本文原载于《中华临床感染病杂志》年第4期
肝纤维化是肝脏对各种损伤因素的修复反应，亦是各种慢性肝病进展至肝硬化过程的中间环节，其发生隐匿[1]，大多数患者发展至肝纤维化甚至肝硬化时常无特异性症状，或因转氨酶不高而忽略了进一步检测，未能及时发现或阻止其疾病的进展。一项纳入9项研究，共例丙氨酸转氨酶(ALT)水平轻微异常的慢性乙型肝炎(CHB)患者的Meta分析显示，48%的患者出现2期或以上纤维化(95%CI0.36～0.61)[2]，故提高肝纤维化的检测水平对慢性肝病患者的治疗及预后有重要的意义。我国年《慢性乙型肝炎防治指南》[3]规定ALT持续处于1～2倍正常值上限(ULN)，特别是年龄30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病*治疗。
目前肝穿刺活组织(肝穿)病理检测是诊断肝纤维化的金标准，可以早期发现肝组织活动性病变及纤维化情况，但其为有创检查、难以重复检测且价格昂贵，患者较难普遍接受。故开展无创性肝纤维化检测方法对检测慢性肝病患者的肝纤维化进展有着越来越重要的作用。目前临床上常见的无创性肝纤维化检测方法越来越多，如FibroTouch、肝纤维化四项、高尔基体、APRI评分、超声、CT灌注成像或MRI[4]。
本文拟通过对比例慢性HBV感染者的肝穿病理检测和FibroTouch、肝纤维化四项、APRI评分方法，探讨这些无创性肝纤维化评价方法对肝纤维化、肝硬化的评估价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取年1月至年1月福建医院收住入院的肝功能轻微异常(ALT≤80U/L)并行肝穿检查的慢性HBV感染者例。其中男性89例，女性18例，年龄(39.82±10.60)岁，肝穿病理纤维化分期S0：0例，S1：26例，S2：25例，S3：9例，S4：47例。根据肝穿病理提示的肝纤维化分期将患者分为轻微肝纤维化组(S1，n＝26)、明显肝纤维化组(S2～3，n＝34)和早期肝硬化组(S4，n＝47)。纳入标准：符合年《慢性乙型肝炎防治指南》中关于慢性HBV感染的诊断标准[3]，即HBsAg和(或)HBVDNA阳性6个月以上的患者，并行肝穿，术前完善血常规、生化、肝纤维化四项等检测，胆红素正常且未抗病*治疗。排除标准：合并其他嗜肝病*、药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、遗传性疾病或肿瘤者，肝穿前6个月内使用降酶药物或抗病*药物者、肝穿后病理提示炎症分级G2级者亦除外。医院伦理委员会审批通过(伦理批号：科审__01)，且所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 肝组织标本采集及病理检测方法
肝活检用BardMaxcoreDisposableBiopsyInstrument16号肝活检针，1s负压吸取肝组织，长度约1.9cm，标本经10%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋。应用肝脏组织常规HE染色、Masson染色进行病理诊断[5]。根据肝脏纤维化病理分期，将纤维化程度分为S0～4级，S0：无纤维化，S1：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化；S2：汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3：纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4：早期肝硬化[6]。
1.2.2 肝弹性硬度检测
在肝穿日采用FibroTouch技术对所有患者进行检测。患者取仰卧位，右臂举起置于头部，探头位置选择在右腋中线与腋前线第7～9肋间隙，测定前先用仪器配置的二维超声探头进行肝脏扫描，选择肝组织均匀、厚度适合，避开大血管部位，换能探头涂耦合剂后，紧贴肋间隙，至少进行10次有效测量，并符合仪器软件自带的中位数和成功率要求作为最终结果，用肝弹性硬度值(LSM)表示[7]。
1.2.3 肝纤维化四项检测
