传染病学
总论
1、传染病的定义：是指由病原微生物（朊病*、病*、支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体等）和寄生虫（原虫或蠕虫、医学昆虫）感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。
2、感染性疾病：指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。
3、感染的形式：首发感染、重叠感染、重复感染、混合感染、继发性感染
4、传染：主要指病原体通过一定方式从一个宿主个体到另一个宿主个体的感染。
5、传染过程的表现（感染谱）：病原体被清除、隐性感染/亚临床感染（在大多数病*性传染病中，隐性感染是最常见的表现）、显性感染/临床感染、病原携带状态（重要传染源）、潜伏性感染
慢性携带者：长于3月，（乙肝病*超过6个月才算慢性携带者）
6、特异性免疫应答：体液免疫
（1）IgM—感染后首先出现，持续时间短，是近期感染的标志
（2）IgG—随后出现，持续较长时间
（3）IgA—主要是呼吸道和消化道黏膜上的抗体
（4）IgE—主要作用于入侵的原虫和蠕虫
（5）IgD—？？作用不详
7、流行过程的基本条件：传染源、传播途径、人群易感性
8、传染病的基本特征：有病原体、有传染性（主要区别）、有流行病学特征、感染后免疫
9、临床特点
（1）病程发展的阶段性：潜伏期（意义：是检疫工作观察、留验接触者的重要依据）、
前驱期（初期）、症状明显期（极期）、恢复期
（2）常见的症状与体征：发热、皮疹、*血症状、单核-巨噬细胞系统反应
（3）临床类型：根据病程长短分为：急性、亚急性和慢性
按病情轻重分为轻型、典型（中型或普通型）、重型和暴发型。
10、传染病的诊断：综合分析下列三个方面的资料：临床资料、流行病学资料、实验室及其他检查资料
11、传染病的治疗目的：促进患者康复；控制传染源，防止进一步传播。
12、治疗原则：坚持综合治疗的原则：即治疗与护理、隔离与消*并重；一般治疗、对症治疗与病原治疗并重。
13、传染病信息报告管理：传染病分为甲类、乙类和丙类
分类
病种报告时限
管理要求
甲类（鼠疫、霍乱）
2市2h/农村6h
强制管理
乙类*
26市6h/农村12h
严格管理
丙类
11城市农村24h
监测管理
14、传染病的预防：管理传染源、切断传播途径、保护易感人群（儿童计划免疫是关键）
病*性肝炎
1、病*性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病*引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。肝炎的种类：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎
2、临床表现特点：以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主要表现，部分病例出现*疸，无症状感染常见。
甲型和戊型肝炎病*主要引起急性感染，经粪－口途径传播，有季节性，可引起暴发流行
乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
3、病原学：
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
基因组
RNA
DNA
RNA
RNA
RNA
抗原抗体系统
1
3
1
1
1
（1）抗HAVIgM、抗HEVIgM阳性是近期感染的标志；IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。
（2）乙型肝炎病人或携带者的血清中有３种颗粒：大球形颗粒（大球形颗粒是完整的乙型肝炎病*（HBV）颗粒，又称Dane颗粒）、小球形颗粒、管形颗粒。
（3）抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志，HCVRNA阳性是病*感染和复制的直接标志，但不作为常规检测项目。
（4）HDV是一种缺陷病*：需有HBV或其他嗜肝DNA病*（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害，抗HDV不是保护性抗体。
4、流行病学（甲、戊类似，乙、丙、丁类似）
（1）甲肝：
传染源：急性期患者和隐性感染者（起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强）
传播途径：粪－口途径是主要传播途径
易感人群：普遍易感
（2）乙肝
传染源：急性、慢性患者、亚临床患者和病*携带者（慢性患者和病*携带者最为重要）
传播途径：血液传播（最主要的传播途径）、母婴传播、密切接触传播（唾液、精液和阴道分泌物）
易感人群：抗HBs阴性者均易感
高危人群：新生儿、医务人员、反复输血及血制品者
（3）丙肝
传染源：主要为急、慢性患者、无症状病*携带者
传播途径：血液传播、密切生活接触传播、母婴传播、性接触传播
易感人群：凡未感染过HCV者均易感
5、发病机制：主要是免疫损伤。
（1）慢性HBV感染分为四期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期（HBVDNAcp/mL)、再活跃期（HBVDNAcp/mL)
（2）丙肝有极高的慢性率（60％~85％），是HCV感染的一个明显特征。
6、病理生理：*疸（以肝细胞性为主）、肝性脑病（血氨浓度增加）、出血（肝脏合成凝血因子减少）、急性肾功能不全、肝肺综合症、腹水（醛固酮分泌过多和利钠激素的减少导致钠潴留）、继发感染
7、临床表现
（1）急性*疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程2～4个月
l*疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深，转氨酶水平（ALT、AST)升高
l*疸期（2～6周）：皮肤巩膜*染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高
l恢复期（1～2月）：*疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常
（2）急性无*疸型肝炎
l起病较缓，无*疸，其余症状与急性*疸型的*疸前期相似。
