医者：张成武
医院肝胆胰外科
虽然近年来肝内胆管结石发病率有下降趋势，但门诊时，经常有人因B超检查发现"肝内胆管结石"而来就诊，其中不少人网上查询了相关信息后忧心重重，希望能得到治疗的良方。
其实，绝大多数因意外发现的"肝内胆管结石"是肝内钙化灶，这是由于各种原因造成肝实质钙盐沉积现象，B超或CT检查时比较常见，一般来说不会对人体健康造成任何伤害，也不需要治疗。
与肝内钙化灶不同，肝内胆管结石可引起腹痛、发热、*疸等一系列症状，反复发作可能导致肝脓肿、肝硬化、甚至胆管癌等严重后果，需要及时诊断和治疗。因此，正确区分肝内钙化灶和肝内胆管结石十分重要。
尽管一些B超报告容易将肝内钙化灶简单地诊为"肝内胆管结石"，但经验丰富的肝胆外科医生通常比较容易将两者鉴别：肝内钙化灶在肝内呈散在分布，不伴局部胆管的扩张；而肝内胆管多发结石呈串珠状分布，且常伴胆管扩张。其中，有无合并相应部位的胆管扩张是诊断的关键。
进一步的影像学检查包括肝胆CT、MRI，特别是磁共振胆管成像技术（MRCP），对诊断是否属肝内胆管结石，以及选择适合的治疗方法都有指导性的意义。
需要提醒的是，目前尚无任何可靠证据证明溶石、排石治疗的有效价值。外科手术治疗是肝内胆管结石最有效的治疗方法。肝内胆管结石因病情复杂，应该到高度专业的肝胆外科中心诊治以取得较为理想的治疗效果。
肝内胆管结石外科治疗的原则为：取净结石、切除病灶、解除狭窄、通畅引流。为彻底治疗肝内胆管结石，常需要行肝脏切除手术。临床上常见部分病人因各种原因经受多次外科手术，没有彻底切除肝内病灶和解除相应的胆管狭窄是其原因之一。
谈到肝内胆管结石的治疗，在众多患者中，我总会想起数年前接诊的一位年近八旬的老人。该病人因肝内胆管结石在长达二、三十年的时间里先后接受了6次手术，最医院，据他说当时的主刀医师手术后告诉他："这是你的最后一次手术了，如果再结石复发，神仙也没有办法了"。不料几年后肝内胆管结石复发，因急性胆管炎来就诊。经术前周密检查和评估，顺利施行第7次手术。此次行开腹肝切除术彻底清除残留病灶，术后康复顺利。当然这不是神仙的力量，而是由于新近外科技术的发展和治疗理念更新的结果。
肝内胆管结石手术治疗的关键是肝脏切除手术，其不仅能彻底清除结石，并且能有效预防肝内胆管癌的发生。文献报道，10%左右的肝内胆管结石病人手术切除时发现合并胆管癌。下图所示的病人，术前影像学检查没有癌变迹象，但腹腔镜肝切除标本术中病理检查提示胆管癌变。腹腔镜肝切除技术已经成熟，与开腹肝切除相比，具有术中出血少、术后并发症少、疼痛明显减轻、住院时间短等优势，并且有良好的美容效果，特别适合年轻病人。目前，我们中心近90%的肝脏切除手术在腹腔镜下完成，腹腔镜肝切除已在肝内胆管结石治疗中常规应用。下图为1例左肝内胆管结石行腹腔镜左半肝切除手术的切口，与腹腔镜胆囊切除术的切口相差无几。如上所述，肝内胆管结石病人往往经受多次手术，以往手术造成的腹腔粘连和解剖结构改变明显增加腹腔镜手术的难度。近期内我们团队利用丰富的腹腔镜肝脏切除手术经验，成功地为多例有多次胆道手术史的肝内胆管结石病人施行腹腔镜肝切除手术，并取得满意疗效。下面列举其中2例病人。
例1：女性，68岁，因肝内外胆管结石、胆囊结石先后行开腹胆囊切除术，开腹胆总管切开取石术，内窥镜下取石，开腹右肝部分切除加胆肠内引流术等总共4次手术，本次因急性胆管炎入院，影像学检查发现右肝后叶部分胆管扩张伴结石，局部炎性包块形成可能。
尽管病灶范围不大，但手术指证明确，家属治疗意愿十分强烈。虽然广泛粘连和炎症给手术带来不少困难，仍顺利完成腹腔镜下肝部分切除手术。术后恢复十分顺利。下图为切除标本。
例2：女性，65岁，因肝内外胆管多发结石先后两次开腹胆道手术。本次因合并急性胆道感染体温高达40度，外院治疗无效转入我院。入院后先由放射介入科专家行经皮胆管穿刺置管引流（PTCD）有效控制感染，经全面检查评估和术前准备后，决定行腹腔镜左三叶肝切除加胆总管切开取石手术。
腹腔镜左三叶肝切除术是最复杂的腹腔镜肝切除手术之一，该病人既往两次手术和反复发作的胆管炎所导致的腹腔粘连及解剖异常大大增加了手术的难度。经麻醉和手术团队的密切配合，克服种种技术困难，手术安全顺利完成。下图为前两次手术的切口疤痕，以及本次手术的腹腔镜切口。术后病人无任何并发症发生，术后10天顺利出院。术后CT复查显示肝内病灶彻底清除。
随着外科治疗理念的更新和腹腔镜技术的快速发展，肝内胆管结石的诊断和外科治疗已进入一个全新的高度，并最终会使更多的病人获益。
注：本文仅代表个人观点，欢迎大家指正。
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个人简介
张成武，男，主任医师，教授，医院肝胆胰外科、微创外科副主任。浙江省“”人才。中国抗癌协会肝癌专业委员会委员，中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会常委。中国科协“健康中国-肝胆病防治行动”全国肝胆病咨询专家。浙江医学会肿瘤外科分会委员，浙江省抗癌协会肿瘤微创分会委员，浙江省医学鉴定专家库成员。《WorldJournalofHepatology》、《肝胆胰外科杂志》编委，《中国普通外科杂志》中青年编委。《浙江医学》、《临床肝胆病杂志》审稿专家。年毕业于浙江医科大学临床医学系，从事肝胆胰外科的临床工作近三十年，曾先后赴德国Charite医学中心、美国JohnsHopkins医院、Colorado医院医院学习访问。对普外科复杂疑难疾病有较丰富的诊治经验，尤其擅长于肝胆胰良恶性肿瘤和胆石症、门静脉高压症的微创外科治疗。多项科研成果获省、厅级奖励，以第一作者或通信作者发表专业论文多篇。
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专栏小编：杨燕
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