波是4~8波/分钟的快速振荡，振幅20mmHg。它们是与心脏和呼吸周期有关的正常波。如果没有其他生理参数的改变，ICP的改变不太可能是由于交感神经风暴（表现为：血压、呼吸频率、心率增加、意识水平恶化、肌肉僵硬和多汗）造成的。
译者注：原图波形的幅度约为23mmHg，可能误标
参考文献
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3.正确答案:D*
颅内压受二氧化碳分压的影响。二氧化碳分压升高会导致脑血管扩张，进而导致脑血容量增加。相反，当二氧化碳分压降低时，血管直径减小，导致脑血容量减少。虽然低碳酸策略促进颅内压的一过性下降，并被认为是有效的颅内压缓解措施之一，但过度换气存在脑血流量（CBF）显著减少和脑缺血的严重风险。此外，研究表明：长期低碳酸血症可导致颅内压反弹。为此，脑创伤基金会最近修改了年关于过度通气的指南，并表示“不建议在动脉血二氧化碳分压（PaCO2）小于或等于25mmHg的情况下长期预防性过度通气”（IIB级）。
脑血流量的变化与PH无关，因为代谢性酸中*和碱中*不会引起脑血流量的变化**。动脉血液和脑脊液之间存在快速的二氧化碳平衡，脑脊液pH值的变化直接作用于脑血管系统，导致舒张或收缩。
译者注：
*正确答案是D，但是看原文解释正确答案应该是A，经查参考文献，是说脑脊液和脑组织的细胞外液的PH均升高与脑血流降低有关，故译者认为答案为A。
**此话本身不严谨，其想说明的是代谢性酸碱紊乱不会引起脑血流变化，而呼吸性酸碱紊乱可以，但是只要是酸碱紊乱都会出现PH变化，所以并不是脑血流量的变化与PH无关，而是与代谢性酸碱紊乱无关，即使是与代谢性酸碱紊乱无关，此话也略显绝对，由于有血脑屏障，CO2因脂溶性高可以快速通过血脑屏障到达脑细胞内和脑脊液，但离子难以通过，所以呼吸性酸碱紊乱容易影响脑血流，但长期的代谢性酸碱紊乱，离子也可以缓慢通过血脑屏障到达脑组织的细胞外液和脑脊液，这时也会引起脑血流量的变化。
另本题强调了PaCO2对脑血管的影响，其实PaO2也对脑血管有影响，PaO2正常生理值为8-18.6kPa（60-mmHg），在此范围内脑血流可以保持稳定不变。如果PaO2大于18.6kPA（mmHg），脑血管收缩，脑血管容量减少，脑血流相应减少，颅内压因而下降。因此，临床上可用过度通气或高压氧来治疗颅高压，患者PaCO2下降和PaO2上升超过正常范围均可使脑血管收缩，反之可使脑血管扩张。
参考文献
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4.正确答案:D
暴发性肝衰竭常与脑水肿加重和颅内压升高相关。星形胶质细胞因对高水平氨解*合成的谷氨酰胺会引起细胞内渗透压增加和脑水肿。鉴于与脑水肿发生相关的极高死亡率，明智的做法是积极处理这种病理状况。颅内高压的治疗有一种循序渐进的方法，从床头抬高开始，保护气道应该始终放在首位，并开始给患者镇静以帮助控制颅内压。在肝衰竭患者中，咪达唑仑通过多种CYP途径蓄积并导致并发症。然而，丙泊酚在暴发性肝衰竭伴脑水肿患者中进行了彻底的研究，可能是更安全的选择。
用于急性肝衰竭中颅内压增加的高渗疗法（甘露醇和高渗盐水）是根据其在头部外伤中的应用推断出来的。较小的研究表明：高渗盐水用于III级和IV级肝性脑病患者时，有助于降低ICP，甘露醇有助于减轻脑水肿并改善暴发性肝功能衰竭患者的存活率。
总体而言，通常的做法是放置一个颅内监护仪，以便最好地管理这些患者。然而，考虑到这些患者可能存在凝血障碍，与放置ICP监护仪相关的的出血可能是灾难性的，并可能增加总死亡率。较小的研究表明，与硬膜下螺栓和脑实质内导管相比，硬膜外导管的出血率和精确度较低。
关于其他颅内压管理选项，过度换气是一种暂时性措施，可导致颅内压降低，但长时间过度换气会带来脑血流量（CBF）显著减少和脑缺血的严重风险。
虽然可以考虑肝移植，但目前高颅内治疗是当务之急。
参考文献
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