北京治手足癣好医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/慢性肝病患者均需格外注重肠内肠外营养支持与膳食干预的重要性。肝脏是人体最重要的代谢器官。蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢，维生素的储存和激活等广泛而复杂的生化过程都在肝脏中进行。肝脏发生疾病时，可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的蛋白质－能量营养不良（proteinenerymalnutritioPEM）。而营养不良一直被认为是影响慢性肝病患者结局和治疗效果的重要因素。年北京医学会肠外肠内营养学专业委员会专家组就慢性肝病患者营养支持与膳食干预的基本问题和临床应用达成共识，以期为慢性肝病营养支持和膳食干预临床实践提供参考。近年来国内相关高质量证据显示，对有营养风险的患者给予合理的营养支持，可能降低感染性并发症发生率，减少住院时间，改善患者的临床结局，使患者得到益处。慢性肝病与营养不良（不足）的关系：营养不良是慢性肝病的一个重要并发症。综合文献报道，其发生率为65％～90％。在住院的肝硬化患者中，81％存在PEM。Child-PughA级及B级的肝硬化患者营养不良发生率为21％～40％，C级患者营养不良发生率为70％～90％,48％～80.3％的肝硬化患者存在热量摄入不足。等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高。肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力。此类患者伴有更高的病死率及生活质量下降，特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的临床结局。脂肪性肝病引起的肝硬化患者，肌肉减少比脂肪组织减少更为明显。对不同性别的肝硬化患者进行比较发现，男性患者肌肉丢失更为明显，而女性患者脂肪组织丢失更为显著。肝衰竭患者脂肪和蛋白质消耗均很明显，呼吸商＜0.83是判断预后的独立危险因素。酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更为严重。营养支持疗法的三个步骤“筛查－评定－干预”是营养支持的三个基本步骤。1.营养风险筛查采用营养风险筛查（NRS）工具对慢性肝脏疾病患者进行营养风险筛查。营养风险的概念是指“因营养因素出现不利临床结局（比如并发症）的风险”，而不是出现营养不良的风险。NRS是目医院内哪些患者可通过营养支持改善结局为目标的筛查工具。对NRS筛查显示具有营养风险的患者（评分≥3分），给予营养支持就有可能改善临床结局。2.营养评定有营养风险的患者需进行营养评定。建议采用以下方法对慢性肝病患者进行营养评定。首先进行肝肾等器官功能评定，其次依据具体情况采用人体组成检查、成像技术检查、握力检查。必要时采用主观全面评定（subjectiveglobalassessment，SGA）、患者参与的主观全面评定（patientgenerated-subjectiveglobalassessment，PG-SGA）、微型营养评定（mini-nutritionalassessment，MNA）、肝病营养评定（nutritionalassessmentforliver，NALD）等工具综合评定慢性肝病患者营养不良（不足）情况。3.营养干预根据营养风险筛查和营养评定资料，对有营养风险的患者或已有营养不良的患者进行营养干预。肝硬化患者的能量供应量按每天35～40Kcal/kg计算，对于无营养风险、无营养不良（不足）的代偿期肝硬化患者，普通膳食的蛋白质的摄入量为1.2g/kg/d；严重营养不良失代偿期的患者蛋白质摄入量为1.5g/kg/d。肝性脑病患者蛋白质的摄入量为0.5～1.2g/kg/d，推荐增加口服支链氨基酸供给。慢加急性（亚急性）肝衰竭及慢性肝衰竭患者的能量供应量按每天35～40Kcal/kg计算。预防和治疗低血糖对于肝衰竭患者十分重要，建议每日葡萄糖的供给量为2～3g/kg，同时监测血糖情况。蛋白质或氨基酸的每日供给量为0.8～1.2g/kg。对急性肝衰竭慎重使用静脉氨基酸制剂，推荐应用肠内营养补充蛋白质、糖、维生素。代偿期、失代偿期肝硬化及肝衰竭患者在有营养支持适应证时，采用营养支持疗法。热量摄入时机对于底物变化的影响非常重要。对于肝硬化患者，应该避免过度利用糖异生来保持内脏血糖输出。患者应尽量避免长时间空腹，白天禁食时间不应超过３～６ｈ，所以应该鼓励采取少吃多餐的方法，一天均匀分配小餐，夜间加餐。对于能够经口进食患者建议改变饮食摄入模式，少量多餐，每日４～６餐，睡前加餐（lateeveningsnack，LES），LES应以富含碳水化合物食物为主。作者:翟胜爽编辑:朱鹏飞审阅:胡晓丽欢迎大家