作者：赣医院检验科徐奕胜刘鹏
审核：赣医院内二科钟全荣
前言
病*性肝炎是指由嗜肝病*所引起的肝脏感染性疾病，病理学上以急性肝细胞坏死、变性和炎症反应为特点。临床表现差异很大，包括无症状和亚临床型（隐性感染）、自限性的急性无*疸型和*疸型肝炎，慢性肝炎以及少数发展为重症肝炎、肝衰竭。[1]
病*性肝炎的病因至少有五种：
甲型肝炎病*（HAV）乙型病*肝炎（HBV）丙型肝炎病*（HCV）丁型肝炎病*（HDV）戊型肝炎病*（HEV）等。一般我们都习惯性的认为急性肝炎、重症性肝炎与乙型肝炎病*相关联，由乙肝病*导致的肝硬化、肝癌较为多见，但近期科室发现一例较严重的急性肝炎，最后查明竟是由比较少见的戊型肝炎病*所导致。案例经过
病例特点
患者，男，64岁，因“纳差、乏力、尿*1周”于11月7日入院，有慢性胃炎30年，有疝气手术史。
入院前曾于某卫生院就诊，查肝功能：ALT.36U/L，AST.59U/L，TBIL.97umol/L，DBIL.16umol/L，给予静脉输液（用药不详）治疗，病情无明显好转。
体格检查
查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg。神志清醒，慢性病面容，皮肤粘膜有*染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身淋巴结无肿大。有巩膜*染。上腹部压痛，肝脾肋下未触及。有肝区叩击痛，双下肢无浮肿。
初步诊断：
1、肝功能不全
2、慢性胃炎
实验室检查
患者收入院后，开出相关检查，其报告结果如下。
血常规：WBC10.98×/L，中性粒细胞比率70.7%，淋巴细胞比率17.8%，单核细胞比率9.4%，嗜酸性粒细胞1.1%，嗜碱性粒细胞1.0%
（图1血常规）
生化结果：
ALTU/L，ASTU/L，γ-GGTU/L，ALP35/L，TBIL.1umol/L(（危急值），DBIL.3umol/L，TBA.9umol/L，β2-MG4.68mg/L，LDHU/L，HBDHU/L，TG3.02mmol/L，无机磷0.43mmol/L。
（图2生化结果）
凝血四项（PT、APTT、Fbg、TT）均正常。
（图3，凝血结果）
男性肿瘤五项（AFP、CEA、CA、CA、T-PSA）：AFP13.82ug/L↑，CA95.02KU/L↑。
（图4，肿瘤五项结果）
输血前三项定量（HCV、TP、HIV）：阴性。
（图5，输血前三项定量结果）
乙肝六项：HBsAb阳性（正常结果）。
（图6，乙肝六项结果）
临床治疗
临床医生在接到检验科生化结果TBIL危急值后，综合当天其它检验结果，排除乙型、丙型肝炎病*感染，考虑急性肝炎伴*疸。告知患者病情严重性，计划保肝降酶、退*等对症治疗。
隔日查房，结合患者CT结果示肝脏多发囊肿，目前无明显临床症状，患者肝功能异常，考虑病*性肝炎可能性大，建议完善相关肝炎类型的检查，必要时抗病*治疗。
11月8日尿常规结果：PRO±，BIL（胆红素）+3，URO（尿胆原）+1
（图7，尿常规结果）
肝炎分型（甲肝IgM、戊肝IgM、丙肝、丁肝IgM、庚肝IgG）：戊肝IgM阳性。
（图8，肝炎分型结果）
同时，为排除其它感染，加做弓形虫抗体IgM、风疹病*抗体IgM、巨细胞病*抗体IgM、单纯疱疹1/2型，均为阴性。
（图9）
外送铜蓝蛋白检测：正常。
（图10，铜蓝蛋白结果）
综合患者实验室检查、CT所见多发肝脏囊肿、其余病*性感染，最终该患者可确定为由比较少见的戊肝病*所导致的急性*疸型戊型肝炎。依据患者生化结果肝酶指标的严重升高，如不及时治疗，此种肝炎将偏向于重型戊型肝炎（肝衰竭）方向。
后续追踪
