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全面了解炎症性肠病患者的疫苗接种方案和注意事项
文献来源:InflammBowelDis.Jan1;27(1):-
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。随着治疗药物的不断发展，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂，抗-整合素药物、抗-白介素药物和新型小分子药物正在用于炎症性肠病（IBD）的治疗，大幅改善了疗效和患者生活质量。
但是在某些情况下，IBD治疗药物(尤其是全身性免疫抑制药物)也增加了严重感染和机会性感染的风险。
通过提前接种疫苗，可以预防许多严重感染性疾病。
《免疫抑制人群疫苗接种临床实践指南》建议，医生应确保自己的患者接种适当的疫苗。
因此，消化科医生应该注意安排IBD患者接种必要的疫苗。
这篇文章基于“免疫实践咨询委员会（ACIP）”的建议，重点探讨适合IBD患者的疫苗接种策略。
前文回顾：全面了解丨炎症性肠病患者的疫苗接种方案和注意事项(上)
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3.乙型肝炎病*疫苗
乙型肝炎病*（HBV）的重新激活，是乙型肝炎病*感染的严重后果，表现为血清氨基转移酶水平变化、暴发性肝衰竭和死亡。
据报道，接受免疫抑制治疗的患者，发生乙肝病*再激活的风险增加。据报道，HBV再激活和暴发性肝衰竭的患者死亡率为4％–60％。
IBD患者中HBV再激活的程度尚不清楚，目前的文献有病例报告、病例系列和1项队列研究。
有证据表明，TNF-α在HBV病*复制的过程中很重要。
有一些病例报告显示，IBD患者接受英夫利西单抗联合激素和/或硫唑嘌呤治疗，发生了HBV再激活。但也有队列研究显示，接受抗-TNF治疗的IBD患者HBV激活并未显著增加。
尽管如此，由于担忧潜在的HBV再激活风险，建议所有IBD患者都进行HBV筛查，以确定HBV的感染情况。
HBV的筛查应该在确诊IBD的同时完成，而不要等到开始免疫抑制药物治疗后再进行。
美国免疫实践咨询委员会（ACIP）建议，所有婴儿、未接种疫苗的儿童和具有危险因素的人群接种乙肝疫苗。危险人群包括：
性接触或静脉注射*品的风险人群慢性肝病人群感染艾滋病*人群2剂量和3剂量乙肝疫苗都可以作为接种的选择，推荐力度相似。
美国胃肠病学会(ACG)预防保健指南建议，成年IBD患者应接种乙肝疫苗，因为IBD患者感染乙肝病*会产生严重后果。
多项研究表明，接受全身性免疫抑制药物治疗的IBD患者，对HBV疫苗的免疫反应率低于健康人群，也低于未接受免疫抑制治疗的IBD患者。
最近发表的荟萃分析显示，接受免疫抑制剂或抗-TNF药物治疗的患者，接种乙肝疫苗的免疫应答率更低。
年轻患者或疾病缓解期患者接种乙型肝炎疫苗的应答可能更好。高剂量乙型肝炎疫苗的接种策略，似乎并不会改善的疫苗的免疫反应。
除了抗-TNF药物之外，维得利珠单抗、乌司奴单抗或托法替布是否也会影响乙型肝炎疫苗的免疫反应。
需要进行进一步的研究来评估不同的策略，以改善免疫抑制、老年IBD患者对乙型肝炎疫苗的免疫应答。
美国免疫实践咨询委员会（ACIP）建议，对免疫受损的成年人，乙肝疫苗接种后应该通过血清学检测乙肝表面抗原（anti-HBs）抗体。
这主要是由于IBD患者整体接种乙肝疫苗应答率不理想，因此需要实验室免疫学证据来确认疫苗免疫应答。
在完成乙肝疫苗接种后1个月，IBD患者应检查乙肝表面抗原抗体，抗HBs≥10mIU/mL被认为是达到了疫苗的保护性应答。
乙型肝炎表面抗原抗体会随着时间的推移而逐渐减弱，但仍然有保护作用。
对于没有获得保护性免疫应答的患者，应检查乙型肝炎表面抗原抗体。如果抗HBs10mIU/mL，则应在1个月内接种挑战剂量乙肝疫苗，然后再注射另一种抗HBs。
