近日，在上海举办的“第四届感染病与肝病卓越研究年度论坛”上，来医院/南方医院肝病医学中心的陈*教授团队在JournalofHepatology(影响因子20.）发表的“COVID-19:Abnormalliverfunctiontests”一文，获得了本届卓越论文奖。文章第一作者蔡庆贤副主任医师在会议上进行了论文报告。
该研究在国内和国际率先报道了总体新型冠状病*肺炎（COVID-19）患者（包括非重型和重型）从入院到出院的肝功能变化特征，并对影响肝功能变化的相关因素进行了较为全面的分析，为临床上全面了解新冠肝损害特征提供了很好的参考。文章刊出后，被广泛引用和阅读，成为JournalofHepatology年度最高引用论文（第一位）和历年文章最高阅读量论文（第四位），并被世界胃肠病学会、亚太肝病学会等新冠管理和治疗指南引用。
该文从以下几个方面对COVID-19患者肝功能变化情况进行了分析[1]：
1.入院时肝功能异常COVID-19患者的临床特征
对患者临床特征的分析结果显示，约有一半的患者在入院时的肝功能检查结果异常，其中21例（5％）患者有肝损伤。与肝功能正常组相比，肝功能异常组患者年龄大，体重指数（BMI）高，以男性居多，无明确接触史（P0.05）。肝功能异常组患者并发非酒精性脂肪肝、酒精性肝病和慢性乙型肝炎等肝脏疾病更多（P=0.），并常以咳嗽为初始症状（P=0.04）。这些患者中的多数人在入院时的肝酶异常在1~2×ULN范围内，只有少数（4％）高于2×ULN；此外，这些患者在入院时GGT的升高似乎更为明显，其中53例（12.71％）超1~2×ULN，5例（1.2％）超2~3×ULN，10例（2.4％）升高大于3×ULN。见表1。
表1.例入院时肝功能异常COVID-19患者的临床特征
2.住院期间肝脏检查异常的COVID-19患者的临床特征
分析结果显示，在例住院期间肝功能异常的COVID-19患者中，有26.7％发展为重症肺炎。且在这些患者中，肝细胞型占20.75％，胆管细胞型占29.25％，混合型占43.4％。在住院期间，患者的ALT、AST、TBIL和GGT异常水平进一步升高至3×ULN以上者分别有33例（10.38％）、18例（5.66％）、9例（2.83％）和37例（11.64％）。
除此之外，混合型患者进展为重症肺炎患者的风险高于肝细胞型和胆管型损伤的患者（P=0.01），这些患者的ALT、AST、TBIL和GGT水平更高（P0.），但ALP无统计学意义。抗生素、非甾体类抗炎药（NSAID）、利巴韦林、中草药和干扰素等可能引起肝损伤药物的应用比例在重症患者组显著高于与非重症组（P≤0.），但两组间患者应用洛匹那韦/利托那韦（P=0.66）和奥司他韦（P=0.14）的比例差异不明显。见表2。
表2.例住院期间肝脏检查异常的COVID-19患者的临床特征
3.COVID-19患者住院期间肝损伤的临床特征
在90例有肝损伤的COVID-19住院患者中，约有一半是重症病例。这些患者的ALT和GGT水平升高的幅度非常大（分别有37％和41％提高到3×ULN以上），AST和TBIL涨幅也较大（分别有20％和10％增加到3×ULN以上），只有一名患者ALP升至3×ULN以上，其余患者未见明显升高。抗生素、NSAID、中草药和干扰素的使用与COVID-19严重程度相关（P0.~0.04）。而且，有10例（23.26％）重型肺炎病例出现多器官衰竭，其中3例死亡（1例患有肝衰竭）。除呼吸衰竭外，这10例患者还有其他并发症，包括肝衰竭（2/10），败血性休克（9/10），心力衰竭（4/10），肾功能衰竭（8/10），胃肠道出血（1/10）和弥散性血管内凝血（2/10）。除呼吸衰竭外，包括肝衰竭在内的大多数并发症均与住进ICU病房和严重的继发感染有关。见表3。
表3.COVID-19患者住院期间肝损伤的临床特征
4.多因素分析检测值异常与COVID-19疾病严重程度的相关性
纳入了患者年龄、性别、流行病学史、肝合并症和初始症状等指标的Logistic多因素回归结果显示，入院时肝功能异常或损伤与COVID-19的严重程度无关。
肝损伤分型有两种方式：（1）ALT和/或AST升高3×ULN或以上定义为肝细胞型，ALP或GGT升高2×ULN以上定义为胆管细胞型，二者兼有称为混合型；（2）AST/ALT大于ALP/GGT者定义为肝细胞型，反之定义为胆管细胞型。而肝功能异常被定义为肝血清酶异常升高但尚未达到上述肝损伤定义中的标准。