经过四天的保肝降酶、退*处理，11月11日患者的生化结果示：ALTU/L，ASTU/L，γ-GGTU/L，ALP/L，TBIL.5umol/L(（危急值），DBIL.3umol/L，TBA.3umol/L。
与刚入院的生化结果相对比，TBIL下降的幅度较慢（.1umol/L到.5umol/L），ALT下降的速度更快一些（U/L到U/L）。说明患者的*疸比较难消退，持续时间会较长一些。
（图11治疗四天后的生化结果）
继续追踪，经治疗九天后，生化结果：ALTU/L，TBIL.1umol/L（危急值），AST38U/L，肝酶在逐渐的下降，说明临床治疗有效，间接的反应了ALT下降的速度较快，但*疸却不易消除。
（图12治疗九天后的生化结果）
案例分析
1、戊肝病*主要经粪-口途径传播，人群普遍易感，青壮年发病率高，儿童和老人发病率较低。但是孕妇、慢性肝病患者、2岁以下儿童以及老年人感染戊肝后的重症率及病死率较高。
结合本案例中患者年龄64岁，为老年人阶段，感染戊肝后其肝酶指标上升的速度较为快速，反应了戊肝在老年人人群中感染后较为严重。
2、戊型病*性肝炎潜伏期为2~10周，平均40天。临床表现与其他病*性肝炎类似，可表现为急性*疸型、重型肝炎（肝衰竭）和急性无*疸型。[2]
根据患者体貌特征，其符合急性*疸型表现（血清TBIL危急值、尿胆红素升高），与甲型肝炎相比，戊型肝炎易出现胆汁淤积，故患者的TBA升高幅度非常大，达到.9umol/L。
3、急性戊型肝炎血清中可检测出抗HEVIgM和HEVIgG，抗HEVIgM出现早，可鉴别急性感染和既往感染，可在90%以上的起病后1周~2个月的血清标本中检出。抗HEVIgG敏感性的报道差异较大，在17%~%之间，特异性为0%~89%（中位数为32%）。建议实验室在检查戊肝时检测抗HEVIgM。
4、在之后的追踪中发现，肝酶指标中TBIL下降的速度要比ALT更慢一些，这是由于急性*疸型戊型肝炎常在2~6个月后消退，所需时间确实更长一些。
不足之处
本案例中，没有给患者检测戊型肝炎病*RNA定量，无法得知其病*复制量到底活跃到什么程度，稍显遗憾。
该患者的确诊由肝区叩击痛、皮肤巩膜*染、纳差、厌油腻、全身乏力等临床症状，结合实验室肝酶指标严重升高、尿常规颜色深*，CT结果肝脏多发囊肿，排除乙型肝炎病*及其他常见的嗜肝、非嗜肝病*感染，唯独戊型肝炎IgM阳性（表示近期感染），综合考虑为戊型肝炎病*感染所导致的急性*疸型肝炎。
治疗及预后
病*性肝炎的治疗大致包括：一般治疗（休息、饮食与营养）、保肝治疗（可适当选用还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂、维生素E等）、抗病*治疗（甲肝、戊肝不需要抗病*治疗。乙型肝炎病*所致的慢性乙肝，常需要抗病*治疗，有核苷类似物、干扰素等）。
甲型肝炎和戊型肝炎均为自限性疾病，不发展为慢性，预后大都良好；但孕妇和老人的戊型肝炎易发展为重症肝炎，病死率可达20%。[1]
总结
在工作中谈及肝炎，我们常常想到的是常见的乙型肝炎病*，却会往往忽略掉其它肝炎类型的病*所导致的一些严重症状。同时这也告诫我们，进行病*性肝炎的诊断中，需要考虑到的病*类型比较多，如嗜肝病*或非嗜肝病*所包含的病*类型。
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京,人民卫生出版社,:-
[2]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学第15版[M].北京,人民卫生出版社,:-
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