药物是导致肝损伤的最常见因素之一，但一直未受到公众乃至医务人员的足够重视。基于多种复杂原因，我国的保肝药物品种及使用量均远远高于西方国家。临床联合使用两种甚至三种保肝药物的情况屡见不鲜。
然而，究竟哪些药物最容易导致肝损伤？保肝药物又该怎么合理使用呢？
引起药物性肝损伤的常见药物
国外研究显示，药物性肝损伤（DILI）占非病*性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，我国普通人群DILI的年发病率为23.80/10万。
在欧美国家，非甾体类抗炎药、抗感染药是导致DILI的常见原因。其中，对乙酰氨基酚是导致DILI最常见药物，约占急性肝衰竭病例的50%。绝大多数是单次或连续多次大剂量服用对乙酰氨基酚所致，单次使用剂量多为4~10g/天，少数使用剂量为2~4g/天。
在我国，传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、中草药和膳食补充剂（HDS）导致的DILI占据了相当大的比例。据报道，TCM-HDS约占所有DILI病例的26.81%，位居首位[3]。
此外，上医院的数据表明，HDS占其DILI住院患者病因的比例高达50%和62%。（来源：Hepatox网站）
表1导致肝损伤常见药物（西药）分类及代表药物
注：作者根据《药物性肝损伤基层诊疗指南（）》[2]《EASLClinicalPracticeGuidelines:Drug-inducedliverinjury（）》[4]，结合自身临床实践节选。
药物性肝损伤的分类
明确分类是选择治疗药物的基础。药物性肝损伤（DILI）按受损靶细胞可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。
年一项研究显示，多数DILI患者表现为肝细胞损伤（51.39%），其次为混合型肝损伤（28.30%）和胆汁淤积性肝损伤（20.31%）[3]。
药物性肝损伤的治疗原则及药物选择
我国药物性肝损伤（DILI）的基本治疗原则：
及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；
应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；
根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；
急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
国外DILI的基本治疗原则：
年，美国胃肠病学会《特异质性药物诱导性肝损伤的诊断和处理》也指出，「无论是否伴急性肝衰竭，尚无确定的治疗药物。但对伴有早期肝衰竭的成人患者，可考虑应用N-乙酰半胱氨酸」[5]。
年，上海市医学会肝病学分会主任委员茅益民教授提到「在欧美国家，一旦发生药物性肝损伤，除了停用可疑药物以外没有其他治疗措施可以选择。只有当药物引起急性或亚急性肝功能衰竭时，才可应用N-乙酰半胱氨酸这种唯一的药物」[6]。
（1）国内、外一致的治疗原则
国内外一致、也是最重要的治疗原则就是「停用可疑药物」。因为95%的患者停用肝损伤药物后可自行恢复至痊愈。
①是不是不管DILI程度如何，都要停药呢？
并非如此。大部分人对药物肝*性有一定适应性，ALT和AST的暂时性波动很常见，只有少数人会真正进展为严重DILI和肝衰竭。盲目的停药有时候并不利于原发病的治疗。
②DILI达到何种程度停药呢？
目前国内外指南均无确切标准。现多以美国FDA于年制定的药物临床试验中的停药原则为参考：
血清ALT/AST8倍ULN
ALT/AST5倍ULN，持续2周
ALT/AST3倍ULN，且TBil2倍ULN或INR1.5
ALT/AST3倍ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多（5%）。
（2）国内、外不一致的治疗原则
不同于欧美只用N-乙酰半胱氨酸，我国保肝药物多达数十种。根据其作用机制，大致分为如下五类。
表二临床常用的保肝药物分类
但其中部分保肝药物作用机制复杂，此分类仅供参考。如双环醇可减轻炎症反应和氧化应激性损伤[7]；水飞蓟制剂可抗氧化、抗炎、抗纤维化、降脂[8]。
药物选择的合理性
我国指南提出「目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。也不推荐预防性用药来减少DILI的发生，即使在使用抗结核药物时」。
然而药物滥用现象已十分严重。年我国保肝药市场规模已达百亿之巨，用「临床畅销的大品种」来形容也毫不为过。医院所选药物的药理作用与肝损类型不符合的情况也是多之又多。
基于此，我们一定要根据肝损的类型以及药物的药理作用谨慎选择对应药物：
多数情况可以不使用保肝药物，重型患者建议选用N-乙酰半胱氨酸，临床越早应用效果越好。成人一般用法：50～mg/（kg·d），总疗程不低于3d。
但如一定要用，可根据下表酌情选用：
（Tips:慎用糖皮质激素，只能谨慎用于超敏或自身免疫象征明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显，甚至继续恶化的患者。)
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均洋投稿
drugs
dxy.cn题图站酷海洛参考文献[1]中华医学会，会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南,[2]中华医学会等,药物性肝损伤基层诊疗指南（年）[3]TaoShen,etal.IncidenceandEtiologyofDrug-InducedLiverInjuryinMainlandChina.Gastroenterology;:–.[4]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelines:Drug-inducedliverinjury.JournalofHepatology[5]ChalasaniNP,HayashiPH,BonkovskyHL,etal.ACGClinicalGuideline:TheDiagnosisandManagementofIdiosyncraticDrug-InducedLiverInjury.AmJGastroenterol,,doi:10./ajg..[6]茅益民教授：药物性肝损伤现状暨我国学者研究工作和成果.