编者按：年3月12日-15日厦门召开的中华医学会第十一次全国妇产科学术大会上，西安医院妇产科苟文丽教授就重度子痫前期肝肾功能损害的评估做了详细的讲解。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。
妊娠期肾脏的生理变化
正常妊娠生理血容量从妊娠6-8周开始增加，到妊娠的32-34周达到高峰。随着血容量的增加，肾血流量也是增加的，肾小球的滤过率增加，可致肾脏负担加重。在正常妊娠晚期，尿中可以出现少量蛋白，总量一般不超过mg/d，为生理性蛋白尿，成分主要是白蛋白。但如果在妊娠晚期出现大量尿蛋白，尤其是尿中出现血红蛋白、球蛋白和转铁蛋白等，预示肾脏已经受损。
蛋白尿分临床4种类型：
1、生理性蛋白尿：蛋白总量少，一般不超过mg/d，主要为白蛋白。
2、选择性肾小球性蛋白尿：含白蛋白和转铁蛋白等中分子量蛋白，形成部位在肾小球，提示有不同程度的肾小球损伤。
3、非选择性肾小球性蛋白尿：含有中分子量蛋白和IgG等相对分子质量大于的大分子量蛋白，提示出现较严重的肾小球滤膜损害。
4、混合性蛋白尿：含有大、中分子量蛋白，视*醇结合蛋白和α1微球蛋白等相对分子质量小于的小分子量蛋白，提示有肾小球和肾小管均有受损。
重度子痫前期肾脏的组织病理变化
光镜下观察到肾小球肿胀、增大约20%，肾小球毛细血管袢扩张或收缩不等。内皮细胞肿胀，肿大的细胞核突向毛细血管腔内，伴轻、中度系膜细胞增生系膜基质增多。开始以肾小球损伤为主，随着病情恶化，肾小球受损加重，并累及肾小管，表现为肾小球和肾小管混合性损伤。
肾脏功能评估指标
尿蛋白：观察尿蛋白的时候不仅要检测尿蛋白的含量是多少，更重要是对尿蛋白的成分进行分析，并了解尿蛋白相对分子质量，从而判断肾脏损害部位和严重程度。
通常临床上常用的检测办法
1、选择性尿蛋白指数（SPI）：当尿中排出大分子IgG的量少时，表述选择性好，反之选择性差。
2、β2-微球蛋白清除试验：是了解肾小管损害程度的可靠指标，特别有助于发现轻型患者。当该指标增高时，说明了肾小管的损害程度。
尿蛋白定性定量的检测方法：
1、尿常规检查（试纸法）：是目前我国最常用的办法。此方法定性很好，定量也可以。
2、尿蛋白/肌酐来预测尿蛋白含量：由年美国关于妊娠高血压的指南提出了。随机尿的尿蛋白/肌酐有缺点，也有优点。优点在于随机尿的尿蛋白/肌酐和24小时尿定量有一定相关性，对尿蛋白含量有一定的预测意义，是一个比较可靠、快速、简便易行的方法，患者依从性较好，是比较理想的定性、定量诊断尿蛋白和随访的指标。这个比值也会受到24小时尿含量本身的波动。根据大量研究显示，当血清白蛋白≥30g时，晨尿尿蛋白/肌酐与24小时尿蛋白定量呈中度相关；当血清白蛋白≤30g时，晨尿尿蛋白/肌酐与24小时尿蛋白定量呈高度相关。晨尿是24小时尿中尿蛋白/肌酐与24小时尿蛋白比较最接近的数值。
3、24小时尿蛋白定量检查是金指标：有专家专门研究24小时尿蛋白定量检查和尿蛋白/肌酐的对照，结果发现这两种检验方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，都说明了24小时尿蛋白定量检查是金指标。特别是关于特异性方面，24小时尿蛋白远远优越与尿蛋白/肌酐。但是24小时尿蛋白定量的缺点是收集时间长，受患者依从性影响比较大，尤其年龄较小或是老年对排尿控制不好的患者，检查误差比较大。同时还会受到如天气因素导致出汗多、尿量不足、饮水少、运动后等，都可能影响结果。因此做24小时尿蛋白定量的同时，也最好做肌酐定量的检查，如果肌酐定量在15-20mg/kg说明样本是充足的，检查结果应该比较有意义
肾功能相关指标
肌酐：1.1mg/dl或无肾病情况下，肌酐翻倍，都说明肾功能的损害。
尿素氮：检测办法比较多，无论哪一种方法检测，尿素氮增高都说明了急慢性肾功能衰竭的表现。
尿酸：是嘌呤在肝脏的代谢产物。正常妊娠由于雌激素、血容量及肾小球滤过增加使尿酸浓度下降25-35%。在妊娠高血压病人中，尿酸水平从妊娠10周开始到产后48小时缓慢升高，这个表现要早于妊娠高血压患者的血液浓缩。尿酸一方面有抗氧化作用，对妊娠高血压有保护作用。另一方面也会加重体内炎症性反应及内皮损伤。有报道指出尿酸和妊娠高血压有一定相关性，灵敏性优于尿素氮和肌酐值。
重度子痫前期并发肾功能衰竭，从临床角度来评价，主要是出现少尿和无尿。少尿即24小时尿量ml或每小时尿量17ml。无尿即24小时尿量ml。
肾功能障碍的治疗
补充血容量
解除血管痉挛：解除血管痉挛不宜用硫酸镁，因为在肾功能衰竭时候要预防镁中*。
纠正电解质紊乱
纠正代谢性酸中*
防治感染：要选择对肾脏无*害的广谱抗生素。
抗凝治疗：妊娠期处于高凝状态，容易引起肾小球、肾小管毛细血管血栓形成，导致急性肾皮质坏死。一旦出现肾皮质坏死，肾脏功能的恢复是不可逆的。因此对肾功能衰竭的病人要给予肝素的治疗。
透析治疗：肾功能衰竭严重，如无尿的情况下，一定要选择透析治疗。
重度子痫前期肝脏病理变化，可以导致全身血管痉挛，肝脏肿大，转氨酶升高，*疸，肝细胞坏死等。
重度子痫前期对肝脏的影响：肝功能受损时，蛋白合成功能差，导致机体胶体渗透压降低，发生多个浆膜腔积液，如腹水、胸水。
对肝脏功能影响评估指标
除了酶学检测，ALT、AST、ALP、GGT、LDH，还要特别重视肝脏血清白蛋白测定、胆红素测定和酶胆分离测定。
从临床角度来讲，一旦发现病人有*疸或*疸进行性加重，要提防肝坏死，严重的肝坏死在临床治疗，除了一般治疗和保肝外，在关键时候可以做人工肝，甚至需要肝移植。
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