编辑按：《中华医学杂志》于00年5月全文发布了《肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（年版）》，“基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并HVTT/IVCTT取得的临床研究成果，经共识修订委员会成员反复讨论及修订”，最后定稿。该专家共识由中国医师协会肝癌专业委员会组织编写。
缩写：肝静脉癌栓（Hepaticveintumorthrombus，HVTT）；下腔静脉癌栓（Inferiorvenacavatumorthrombus，IVCTT）说明：“临床上肝癌多侵犯门静脉形成门静脉癌栓，其亦可侵犯流出道形成HVTT、IVCTT甚至右心房癌栓，文献报道其发生率为1.4％~4.9％。肝癌合并HVTT/IVCTT患者预后极差，多在短时间内出现肝衰竭或癌栓脱落导致肺栓塞、心脏填塞等，若不进行治疗患者中位生存时间仅为3个月。”“目前，国际上对于肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与治疗标准仍未达成共识，欧美国家肝癌指南以巴塞罗那肝癌（BCLC）分期为标准，将肝癌合并HVTT/IVCTT归入进展期（BCLCC期），此期患者推荐采用分子靶向药物如索拉非尼和仑伐替尼作为一线治疗药物和方法。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、TACE、放射治疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。”?推荐意见1：肝功能Child-PughA级、ECOG0~1分、肝癌原发病灶可切除、HVTT/IVCTTⅠ、Ⅱ型的患者可选手术切除（Ⅱb，B），Ⅲ型患者建议各中心谨慎选择。补充：“治疗原则：肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和HVTT/IVCTT分型，首次治疗尽量选择能最大程度去除或控制肝癌原发病灶及HVTT/IVCTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长患者生存时间和改善生命质量。”“HVTT/IVCTT发生的部位、范围与预后密切相关。目前，针对HVTT/IVCTT的分型标准有日本的Vv分型和中国各分型。国内HVTT/IVCTT分型标准尚不统一，包括程树群教授、严茂林教授和李爱*教授等均提出不同分型。本共识编写委员会综合分析国内各分型及日本Vv分型的病情评估、治疗选择和预后判断等因素后，推荐使用程树群教授团队提出的HVTT/IVCTT分型。程树群教授综合癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置与预后的关系，将HVTT/IVCTT分为3型：（1）肝静脉型（Ⅰ型），即癌栓局限于肝静脉内；（）膈下型（Ⅱ型），癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下；（3）膈上型（Ⅲ型），Ⅲa型即癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉，Ⅲb型即癌栓已进入右心房内。”ECOG评分即美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分：0-活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异；1-能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；-能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3-生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4-卧床不起，生活不能自理；5-死亡。“日本一项纳入例肝癌合并HVTT/IVCTT患者的回顾性调查结果显示：手术治疗组总体生存时间为41.0个月，明显高于非手术治疗组的1.7个月（p0.05)。医院报道76例肝癌合并HVTT/IVCTT患者，手术组例患者的中位生存时间为19.4个月，明显高于例TACE治疗组患者的14.7个月（p0.05)。”“手术治疗适应证为：①肝功能Child-PughA级，ECOG体能状态评分为0~1分，排除肝外转移；②肝脏原发肿瘤可切除；③HVTT/IVCTT分型为Ⅰ、Ⅱ型。”“手术方式：对于Ⅰ型HVTT/IVCTT，在肝外阻断肝静脉或全肝血流阻断的情况下可通过解剖性肝切除术将肿瘤及受累肝静脉一并切除。Ⅱ型HVTT/IVCTT必须采用全肝血流阻断，且在癌栓平面以上阻断下腔静脉，在解剖性切除肝肿瘤及受累肝静脉后，通过肝静脉断端将IVCTT取出或切开下腔静脉取栓。全肝血流阻断时间不应30min，以免影响肝、肾等功能。