在肝穿当日采集患者空腹静脉血3mL，采用酶促化学发光免疫分析方法检测血清肝纤维化四项指标，包括层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原N端肽(PⅢPN-P)、Ⅳ型胶原(CⅣ)、透明质酸(HA)[7]。
1.2.4 APRI评分
在肝穿前采用迈瑞BC-plus全血细胞分析仪、贝克曼库尔特AU全自动生化仪检测患者的血常规、肝功能，计算患者的APRI评分＝天冬氨酸转氨酶(AST)/ULN×/血小板(PLT)(/L)[3]。
1.3 统计学分析
采用SPSS19.0和MedCalc15.2.2软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较方差齐时采用LSD-t法；不符合正态分布的计量资料采用中位数(M)和上下四分位数间距(P25，P75)表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，进一步两两比较采Mann-WhitneyU检验。计数资料采用例(百分数)表示，采用χ2检验。肝穿纤维化分期与LSM、肝纤维化四项指标及APRI评分的相关性分析采用Spearman等级相关分析，利用受试者工作特征曲线(ROC)分析各种无创性纤维化评价方法对不同肝纤维化分期的诊断价值，并利用Logistic回归分析建立预测模型，模型之间ROC曲线下面积的比较采用DeLong检验，以P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组的一般情况分析
三组的年龄、性别、HBVDNA、ALT、AST比较，差异均无统计学意义(P值均0.05)。早期肝硬化组患者的LSM高于轻微肝纤维化组和明显肝纤维化组(Z＝－5.和－3.，P值均0.01)，明显肝纤维化组的LSM高于轻微肝纤维化组(Z＝－2.，P0.01)。早期肝硬化组的PⅢPN-P和CⅣ均高于轻微肝纤维化组(Z＝－4.和－4.，P值均0.01)。早期肝硬化组的APRI高于轻微肝纤维化组和明显肝纤维化组(Z＝－4.和－3.，P值均0.01)。早期肝硬化组的LN水平高于轻微肝纤维化组(Z＝－2.，P0.01)。早期肝硬化组的HA高于轻微肝纤维化组(Z＝－3.，P0.01)。早期肝硬化组的PLT低于轻微肝纤维化组和明显肝纤维化组(Z＝－4.和－3.，P0.01)(表1)。
2.2 肝纤维化分期与LSM、肝纤维化四项、APRI的相关性分析
Spearman相关分析显示，LSM、CⅣ、PⅢPN-P及APRI与肝纤维化分期呈正相关(r＝0.、0.、0.和0.，P值均0.01)(图1)。
2.3 LSM、CⅣ、PⅢPN-P、APRI及联合预测模型预测肝纤维化的ROC曲线评估
结果显示，单指标预测肝纤维化S≥2时，LSM的曲线下面积最高，为0.。LSM和APRI的特异度均较高，分别为92.0%和.0%，但敏感度较低，分别为65.9%和41.5%；而CⅣ和PⅢPN-P的敏感度则相对较高，分别为89.0%和75.6%，但特异度较低，分别为48.0%和60.0%。各单指标预测肝纤维化S≥2的效能比较，差异均无统计学意义(P值均0.05)。利用Logistic回归分析建立预测肝纤维化S≥2的模型1:Logit(P)＝－3.＋0.×LSM＋0.×CⅣ，其曲线下面积可进一步提高至0.，特异度亦明显提高到96.0%，诊断效能分别优于PⅢPN-P、CⅣ和APRI(Z＝2.、2.和2.，P值均0.05)，但与LSM相比，差异无统计学意义(Z＝1.，P0.05)，见表2和图2。
单指标预测肝纤维化S＝4时，CⅣ、PⅢPN-P的敏感度相对较高，但特异度较低，而APRI的特异度高达92.4%，但敏感度仅为53.7%，LSM的曲线下面积相对较高，但其敏感度、特异性中等，分别为75.6%、75.8%，各单指标预测肝纤维化S＝4的诊断性能相比，差异无统计学意义(P值均0.05)。利用Logistic回归分析构建预测肝纤维化S＝4的模型2：Logit(P)＝－4.＋0.×LSM＋0.×CⅣ＋2.×APRI，其曲线下面积可明显提高至0.，敏感度为82.9%，特异度为81.8%，相对各单一指标均有所提高，诊断效能均优于LSM、PⅢPN-P、CⅣ和APRI(Z＝2.、2.、2.和2.，P值均0.05)，见表3和图3。
3 讨论
