辛绍杰
中国人民解放*第三〇二医院
在第十一届全国肝脏疾病临床学术大会暨国际肝病学会日会议上，中国人民解放*第三〇二医院辛绍杰教授围绕终末期肝病常见细菌感染的诊断与治疗作专题报告，现将内容整理成文如下。
年，Waterman等最早提出了终末期肝衰竭（End-stagehepaticfailure）的概念，此后又有学者提出了终末期慢性肝病（Endstagechronicliverdiseases），年，Vogtern等提出终末期肝病（end-stageliverdisease）的命名并沿用至今，但并未对其确切定义。年国内贾继东教授等指出，终末期肝病是指各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段，大致相当于失代偿期肝硬化所致的慢性肝衰竭。终末期肝病患者容易并发感染，包括细菌、真菌感染和病*感染，而并发细菌感染更容易诱发全身多脏器功能衰竭，是影响终末期肝病预后的重要因素。
终末期肝病并发细菌感染的临床与病原学特点
资料显示，美国肝硬化急性失代偿住院患者细菌感染发生率25%~46%。20世纪90年代，革兰阴性菌感染占70%~80%，进入21世纪后，革兰阳性菌的感染比例增加，有些国家地区甚至超过50%。
在HCV或HBV感染相关肝硬化患者中，细菌感染的危险因素包括高龄、低白蛋白血症、应用质子泵抑制剂和病*未得到清除/控制。最常见的是感染部位是SBP和尿路感染。其次是肺部感染，皮肤和软组织感染，自发性菌血症。
需要重视的是耐药菌和多重耐药菌（MDR）感染的问题，近年分离的多重耐药菌株越来越多，出现产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌以及碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌。-年CHINET中国细菌耐药性监测数据显示，医院住院患者中产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）检出率大肠埃希菌从38.9%上升至56.2%；克雷伯菌从39.1%上升至43.6%；而奇异变形杆菌也从6%升至16%。
另外，广泛耐药株（extensivelydrug‐resistant，XDR）是指对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中广泛耐药株的检出率有所上升。有些地区肝病患者中细菌感染仅有56%为敏感细菌感染。
不过终末期肝病患者MDR的流行率在不同地区差异很大，一项多中心洲际研究显示，全球MDR平均流行率为34%，我国有报道的数据显示流行率为16.7%~36.6%。这提示我们，不同国家和地区需要制定不同经验性抗生素治疗策略。
MDR细菌感染的发生危险因素与感染的方式、感染部位以及近期是否应用抗菌药物等有关，院内感染、肺炎、尿路感染以及住院之前3个月内曾经应用抗生素治疗的患者，MDR细菌感染的发生率高。
肝硬化多重耐药细菌感染休克发生率高（27%比15%，P0.）、对经验性抗生素治疗的应答率较低（40%比68%，P0.）、感染缓解率较低（72%比82%，P=0.）、院内病死率高（3%比21%，P=0.）。
终末期肝病患者细菌感染的诊断与病情评估
所有终末期肝病患者入院时均应除外感染。需要注意的是，在肝硬化患者中，感染的症状和体征可能非常不典型，C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等实验室检查有助于细菌感染的诊断。CRP临界值10mg/L诊断细菌感染的敏感性为84%，特异性为91%。
终末期肝病患者肝病本身的严重程度和感染的严重程度都对预后起着关键作用。对终末期肝病患者合并感染，应对病情严重程度进行评估，包括细菌的耐药性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点等。EASL年最新发表的失代偿期肝硬化患者管理临床实践指南，推荐应用败血症新标准（Sepsis-3）。临床上SOFA评分增加≥2分表明发生了器官功能障碍，也可联合应用qSOFA评分和败血症-3标准来判断终末期肝病患者伴细菌感染患者的预后（如下图）。qSOFA（quickSOFA）指神志改变、收缩压≤mmHg或呼吸≥22次/min，至少2项。
终末期肝病患者细菌感染抗菌治疗原则
①早期进行规范的细菌培养及药敏试验。
②及时进行经验治疗：细菌感染诊断后应尽早经验性抗菌药物治疗，根据感染类型、MDR细菌感染的风险以及当地细菌感染流行病学（常见细菌，细菌耐药情况，如ESBLs发生率、医院或社区感染）等判断。
③根据感染的严重程度选用抗菌药物。
④要考虑患者的病理生理状况及抗菌药物药动学/药效学特点和潜在副作用。
⑤经验性抗菌治疗药物选择应覆盖所有可能的潜在病原，必要时进行联合用药，不过需要注意的是大多数产ESBLs细菌感染的治疗仅需单药治疗，并且虽然糖肽类药物已在临床应用多年，但对MRSA仍保持高度的抗菌活性。
⑥根据细菌培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物。
下表可用作肝硬化细菌感染经验性治疗抗菌药物选择的参考。
总结
终末期肝病患者易并发细菌感染引起急性失代偿和器官功能衰竭。细菌感染诊断后应尽早经验性抗菌药物治疗，延迟治疗会增加休克和死亡风险。抗感染同时注意预防器官功能衰竭，根据EASL年失代偿期肝硬化患者管理临床实践指南，非自发性细菌性腹膜炎感染患者不推荐常规应用白蛋白。
专家简介辛绍杰
解放*第医院
全*肝衰竭诊疗与研究中心
博士研究生导师
国家和*队保健会诊专家
中华医学会肝脏病学会委员兼终末期肝病学组副组长
全*传染病学专业委员会常委
北京医学会肝病学分会常委
北京医学会病*学分会常委
《中国肝脏病杂志》（电子版）副主编
《中华实验和临床病*学杂志》、《肝脏》、《传染病信息》等杂志编委
（来源：《国际肝病》编辑部）
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