陶伟民教授
同济大学附属第一妇婴保健院
分娩前产妇的肝功能以及凝血功能出现异常，如何鉴别诊断并予以妥善处理？麻醉科医师是否可以满足其分娩镇痛需求？让我们带着疑问跟随陶伟民教授一起走进这个病例。
1病例讨论
姜丽华教授
医院
胡明品教授
温州医科大学
医院
2病例摘要
患者，女性，34岁
因“G1P0孕39+2周，阴道流液2小时”入院待产
现病史：孕期产检诊断妊娠期糖尿病，饮食控制，血糖平稳；孕期定期产检无特殊异常，既往史无殊，肝炎抗体均阴性；入院时宫口开1cm，先露头-3，羊水Ⅱ度，胎心正常。孕妇及家属希望经阴道分娩，产妇入产房等待阴道分娩，要求行分娩镇痛。
分娩前两周生化检查：谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，乳酸脱氢酶U/L，总胆汁酸5μmol/L，尿素氮6.5μmol/L
分娩前检查
血常规：血红蛋白（Hb）g/L，白细胞（WBC）7.63×/L，C反应蛋白33mg/L
肝肾功能：谷丙转氨酶μ/L，谷草转氨酶μ/L，肌酐μmol/L，乳酸脱氢酶μ/L，总胆汁酸51μmol/L，尿素氮8.2μmol/L
凝血功能：凝血酶原时间15.6s，D-二聚体17.28μg/L，凝血酶时间24.9s，纤维蛋白原0.g/L，国际标准化比值（INR）1.34
3产房处理经过
16:30~16:55
产科处理
产妇生命体征平稳，宫口开9cm，胎心率稳定；
考虑产程进展顺利，行阴道试产；
必要时产钳助产以缩短第二产程。
启动危重产妇抢救预案
呼叫纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀，纠正凝血功能；
开放两路静脉通路，行动脉血气分析；
与家属谈话签字，告知风险以及处理预案；
床旁B超：肝胆脾未见明显异常；
心电图：正常。
16:55~17:40
产科处理
宫口开全但宫缩力弱，产力较差，行产钳助产。
启动危重产妇抢救预案
输注纤维蛋白原4g，冷沉淀10U，FFPml；
10%葡萄糖溶液ml+胰岛素6U静滴。
17:40
产科处理
进入第二产程。
启动危重产妇抢救预案
血栓弹力图（TEG）检测（图1）。
图1进入第二产程时TEG图像
18:10
产科处理
会阴侧切。
启动危重产妇抢救预案
头孢曲松钠2g预防感染；
复查血常规、凝血功能，Hbg/L，血小板×/L。
18:31
产科处理
产钳助产娩出一女婴，3,g，Apgar评分9～10分。
20:00
产科处理
胎盘娩出后出血较多，约1,ml。
心率（HR）80次/分，血压（BP）/85mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%，体温平稳，无腹痛等症状。
启动危重产妇抢救预案
产后观察，输血中。
20:30
产科处理
体温（T）37.9℃，HR85次/分，BP/85mmHg，SpO%，阴道仍然间断出血。
启动危重产妇抢救预案
追加纤维蛋白原4g。
21:00
产科处理
HR87次/分，BP/85mmHg，SpO%，恶心、呕吐，无腹痛等不适。
启动危重产妇抢救预案
呋塞米20mg。
16:00~21:00
产科处理
出血1,ml，尿量ml，呕吐物20ml。
启动危重产妇抢救预案
输注红细胞悬液4U，FFPml，冷沉淀10U，纤维蛋白原8g。
23:00
产科处理
出血较前缓解。
启动危重产妇抢救预案
复查凝血功能、血常规及血气，凝血酶时间25.0s，纤维蛋白原1.g/L，D-二聚体26.79μg/L，INR1.3；转入重症监护病房（ICU）。
4深入思考
问题1
?
产妇肝功能异常的原因是什么？凝血功能障碍的原因是什么？该产妇是否可以进行硬膜外分娩镇痛？
胡明品教授：对于肝功能异常的产妇，分娩前我们需要继续追问病史，要考虑妊娠期特发性急性脂肪肝或妊娠期肝内胆汁淤积症等可能。肝功能异常产妇的硬膜外分娩镇痛要慎重，医院，医院麻醉科的监测设备不完善，建议不要实施硬膜外分娩镇痛。姜丽华教授：该产妇肝功能发生急剧变化，表明其存在急性肝脏损伤，考虑可能原因：食物中*、药物作用、病*性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合征等。该产妇除了肝功能异常外，还存在凝血功能异常，因而不建议硬膜外分娩镇痛。问题2
?
