TUhjnbcbe - 2021/2/28 17:34:00
在最近的meta分析中，Zhang认为局部枸橼酸抗凝（RCA）似乎是肝衰竭患者接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的安全抗凝方法。我们想发表一些意见，确实在进行RCA-CRRT期间，有30％至70％枸橼酸盐可以通过透析器去除，剩余的枸橼酸盐进入体循环。在严重肝功能不全时，枸橼酸盐清除减少约50％，这意味着肝衰竭患者对枸橼酸盐的蓄积更敏感。Zhang提倡使用“Khadzhynov规则”，诊断重症肝病患者的枸橼酸盐蓄积包括以下诊断标准：（1）全身离子钙（ionCa）下降，（2）钙替代需求增加，（3）总钙/离子钙比值（totCa/ionCa）增加以及（4）代谢性酸中*。他们得出的结论，仅使用了总钙/离子钙比值，被纳入研究的枸橼酸盐蓄积发生率可能被高估了。我们不同意关于枸橼酸盐抗凝的设定，微血管循环障碍导致肝功能改变功能和枸橼酸盐的蓄积，正如Klingele研究，我们认为乳酸比钙比值与肝功能障碍，可以更好地反映枸橼酸盐蓄积。此外，Zhang等认为理论上肝衰竭患者并没有完全失去肝脏的枸橼酸盐的代谢功能。同样，我们并不完全同意此观点。众所周知，在所有细胞中，枸橼酸盐都可以在Cori循环内被代谢（三羧酸循环），肌肉相关的代谢途径，即使没有氧气，仍然能够发挥作用，产生乳酸。枸橼酸盐和肾上腺素都激活Cori循环，后者导致产生乳酸。肝枸橼酸抗凝阈值（L-CAT）试验表明CRRT-枸橼酸对严重肝功能受损的患者是安全的。我们得出的结论是，Cori循环在无氧的情况下也可以发挥功能，枸橼酸盐的代谢较少依赖于肝功能本身，而更依赖于人体的整体微循环，正如Klingele所建议的那样，这使乳酸成为肝衰竭相关的微循环衰竭的最佳标志物。每当肝脏无法代谢枸橼酸盐时，Cori循环就会接管衰竭的肝脏的任务。作者回复：首先，Honore等人反对“Khadzhynov规则”，主张乳酸可能是枸橼酸盐蓄积（CA）的更好预测指标。鉴定CA的最准确方法是检测血浆枸橼酸浓度，这在我们的临床实践中通常无法获得。Hetzel等发现totCa/ionCa比值与枸橼酸盐血浆水平高度相关（R=0.85；P0.）。但是totCa/ionCa比率可能无法预测CA的所有情况。Schneider等提出了一个明确的区分CA和净枸橼酸盐超负荷，分别以代谢性酸中*和代谢性碱中*为特征。低钙血症是CA的敏感指标，但是其特异性不足。因此，CA的临床诊断应基于血清钙，钙比，酸碱状态和阴离子间隙等综合指标，这是CA的理论结果。最近的研究发现，血清乳酸是CA的独立预测因子。众所周知，而不缺氧（B型）时，高乳酸血症也可能会发生。另一方面，高乳酸血症可能导致代谢性酸中*，这也是Khadzhynov等报道的CA诊断标准之一。因此，我们认为仅使用乳酸不是CA的更好诊断策略。其次，作者对肝衰竭患者的肝枸橼酸代谢功能并不完全同意我们的观点。我们的陈述基于以下理论：肝功能衰竭患者代谢枸橼酸盐的能力并未完全丧失，而是降低，导致CA风险增加。此外，我们指出，线粒体含量高的肝外器官，例如骨骼肌和肾皮质也可以代谢枸橼酸。我们同意作者的观点，即肝脏外部可能存在潜在的诱导性枸橼酸盐代谢途径。然而，据我们所知，没有足够的证据表明Cori循环在没有氧气的情况下仍能发挥作用。众所周知，枸橼酸盐被代谢的Cori循环是一个依赖氧的过程。我们认为，对于枸橼酸盐代谢而言，整个微循环比肝功能最重要。参考文献：doi:10./s---2预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