根据定义（1），肝细胞型肝损伤患者发生严重COVID-19的风险升高了近3倍（OR：2.73，95%CI：1.19~6.30，P=0.02），而混合型损伤的患者则为4.4倍（OR：4.44，95%CI：1.93~10.23，P0.）。此外，当使用定义（2）时，肝细胞型和胆管细胞型的患者发展为重症COVID-19的风险增加了大约3倍（OR：3.83，95%CI：1.45~10.11，P=0.和OR：3.45，95%CI：1.25~9.5，P=0.02）。敏感性分析排除了21例既往存在肝脏疾病的患者后，结果相似，校正后患者发生肝脏检查异常或损伤的OR值分别为1.73（95%CI，0.94~3.16）和1.86（0.58~5.92）。
经过类似的调整后，肝损伤患者发生重症COVID-19的风险较肝功能正常组升高约9倍（OR：9.04，95%CI：3.19~25.6，P0.）。有肝细胞型或混合型肝损伤的患者发生重症的风险（OR）分别为3.19（95％CI：1.15~8.84）和11.22（95％CI：4.42~28.45）；在住院期间发生肝功能异常和损伤的患者中，与COVID-19重症相关性的校正后OR分别为2.41（95％CI：0.91~6.42）和9.62（95％CI：3.34~27.7）；而服用其他降压药（如硝苯地平）的患者校正后的OR为0.70（95％CI：0.20~2.36），但接受或未接受ACE-Is/ARBs药物治疗组间发展为重症的频率无统计学意义（P=0.56）。见表4。
表4.多因素分析检测值异常与COVID-19疾病严重程度的相关性
小结
关于COVID-19患者的肝脏检查数据较少，该研究报告了深圳市例COVID-19患者的肝功能结果，发现在入院时COVID-19患者存在肝功能异常和肝损伤的风险较高，且住院期间发生肝脏检查异常和肝损伤的风险会显著增加。此外，肝功能异常和肝损伤与进展为重症COVID-19有关。而住院期间应用的某些药物也可能对肝脏不利，应进行密切的监测和评估。
文献来源：
CaiQ,HuangD,YuH,etal.COVID-19:Abnormalliverfunctiontests.JHepatol,,73(3):-.
专家简介
陈*
医院肝病医学中心学科带头人、肝病四科主任，南方科技大学教授、博士生导师。深圳市地方级领*人才，1类临床实用型人才。曾获年度“中国好医生”“广东省抗疫先进个人”。曾医院从事临床、科研和教学工作20余年，并在美国加州大学SanDiego分校学习深造。以第一或通讯作者发表SCI论文20余篇，包括JournalofHepatology,ClinicalGastroenterologyandHepatology，DiabetesCare等高影响因子刊物。主持国家自然科学基金等国家及省部级课题多项。现任中华医学会肝脏病学会药物性肝损伤学组秘书、湖南省预防医学会肝病防控委员会主任委员、湖南省药物性肝损伤学组组长，中国研究型医学会肝纤维化学组副组长、中国医师学会中西医结合肝病学会常委、中国防痨协会结核与肝病专业委员会常委。
专家简介
蔡庆贤
医院肝病一科主任，医学博士，副主任医师。中华医学会肝病学分会药物性肝病学组委员，中国*理学会临床*理学专业委员会青年委员，广东省医疗行业协会中医药脂肪肝专委会主任委员，广东省医疗行业协会中医药管理分会副会长，广东省医师协会肝病专委会脂肪肝与免疫肝学组副组长，广东省医学教育协会感染病专委会秘书常委，《实用肝脏病杂志》编委，深圳市实用性临床医学人才，深圳市抗击新冠肺炎疫情先进个人。
专家简介
*德良
南方医院（医院）肝病四科，主治医师,医学硕士。广东省医师协会肝病医学会青年委员会委员，深圳市抗癌协会肝癌专业委员会委员，主要从事药物性肝损伤、非酒精性脂肪性肝病、肝衰竭、肝癌相关临床研究，曾于“Journalofhepatology”“Allergy”等期刊发表SCI论文多篇。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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