该产妇的初步诊断是什么？诊断依据是什么？
姜丽华教授：考虑妊娠合并急性肝损伤、急性脂肪肝、胆汁淤积症，需要增加影像学检查。胡明品教授：还需要考虑该产妇发生呕吐时是否使用了特殊药物？围镇痛期有无进行B超或CT检查？目前可诊断为妊娠期急性脂肪肝，诊断依据包括肝功能异常、低血糖、肾功能有损害、高尿酸、白细胞增高等。陶伟民教授：产妇分娩期间发生恶心呕吐通常考虑术中用药、术前禁食等因素，但该产妇分娩前生化检查结果提示我们要尤其注意肝功能受损的特异性表现，如腹痛、恶心呕吐等，因此，该患者发生恶心呕吐应当是肝功能损害的特异性表现。之后该产妇转入ICU后再次行腹部超声，结果提示肝内回声细密，有脂肪肝趋势，因而可初步被诊断为妊娠期急性脂肪肝。5ICU治疗及转归
肝脏超声：实质回声分布尚均匀，肝内回声细密，提示脂肪肝趋势
ICU期间诊治过程：①保肝治疗：复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、乳果糖；②预防感染和血栓形成：头孢曲松、奥硝唑、低分子肝素；③维持凝血功能：继续输注FFP、纤维蛋白原、维生素K；④保证内环境稳定：白蛋白、葡萄糖、利尿剂、电解质。发病至ICU期间的生化指标变化如图2所示。
图2病程期间的生化检查结果
ICU治疗5天后转回病房：产妇肝功能持续改善，但偶有反复；凝血功能反复异常，纤维蛋白原下降明显。
6知识点回顾
可能的发病机制妊娠期急性脂肪肝（AcuteFattyLiverofPregnancy）又称急性*色肝萎缩，是一种临床上少见的产科危急重症，起病急、病情凶险，严重危及母儿生命安全。这类患者肝脏的主要组织学特征为肝细胞脂肪微粒浸润，肝细胞在短时间内大量脂肪变，微血管脂肪浸润。
妊娠期急性脂肪肝可能与线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关；线粒体脂肪酸氧化过程中的其他酶缺陷；GC基因突变导致胎儿缺乏长链3-羟酰CoA脱氢酶（LCHAD）从而引发脂肪酸代谢紊乱；激素水平异常、氧化应激、微生物感染及营养不良等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用等。妊娠期急性脂肪肝产妇约19%后代中LCHAD缺乏，而LCHAD缺乏的婴儿，肝脂肪变性、低血糖、昏迷、死亡等风险增加。美国已常规检测新生儿LCHAD基因。
临床表现及危险因素妊娠期急性脂肪肝多发生在中孕晚期或晚孕早期，产妇通常表现为上腹痛、厌食；*疸、不适及恶心呕吐，凝血功能异常；中枢神经系统异常；水肿等（图3）。危险因素包括多胎妊娠、并存其他妊娠期肝病（HELLP综合征/子痫前期）、妊娠期急性脂肪肝病史、男性胎儿等，体重指数（BMI）＜20kg/m2可能也是危险因素。妊娠期急性脂肪肝的并发症（PICKLE）主要包括胰腺炎（P）；感染（I）：医源性；凝血障碍（C）：手术出血、阴道出血；肾衰竭（K）：少尿、尿*症；肝衰竭（L）：腹水、脑病、低血糖；水肿（E）：肺水肿、缺氧。
图3妊娠期急性脂肪肝的临床症状
[图引自LiuJ.AmJGastroenterol.;(6):-]
鉴别诊断及治疗妊娠期特有肝脏疾病主要包括妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）＜4%（孕中、晚期），子痫前期/子痫（Preeclampsia）2%～8%（孕晚期），HELLP综合征＜0.1%～0.6%（孕晚期）；妊娠期急性脂肪肝1∶10,～1∶15,（孕晚期）。这类患者最重要的是及时终止妊娠，在严密监护下行阴道分娩或剖宫产；分娩期间改善凝血功能，维持内环境，维护肝肾功能等；产后转入ICU进行多学科会诊，维持血容量、血糖、电解质平衡，保护胃黏膜，降低血氨，追踪感染指标，进行抗感染治疗。
7麻醉管理总结
该产妇符合妊娠期急性脂肪肝的8项实验室检查特征，有呕吐，但无其他临床表现，如腹痛等；超声未发现异常，未行CT检查。妊娠期急性脂肪肝是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病，发病率低，约1/10,，起病急、病情重、进展快，严重危及母体及围产儿生命。麻醉科医师需要通过该病例了解此病症的临床表现、鉴别诊断、分娩期间的注意事项以及后期的治疗措施等，从而在临床中能够早期诊断此类患者，并给予适当的支持治疗，最大限度地保障母婴安全。
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