肝衰竭的治疗
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内科综合治疗
（一）一般支持治疗
(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担，病情稳定后加强适当运动。
(2)加强病情监护:评估神经状态、监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、记录体重、腹围变化、24h尿量、排便次数、性状等;
建议完善病因及病情评估相关实验室检查,包括PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内*素嗜肝病*标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养、尿培养、进行腹部超声波(肝、胆、脾、胰、肾,腹水)、胸片、心电图等物理诊断检查；定期监测评估有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子Ⅷ人类白细胞抗原(HLA)分型等。
(3)推荐肠内营养：包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。进食不足者每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素,推荐夜间加餐补充能量；
(4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子；
(5)进行血气监测,注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症；
(6)注意消*隔离,加强口腔护理、肺医院内感染发生
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对症治疗
（1）护肝治疗
（2）微生态调节治疗
（3）免疫调节的应用
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病因治疗
（1）病*性肝炎的治疗
①对HBV-DNA阳性的肝衰竭患者,不论其检测出的HBV-DNA载量高低,建议立即使用核苷(酸)类药物抗病*治疗。在肝衰竭前、早、中期开始抗病*治疗,疗效相对较好；
②HCV-RNA阳性的肝衰竭患者,可根据肝衰竭发展情况选择抗病*时机及药物治疗；
a.若MELD评分18-20,可在移植术前尽快开始抗病*治疗,部分患者经治疗后可从移植列表中退出;
b.若MELD评分≥18-20,可先行移植术,术后再行抗病*治疗。
c.如果等待移植时间超过6个月,可在移植术前行抗病*治疗。
d.所有移植术后HCV再感染患者应在移植术后早期开始治疗,理想的情况是患者稳定后(通常为移植术后前3个月)尽早开始,因为移植术后进展期肝病患者12周持续病*学应答(SVR)会降低。
(2）药物性肝损害
①停用肝损伤药物；
②乙酰半胱氨酸对药物性肝损伤有效；
（3）急性妊娠期脂肪肝/HELLP：应及时终止妊娠，终止后继续进展，应该考虑人工肝或者肝移植治疗；
（4）肝豆状核变性：
用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过，以及各种血液净化方法组合的人工肝支持治疗,可以在较短时间内改善病情。
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并发症的治疗
（1）脑水肿
①有颅内压增高者,给予甘露醇0.5-1.0/kg或者高渗盐水治疗
②襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用
③应用人血白蛋白,特别是肝硬化白蛋白偏低的患者提高胶体渗透压,可能有助于降低颅内压,减轻脑水肿症状
④人工肝支持治疗
⑤肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压
⑥对于存在难以控制的高压急性肝衰竭患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛,后者只能用于大脑高血流灌注的情况下。
（2）肝性脑病
①去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等
②调整蛋白质摄入及营养支持；
③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,调节微生态,减少肠源性*素吸收
④视患者电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸等降氨药物
⑤酌情使用BCAA或BCAA与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡
⑥Ⅲ度以上的肝性脑病患者建议气管插管
⑦抽搐患者可的情使用半衰期短的苯要英或苯二氮卓类镇静药物,不推荐预防用药
⑧人工肝支持治疗
（3）感染
①推荐常规进行血液和体液的病原学检测
②除肝移植前围手术期患者外,不推荐常规预防性使用抗感染药物
③一旦出现感染征象,应首先根据经验选择抗感染药物,并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药
④应用广谱抗感染药物,联合应用多个抗感染药物,以及应用糖皮质激素类药物等治疗时,应注意防治继发真菌感染
（4）低钠血症及顽固性腹水
①低钠血症是常见并发症，低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤(AKI)等并发症相互关联；