Ⅲ型HVTT/IVCTT癌栓近端已超过膈肌平面，若手术则需打开纵隔，切开心包，于右心房下阻断肝上下腔静脉，完成取栓；若已延伸到右心房时则采用心肺转流的体外循环技术来完成直视下心房切开取栓；目前认为此类患者手术风险高且受益有限，建议优先选择非手术治疗，降期后再考虑再手术。”“手术注意事项：术中操作轻柔，防止在分离时挤压患者肝静脉和下腔静脉导致癌栓脱落引起肺栓塞；术前经食管超声检查可能对评估下腔静脉癌栓脱落风险有益，但术前是否需要放置一次性下腔静脉滤器仍有争论。”?推荐意见：建议HVTT/IVCTT患者术后行辅助性TACE（Ⅱb，B）。补充：“降低HVTT/IVCTT患者术后转移复发率主要有以下措施：①辅助性TACE:术后辅助性TACE可降低HVTT患者的术后复发率，延长生存时间（证据级别Ⅱb）。②术前肝动脉灌注化疗（HAIC）（证据级别Ⅱb）、辅助性靶向治疗或放化疗可能对延长患者生存时间有益（证据级别Ⅲ）。”?推荐意见3：肝功能Child-PughA或B级、ECOG0~1分、肝癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTTⅢ型的患者可选择TACE（Ⅱb，B），术中需注意癌栓的多重血供，且建议与其他治疗如放射治疗、靶向治疗等联用。补充：“TACE注意事项：肝动脉不是HVTT/IVCTT的唯一血供。有文献报道：若IVCTT已侵犯腔静脉直径的一半，其出现额外血供的概率高达%，因此，TACE术中还需注意行左、右膈下动脉、胃左动脉等造影检查明确。”?推荐意见4：肝功能Child-PughA或B级、ECOG0~1分、肝癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTTⅢ型的患者可选择放射治疗（Ⅱb，B），建议同时联合TACE（Ⅱb，A），放射治疗靶区可包括原发灶和HVTT/IVCTT或仅HVTT/IVCTT。补充：“放射治疗范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发病灶小且紧邻HVTT/IVCTT，放射治疗应包括原发灶和HVTT/IVCTT，总有效率可达47.6%~96.0%。如果原发病灶体积大、散在或远离HVTT/IVCTT，则考虑单独进行HVTT/IVCTT放射治疗。关于放射治疗最佳剂量和分割，目前尚无足够证据，文献报道放射总剂量为40Gy~76Gy，分割剂量为Gy~7.6Gy。”?推荐意见5：肝功能Child-PughA或B级、ECOG0~1分、肝癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTTⅢ型的患者可选择I15粒子支架（Ⅱb，B）。补充：“目前国内报道的内放射治疗为I15粒子支架，将I15粒子条固定在腔静脉支架上持续照射HVTT/IVCTT达到降低脱落风险甚至降期的效果。但临床报道较少且尚无统一的内放射剂量标准，需要进一步开展相关临床研究证实。”?推荐意见6：合并HVTT/IVCTT肝细胞癌患者检测HBV-DNA阳性，应给予核苷类似物抗病*治疗，并选择强效高耐药屏障药物（Ⅰa，A）；检测HBV-DNA阴性者应高度重视治疗过程中的HBV再激活。?推荐意见7：索拉非尼/仑伐替尼可作为合并HVTT/IVCTT肝癌患者的基本药物（Ⅰb，A），并可与其他治疗方法如手术、TACE、放射治疗等联用；瑞戈非尼可用于索拉非尼耐药的二线治疗。补充：“免疫检查点阻断剂（CTLA?4阻断剂、PD?1/PD?L1阻断剂等）有一定抗肿瘤作用，但其在肝癌合并HVTT/IVCTT治疗中作用尚待大规模的临床研究加以验证。”?推荐意见8：全身化疗适用于合并肝外转移，肝功能Child-PughA或B级的肝癌合并HVTT/IVCTT患者（Ⅱb，B），建议同时对HVTT/IVCTT进行区域化治疗。补充：“EACH研究结果显示：含奥沙利铂的化疗方案（FOLFOX）对晚期肝癌可获得部分客观疗效，患者耐受性尚好，一般情况较好或者已合并肝外转移的患者可考虑应用（Ⅰb，A），建议同时对癌栓进行区域性治疗。”?推荐意见9：对于肝功能Child-PughC级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗（Ⅰa，A）。（肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓诊断与治疗路径图）
?瑞金感染科活动预告：
◆医院感染科01年招生：感染与肝病诊疗临床研修班开班啦~
◆瑞金感染科远程简易会诊公告?月4日林之莓主任?瑞金感染科的那些故事：
◆瑞金感染新知速递｜谢青主任团队揭示上海戊型肝炎散发感染的实验室及临床特征◆瑞金感染科王晖教授：勤勉笃行，潜心治学◆医院00年度先进表彰，感染科获3项大奖
◆不忘初心筑梦前行！瑞金感染科年终总结大会圆满结束
◆瑞金感染科副主任医师/研究员项晓刚荣获NIAAALatteri00最佳论文奖
◆00，您的