l可发生于5型病*性肝炎中的任何一种。
l由于无*疸而不易被发现，而发生率则高于*疸型，成为更重要的传染源。
（3）慢性肝炎定义：急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。
l轻度慢性肝炎：病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大；肝功能指标仅1或2项轻度异常。
l中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间
l重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常，具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。
（4）重型肝炎（肝衰竭）：
l表现一系列肝衰竭症候群：
l极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;
l有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,凝血酶原活动度（PTA）40％;
l*疸进行性加深，每天TB上升≥17.1mmol/L或大于正常值10倍
l可出现中*性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;
l可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;
l胆酶分离，血氨升高。
重型肝炎（肝衰竭）病死率高
分类：急性肝衰竭:又称暴发型肝炎，特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。
亚急性肝衰竭:又称亚急性肝坏死。a.起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。b.本型病程较长，常超过3周至数月。a.易转化为慢性肝炎或肝硬化。c.脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。d.腹水型:首先出现腹水及相关症候者。
慢加急性（亚急性）肝衰竭：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。
慢性肝衰竭：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，表现为慢性肝功能失代偿，病死率最高。
分期:早期：①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；
②*疸进行性加深（TB≥μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；
③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；
④未出现肝性脑病或明显腹水。
中期：肝衰竭早期表现基础上，出现以下两条之一者：
①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；
②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。
晚期：在肝衰竭中期表现基础上，出现以下三条之一者：
①有难治性并发症，如肝肾综合征等；
②出现Ⅲ度以上肝性脑病；
③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。
感染乙肝的年龄越小，越容易转为慢性；感染丙肝的年龄越大，越容易转为慢性。
实验室检查
1）血常规
肝炎肝硬化伴脾功能亢进者，WBC、RBC、PLT均减少。
2）尿常规：有助于*疸的鉴别：尿胆红素、尿胆原
肝细胞性*疸时二者均为阳性，溶血性*疸以尿胆原为主，梗阻性*疸以尿胆红素为主
3）肝功能检查
血清酶测定
丙氨酸氨基转移酶ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。ALT越高，肝细胞损伤越重
天冬氨酸氨基转移酶AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。
胆红素测定：血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关
血清蛋白测定：主要为白蛋白浓度下降（白蛋白只在肝内合成）
凝血酶原活动度（PTA）：≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。
4）肝炎病*标志物检查
甲型肝炎：抗-HAVIgM：早期诊断，阳性提示存在HAV现症感染。
抗-HAVIgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。
乙型肝炎
HBsAg与抗-HBs
--HBsAg阳性表明存在现症HBV感染，阴性不排除HBV感染
--抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力
--HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。
HBeAg与抗-HBe
--HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。
--HBeAg消失而抗Hbe产生称为血清转换。
--抗Hbe阳转后，病*复制多处于静止状态，传染性降低。
HBcAg与抗-HBc
--抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。（类风湿因子RF）
HBVDNA
丙型肝炎：抗-HCV是存在HCV感染的标志。
抗-HCVIgM持续阳性，提示病*持续复制，易转为慢性。
丁型肝炎：HDVAg阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。
抗HDVIgM阳性是现症感染的标志
戊型肝炎：抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作为近期感染HEV的标志。
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