来源：中华肝脏病杂志
作者：季敏、周闯等
病例摘要
现报道1例成年男性患者，肝尾状叶巨大脓肿合并HIV感染，早期临床症状不典型，通过增强CT及超声介入明确诊断，经过穿刺引流、降阶梯抗感染等治疗后脓肿治愈。与一般肝脓肿相比，其并发症繁杂，病情变化快等，临床医生尽早给予干预治疗，依细菌培养和感染特点及时调整抗生素，对其预后有着重要意义。
一、病史
患者男性，27岁，因“间断性腹痛、腹胀7d，加重伴发热1d”急诊入院。既往：2年前同性性生活史，否认糖尿病及牧区居住史。查体:体温39.2℃，血压92/60mmHg，上腹压痛阳性，以剑突下为著，肝区叩痛阳性，余未见阳性体征。入院后完善检查：血常规：白细胞20.67×10?/L,中性粒细胞百分比0.92。C反应蛋白（CRP）ng/L,降钙素原（PCT）1.03μg/l，红细胞沉降率（ESR）26mm/1h。肝功能检查：胆碱酯酶U/L，白蛋白20.5g/L。抗-人类免疫缺陷病*（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）阳性，后经省疾控中心检测确认。粪便及血清阿米巴、血培养、肾功能及肿瘤标志物未见异常。全腹CT平扫+增强显示肝尾状叶类圆形低密度影，边缘模糊，大小约8.8cm×6.9cm，CT值约20～30HU，动脉期见大片状强化影（图1），静脉期及平衡期显示不清。入院后给予补液扩容、纠正一般状态，营养支持、抗感染对症治疗（经验性用药：头孢哌酮舒巴坦钠+甲硝唑），并行超声引导下脓肿穿刺引流术，脓汁呈*褐色坏死性液体，行培养及药敏鉴定。术后第3天脓汁培养结果阴性，彩色超声检查显示脓腔未减小，病情未见改善，肝功能持续损伤及凝血异常，升级美罗培南治疗；术后第7天发现口腔大面积念珠菌感染，加用大扶康（氟康唑胶囊）治疗；术后第13天持续高热，最高可达38.9℃，升级替考拉宁；术后第17天脓腔明显减小，降级使用头孢哌酮舒巴坦钠1周后好转带管出院，院外口服头孢呋辛酯1周后停药，1个月后返院复查，顺利拔管。第3、6个月随访，门诊复查腹部CT及肝功能等均未见明显异常。
二、讨论
肝尾状叶作为独立的肝叶（S1段），具有独立的血管供应及胆汁引流系统，解剖结构复杂，位置深在，毗邻下腔、肝静脉及门静脉等重要血管。因此肝尾状叶原发性肿瘤临床表现隐匿，其诊治一直是临床医生面临的难题，手术切除难度及风险均较大[1]。肝尾状叶合并脓肿文献报道甚少，尤其合并HIV感染更为罕见。HIV患者免疫功能低下，致病菌利用尾状叶双重性血供、动脉多源性、多静脉流出道及逆行性胆道系统，增加侵入感染机会。此外，HIV合并肝脓肿除典型的症状外，亦表现有食欲减退、间断性腹泻、体质量下降等全身慢性疾病症状[2-3]。早期诊断有助于预后，影像学检查可提示脓肿位置、内部结构、脓壁薄厚、有无分隔及破溃等，尤其是增强CT对脓肿的诊断敏感性甚高[4]。治疗上抗生素应早期、足量、联合、规律、全程用药[3，5-6]，且相对于脓肿切开引流术和肝部分切除术等而言，超声引导下经皮肝穿置管引流术具有操作简易、安全微创、耐受度高、快速康复等优点，但须预防胆漏、出血、继发性腹膜炎等并发症。由于肝脓肿自身可导致肝肾功能衰竭、脓*血症、中*性休克等严重并发症，当合并HIV，患者免疫应答低下，其预后往往更差。
肝尾状叶脓肿合并HIV感染，症状和体征不典型[2-3]，给诊断和鉴别诊断造成困难。结合本次病例情况，我们有以下体会：（1）感染特点：本例HIV感染患者CD4+细胞计数下降，CD4+/CD8+计数比值0.38，免疫功能差，机会性感染概率激增，感染部位多变，在治疗中期，即出现肺部感染及口腔真菌感染（图2）等。感染发展呈现隐匿、迅猛、多部位、多致病菌混合等特点。（2）治疗原则：①推荐采取介入穿刺引流治疗，不推荐选择创伤大的手术治疗，穿刺过程中，由于显露困难，操作空间狭小，争取一次性成功，动作尽量轻柔、精细。②依据HIV患者抗生素“降阶梯使用策略”，早期在细菌不明确时，使用足量高效广谱抗生素，该患者初期使用美洛培南（1g/次，1次/8h，静滴），及时控制病情，待脓汁培养结果回报后选择相应窄谱抗生素针对性治疗，稳定后动态监测CD4+细胞计数，调整相关抗感染用药。谨记切勿长时间使用单一抗生素，预防药物性肝肾损伤、致病菌耐药等不良反应。③早期因腹部症状，考虑给予肠外营养支持，积极控制血糖，当经口进食后，因免疫力低下、长期应用抗生素，应注意肠道菌群失调、腹胀腹泻、血便等胃肠道症状，尽早给予活菌类、消化酶类等药物干预处理。④针对原因不明的发热，通过痰培养、血培养及真菌葡聚糖等检测排除相关感染源。引流管保持通畅，使坏死组织和脓液能够及时排出，必要时抗生素局部冲洗，后期脓汁培养（图3）建议5～7d复查1次，若培养皆为阴性则提示患者基本康复好转。
综上所述，全球HIV感染发病率呈逐渐升高的趋势，合并肝尾状叶脓肿后具有混合感染、并发症繁杂等特点，病情发展迅猛，预后危重，临床医生需加强认识，及早预判、诊断及治疗不同部位、不同致病菌的感染，对其转归具有重要的意义。
参考文献
[1]DaiWD,HuangJS,HuJX.Isolatedcaudateloberesectionforhuge
hepatocellularcarcinoma(10cmorgreaterindiameter)[J].AmSurg,
,80(2):-.
[2]ChakrabartiS.MultipleamoebicliverAbscessasinitialmanifestation
inHIVsero-positivemale[J].JClinDiagnRes,,9(6):OD04-5.
DOI:10./JCDR//.
[3]SayanaS,RicaurteJC,KhanlouH.Anunusualpathogenforaliver
abscessinahumanimmunodeficiencyvirus-infectedindividual[J].
AmericanJMedSci,,(3):-.DOI:10./
MAJ.0bec6ef05.
[4]高回青,胡春洪,郁义星,等.能谱CT定量分析在鉴别肝癌和
肝脓肿中的价值[J].中华肝脏病杂志,,24(9):-.DOI:
10./cma.j.issn.-..09..
GaoHQ,HuCH,YuYX,etal.ValueofspectralCT-based
quantitativeanalysisindifferentialdiagnosisoflivercancerandliver
abscess[J].ChinJHepatol,,24(9):-.DOI:10./cma.
j.issn.-..09..
[5]AhmedZ,BansalSK,DhillonS.Pyogenicliverabscesscausedby
Fusobacteriumina21-year-oldimmuno