如果之后抗-HBs仍10mIU/mL，则确定患者没有获得乙型肝炎病*的免疫力。
目前尚不清楚免疫抑制药物，是否会影响IBD患者对HBV疫苗的持续免疫应答。未来需要更多研究，探索改善疫苗接种有效性的方案。
4.疱疹病*疫苗
带状疱疹（HZ）是由水痘带状疱疹病*（VZV）的重新激活引起的。每年，在美国发生超过一百万例带状疱疹。
免疫抑制人群（包括器官移植、类风湿性关节炎）发生带状疱疹的风险更高。
疱疹后神经痛（PHN）带状疱疹患者最常见的慢性并发症，发生率大约20%。
除此之外，带状疱疹也可能有神经系统（如贝尔氏麻痹、拉姆齐·亨特综合征、短暂性脑缺血发作）或眼科（例如巩膜炎、葡萄膜炎）并发症。
免疫抑制药物会增加带状疱疹的严重程度，并可能会增加复杂疾病的可能性。
实际上无论是否接受免疫抑制治疗，与普通人群相比IBD患者发生带状疱疹风险会增加2倍，。
美国免疫实践咨询委员会（ACIP）目前建议，接受免疫抑制治疗的40岁IBD患者，比健康50岁人群的带状疱疹风险更高风险。最近两项基于人群的研究也证实了这一点。
与5-氨基水杨酸（5-ASA）相比，使用抗-TNF药物联合巯嘌呤治疗的IBD患者，带状疱疹风险显著增加，反复使用皮质激素也会增加了带状疱疹的风险。
最近的一项基于人群的研究显示，带状疱疹完全是一种疫苗可预防的严重感染，约占IBD患者严重感染的1/3，因此预防带状疱疹非常重要。
关于带状疱疹疫苗，当前既有减*活疫苗也有重组疫苗。
带状疱疹减*活疫苗（ZVL）是一种单剂量的减*活疫苗，用于50岁以上有免疫功能正常的成年人。尤其推荐在60岁以上的人群中应用。
与重组带状疱疹疫苗相比，减*活疫苗（ZVL）的效力更高保护力更持久，在接种后数年一直存在。
对于使用抗-TNF药物治疗的患者来说带状疱疹减*活疫苗是相对禁忌。但是，使用标准剂量甲氨蝶呤（0.4mg/kg每周）、硫唑嘌呤（3.0mg/kg每周）或6-巯基嘌呤（每天1.5mg/kg）治疗的IBD患者，可以接种带状疱疹减*活疫苗。
重组带状疱疹疫苗（RZV），包括糖蛋白E（VZV表面最常见的糖蛋白）和新型佐剂AS01B，可增强宿主的免疫反应。
对于50岁以上免疫功能正常的人群，建议在2至6个月内接受2剂重组带状疱疹疫苗（RZV）肌肉注射。
重组带状疱疹疫苗具有高度免疫原性，在两项3期临床试验结果显示该疫苗在50岁及以上的人群中有效率97％，70岁及以上的人群有效率89％。
美国免疫实践咨询委员会（ACIP）提出，重组带状疱疹疫苗（RZV）是50岁以上免疫功能正常人群的首选疫苗。
对于免疫功能受损的人群（例如接受免疫抑制治疗的IBD患者），ACIP没有给出任何具体建议。
目前还没有专门的研究，评估带状疱疹疫苗在免疫抑制IBD患者中的免疫原性。
纳入例患者的重组带状疱疹疫苗（RZV）上市后安全性数据表明，未显著增加严重不良事件，与临床试验中报道的相似。
重组带状疱疹疫苗（RZV）的常见不良事件，包括：发热（23.6％）、注射部位疼痛（22.5％）、疼痛（19.5％）、畏寒（19.3％）、头痛（16.7％）和肌肉痛（12.1％）。
为了降低IBD患者带状疱疹风险，消化科医生应该与社区医生协作，以确保50岁以上IBD患者能够完成适当的疫苗接种。
最有可能通过接种带状疱疹疫苗受益的人群，包括：
具有带状疱疹病史的患者；需要反复使用激素的患者；需要联合激素治疗的患者；接受托法替布治疗的患者。最近一项纳入例接受托法替布治疗的患者分析发现，多个基因座与带状疱疹的风险相关，其中一个基因在日本人群中较为普遍。
对于所有50岁以下具有水痘病史的IBD患者，推荐接种重组带状疱疹疫苗（RZV）。
未来需要进行进一步的研究，以评估该疫苗在不同治疗方案下的免疫原性。某些治疗方案可能并不会增加IBD患者的带状疱疹风险。
未完待续，敬请期待本文第三部分：HPV、百白破、甲肝、风疹疫苗
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