富马酸替诺福韦二吡呋酯联合双重血浆分子吸附系统序贯血浆置换治疗慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者疗效分析
导读
乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是最为常见的肝病危重症，是指在慢性肝脏病变的基础上，在短期内出现以凝血功能障碍和高*疸为主要特征的急性肝损伤，病死率可达到60%~80%。早期判断疾病进展和积极治疗对改善预后具有重要的意义。在内科综合治疗的基础上早期给予人工肝(AELS)治疗，可获得病情控制，有时疾病进展，则需要进行肝移植。
血浆置换(PE)、血液灌流(HP)和双重血浆分子吸附(DPMAS)是目前国内常用的人工肝治疗模式。三种人工肝治疗方法均可显著控制疾病进展，但也各自存在局限性。PE存在血浆供应不足和过敏反应等风险，HP是血液吸附治疗，其缺点在于其不能有效地吸附小分子*物，且对与白蛋白结合的*素，活性炭的吸附能力也很差，同时还可能激活补体系统而引起系统炎性反应。DPMAS可较好地解决PE血浆供应不足的问题，同时可有效清除血清内*素、炎症介质和细胞因子，被更多地应用于治疗HBV-ACLF患者，但该治疗无法有效改善患者的凝血功能，仍需要PE进行辅助。富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)可很快使高HBV-DNA载量的患者血清病*降低至检测线以下。本研究探讨了TDF联合DPMAS序贯PE治疗HBV-ACLF患者的近期疗效，现报道如下：
资料与方法
01
临床资料
年9月~年9月联勤保障部队第医院感染病科住院治疗的HBV-ACLF患者50例，男39例，女11例；年龄32~68岁(52.2±15.1岁)。诊断符合年中华医学会感染病学分会和肝病学分会发布的《肝衰竭诊治指南》的标准。纳入标准：①为HBV感染者，血清HBsAg阳性超过6个月；②血清总胆红素(totalbilirubin，TBIL)μmol/L，血浆凝血酶原活动度(PTA)40%。将患者分为观察组25例和对照组25例，分别采用TDF联合PE序贯DPMAS治疗和TDF联合PE治疗。
02
治疗方法
给予所有患者常规内科综合治疗。在对照组，予以PE治疗，采用肝素钠盐水对管路进行预处理，血流速度为~ml/min，血浆分离速度为20~30ml/min，新鲜冰冻血浆置换量为~ml，置换时间为1.5~2.0h。每例患者平均治疗2~3次，间隔2~3d。
观察组在前述综合内科治疗的基础上进行PE序贯DPMAS治疗，主要治疗仪器包括DX-10血液净化机(健帆生物科技集团股份有限公司)、血浆分离器、HA-Ⅱ树脂血液灌流器(健帆生物科技集团股份有限公司)和BS血浆胆红素吸附器(健帆生物科技集团股份有限公司)。具体方法如下：使用血浆置换模式连接管路，预充排尽管路和柱体内气体，术中将血流速度设置为~ml/min，吸附时间为~min，或达到血浆处理量~ml。在DPMAS治疗结束后，将血液泵流量调至最小，夹闭动静脉端，前后夹闭吸附柱端，更换至“单模血浆置换”模式，调节分浆泵、返浆泵比例为1:1，血浆分离24%，温度38℃，血浆连接返浆泵，打开废液端夹子，打开动脉端静脉端夹子，对血液泵调速，血流速度设置为~ml/min，新鲜冰冻血浆置换量为~0ml，置换时间为30~40min。治疗间隔2~3d。依据患者病情，调整DPMAS序贯PE治疗的次数。在治疗过程中密切监测血压、脉搏和心率等生命指标。
03
检测和检查
检测血生化指标、凝血功能指标、血常规指标，并分别计算血小板/淋巴、细胞比值(PLR)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血降钙素原、血清白细胞介素-6。
04
统计学方法
应用SPSS18.0软件行统计学分析，计数资料以n(%)表示，采用卡方检验，计量资料以(均值±标准差)表示，采用t检验，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
★两组血生化指标和凝血功能指标的比较
在治疗12周末，观察组血清TBIL、ALT、INR显著低于对照组，而血清ALB和PTA水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。
★两组血清炎症因子和模型指标的比较
在治疗12周末，观察组血清PCT、IL-6、PLR和NLR水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P0。05)。
讨论
PE采用血浆分离和置换等量新鲜冰冻血浆治疗，可有效补充凝血因子，同时清除内*素、胆红素、胆汁酸等内源性*素，还可清除循环免疫复合物等大分子物质。但PE无法清除血浆水溶性*素，对肝性脑病的改善作用也极为有限。DPMAS采用新型胆红素吸附器及血液灌流器，两者联合进行双重血浆吸附。其中新型胆红素吸附器，如阴离子交换树脂吸附柱，可实现与胆红素的高效结合，而新型血液灌流器，如中性大孔树脂吸附柱，具备大孔结构和大比例表面积，可高效吸附与蛋白结合的*素或炎症介质。DPMAS序贯PE可实现协同和互补作用，增强了对胆红素的清除能力，更为有效地清除水溶性物质和与蛋白质结合的炎症介质，进而改善ACLF患者内环境，缓解肝性脑病，促进肝脏功能恢复。
以TDF作为基础抗病*的治疗方案，联合DPMAS和PE可更为有效地促进HBV-ACLF患者血清*素的清除，进而改善患者的近期预后。
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