通过我院诊断的例慢性HBV感染者肝穿病理结果可以发现，虽肝功能轻微异常(ALT80U/L)，但已有75.5%的患者已存在进展性肝损害，其中31.8%存在明显肝纤维化(S2～3)，43.9%进展至早期肝硬化(S4)，高于国内相关报道[5]，但Nguyen等[2]的Meta分析纳入的9项研究中亦有2项提示在80%的ALT轻微升高(1～2×ULN)的患者中观察到明显的纤维化。因此，慢性HBV感染者中肝功能轻微异常易导致患者低估对其肝纤维化程度的评估，从而延误其从抗病*治疗中获益。肝组织活检作为肝纤维化诊断的金标准可以准确了解这类患者的肝纤维化程度，还能提供炎症、坏死、脂肪变性等有用的信息，以及时开始抗病*治疗。但其有一定的局限性和风险，难以作为常规的检测手段，因此寻找简单、有效、快捷的无创性肝纤维化检测方法尤为重要。
FibroTouch是目前被广泛应用的一种无创性肝纤维化诊断技术，快速简便、可重复，可以较好的预测肝纤维化[4,8]。该研究发现LSM与肝穿病理纤维化分期呈中度相关。FibroTouch检测LSM时可受肝脏炎症、胆汁淤积、进食、肥胖、肋间隙狭窄等因素的影响[8]。在肝功能轻微异常的慢性HBV感染者中，LSM检测肝纤维化S≥2及S＝4的敏感度及特异度并不高，敏感度分别为65.9%和75.6%，特异性分别为92.0%和75.8%，与Li等[9]Meta分析报道的一致。另外，LSM在诊断肝纤维化分期S＝4的24项研究中，其cut-off值为9.0～16.9kPa，平均数为12.2kPa，而本研究的cut-off值较低，仅9.8kPa，可能与所入组的患者炎症分级均较低有关。
肝纤维化四项也是临床常见的评价肝纤维化的方法之一。欧晓娟等[10]认为患者的肝组织炎症程度对血清肝纤维化指标(CⅣ、PⅢPN-P、HA)水平可造成影响，采用偏相关分析控制炎症因素的影响后，只有HA和CⅣ与肝纤维化程度显著相关。而本研究结果发现PⅢPN-P、CⅣ与肝脏病理纤维化分期有一定的相关性。两者对不同分期肝纤维化的敏感度较高，但特异度相对较低，亦可能与肝脏炎症程度有关。
APRI是AST和PLT的比率指数，可用于肝硬化的评估。多数的研究显示APRI对明显肝纤维化的预测价值低于GPR[11]、ARFI[12]等，但本研究发现其与肝组织活检的纤维化分期亦中度相关，其在诊断不同级别肝纤维化的曲线下面积为0.7～0.8，且特异度较高，故对肝纤维化及早期肝硬化的判断仍具有一定的诊断价值，其在诊断S＝4时的cut-off值较低，考虑与入组患者的转氨酶均较低有关。
通过ROC曲线分析显示，FibroTouch、肝纤维化指标中PⅢPN-P、CⅣ、APRI等无创性肝纤维化指标对预测不同程度肝纤维化均有一定的价值，但其可能受一定因素的影响，敏感度和特异度难以同时达到较高的水平，各指标预测肝纤维化S≥2和S＝4比较差异均无统计学意义(P值均0.05)。采用Logistic回归分析对上述各种无创性肝纤维化指标进行联合，创建了2种预测模型。其中，预测模型1对肝纤维化S≥2的诊断效能分别优于PⅢPN-P、CⅣ、APRI，其曲线下面积、敏感度、特异度均较单一指标有所提高，但与LSM相比无统计学意义，故临床上对肝功能轻微异常的慢性HBV感染者，建议优先采取简便无创的FibroTouch来评价其肝纤维化程度，如LSM值8.7kPa时其预测肝纤维化S≥2的特异度已较高。预测模型2对诊断肝纤维化分级S＝4的曲线下面积、敏感度及特异度亦总体有一定的提高，诊断性能优于LSM、PⅢPN-P、CⅣ和APRI各单一指标，因而可提高对早期肝硬化的预测水平。
综上，肝纤维化是"监控"肝病进程、预防肝病恶化的最佳指标，如在临床上早期干预可使肝纤维化发生逆转，但许多慢性HBV感染者往往因为肝功能轻微异常而被延误诊治。故临床上针对肝功能轻微异常的慢性HBV感染者，可优先选择FibroTouch作为预测肝纤维化S≥2的无创性检测方法，当LSM值8.7kPa，务必动员患者进一步肝穿以明确是否需尽早抗病*治疗。以LSM、CⅣ、APRI联合构建的预测模型2可进一步提高对肝纤维化S＝4的诊断效能，对预测肝脏是否已进展至早期肝硬化有一定的诊断价值，从而为该类患者提供及时有效的治疗决策和疾病监测策略。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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