②水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因
③托伐普坦作为精氨酸加压素V2受体阻滞剂,可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体,促进自由水的排泄,已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新措施；
对顽固性腹水患者:
①推荐螺内酯联合味塞米起始联用,应答差者,可应用托伐普坦
②特利加压素1-2mg/次,1次/12h;
③腹腔穿刺放腹水、
④输注白蛋白
（5）AKI及肝肾综合征
防止AKI的发生:纠正低血容量,积极控制感染,避免肾*性药物,需用静脉造影剂的检查者需权衡利弊后选择。
AKI早期治疗:
①减少或停用利尿治疗，停用可能肾损伤药物,血管扩张剂或非甾体消炎药
②扩充血容量可使用晶体或白蛋白或血浆
③怀疑细菌感染时应早期控制感染。
后期治疗:
①停用利尿剂或按照1g/kg/d量连续2d静脉使用白蛋白扩充血容量;
②无效者需考虑是否有肝肾综合征,可使用血管收缩剂(特利加压素或去甲肾上腺家)
③不符合者按照其他AKI类型处理如肾性AKI或肾后性AK1)
（6）肝肺综合征
PaOmmHg(1mmHg=0.13kPa)时给予氧疗；
通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2-4L/min)；
对于氧气量需要增加的患者,可以加压面罩给氧或者气管插管
（7）出血
①常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂
②对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物或特利加压素,
也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)；
食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔管压迫止血;
或行内镜下套扎、硬化剂注射或者组织粘合剂治疗；
可行介入治疗，如经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)；
③对弥漫性血管内凝血患者,可给予新鲜、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,
血小显著减少者可输注血小板；；
可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物
④在明确维生素K1缺乏，可短期使用维生素K1（5-10mg)
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并发症的治疗之人工肝
（一）适应症
(1)各种原因引起的肝衰竭前、早、中期,PTA介于20%~40%的患者为宜,晚期肝衰竭患者也可进行治疗但并发症多见,治疗风险大,临床医生应权衡利弊,慎重进行治疗,同时积极寻求肝移植机会。
(2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。
(3)严重胆汁淤积性肝病,经内科治疗效果欠佳者;各种原因引起的严重高胆红素血症者。
（二）相对禁忌症
（1)严重活动性出血或弥散性血管内凝血者。
（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。
（3）循环功能衰竭者
（4）心脑梗死非稳定期者
（5）妊娠晚期
（三）并发症
（1）出血,凝血,低血压、继发感染过敏反应、失衡综合征、高枸橼酸盐血症等。
（2）需要在人工肝治疗前充分评估并预防并发症的发生。
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并发症的治疗之肝移植
（一）适应症
(1)对于急性/亚急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者MELD评分是评估肝移植的主要参考指标,MELD评分在15~40分是肝移植的最佳适应证。
(2)对于慢加急性肝衰竭,经过积极的内科综合治疗及人工肝治疗后分级为2-3级的患者,如CLFC评分64分,建议28d内尽早行肝移植。
(3)对于合并肝癌患者,应符合肿榴无大血管侵犯,肿瘤累计直径≤8cm或肿瘤累计直径＞8cm、术前AFP≤ng/ml且组织学分级为高/中分化
（二）禁忌症
（1）4个及以上器官功能衰竭(肝、肾、肺、循环、脑)
（2）脑水肿并发脑疝。
（3）循环功能衰竭,需要2种及以上血管活性物质维持,对血管活性物质剂量增加无明显反应.
（4）肺动脉高压,平均肺动脉压力(mPAP)50mmhg。
（5）严重的呼吸功能衰竭,需要最大程度的通气支持[吸入氧浓度(FiO2)≥0.8,高呼气末正压通气(PEEP)]或者需要体外膜肺氧合(ECMO)支持。
（6）持续严重的感染,细菌或真菌引起的败血症,感染性休克,严重的细菌或真菌性腹膜炎,组织侵袭性真菌感染活动性肺结核。
（7）持续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎。
（8）营养不良及肌肉萎缩引起的严重的虚弱状态需谨慎评估肝移植
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参考文献
佚名.肝衰竭诊治指南(年版)[J].中华肝脏病杂志,,27():18-26.
END
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