年中华医学会感染病学分会学术年会上，医院王贵强教授分享了“自身免疫性胆管炎(AutoimmuneCholangitis,AIC)是独立疾病吗？”的主题报告。“肝胆相照平台”特邀首都医科医院李珊珊医师分享学习笔记，一起来学习吧。
前言
自身免疫性肝病(atutoimmuneliverdiseases，AILD)包括自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)，原发性胆汁性胆管炎(primarybiliarycholangitis,PBC)、原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)及IgG4相关胆管炎。临床上有些病人的表现和上述前三种疾病类似，但又有区别，其中以重叠综合征（overlapsyndromes）和自身免疫性胆管炎(autoimmunecholangitis,AIC)多见。而目前有关AIC是否是一个独立的疾病，还是PBC发展的一个阶段尚存不同意见，尚缺乏诊治共识。如何诊治这些患者，目前确实还是临床上的一个挑战。王贵强教授就此疾病进行了阐述分析，供读者学习参考。
一、自身免疫性胆管炎(AIC)如何诊断？
PBC的诊断目前已经有很多共识[1,2]，其主要特点是GGT和ALP在疾病早期就明显增高，而ALT和AST升高幅度小于GGT和ALP。免疫球蛋白增高以IgM为主。特异性自身抗体为抗线粒体抗体AMA，尤M2阳性有确定诊断价值，约90％PBC可检出AMA或M2抗体。同时也可检出gp，sp等。肝活检病理主要表现为非化脓性、破坏性小胆管炎等。
但对于ALP，GGT升高，同时ALT升高，但是自身抗体AMA、gp，sp阴性患者，肝组织病理提示特征性PBC，这类患者该如何诊断？
最早Brunner和Klinge于年报告了3例临床类似PBC的患者，但AMA（-），ANA（+），IgM水平偏低而IgG水平较高，肝活检病理存在肝内胆管破坏、缺失和肉芽肿形成，同时可见肝脏内坏死灶，有浆细胞浸润等AIH表现，免疫抑制剂治疗有效，故首次提出AIC的诊断。
年Czaja等提出AIC的诊断标准[3]：
1.AMA（-）、AMA-M2（-），但ANA（+）和/或抗平滑肌抗体（+）和/或高丙种球蛋白血症；
2.具有胆汁淤积和肝细胞损伤的生物化学和/或组织学特点；
3.间接免疫荧光法检测AMA阴性；
4.除外慢性病*感染、代谢性或者中*性肝病等。
二、自身免疫性胆管炎(AIC)如何治疗？
目前AIC尚缺乏标准治疗方案，由于AIC同时具有AIH和PBC的特点，因此治疗通常联合免疫抑制剂和熊去氧胆酸，但治疗反应较差，一般需要较长疗程和较大剂量。
三、AIC和PBC的区别
AIC和PBC有诸多相似之处，如女性患者多见，有胆汁淤积表现等，因此也被称“AMA阴性的PBC”，但随着相关研究进展，发现两者确实存在一些差别。
AIC和PBC相比有以下特点[4-7]：
1.具有更高水平血清ANA及SMA阳性率，但病理无AIH特点；
2.具有较低或正常水平的IgM；
3.肝脏组织炎症反应更重，可能与体内玻连蛋白水平升高相关；
4.更易合并其他自身免疫性疾病；
5.AIC表达的人白细胞抗原与PBC并不相同；
6.临床表现更重，对UDCA治疗反应差，加用免疫抑制剂也需要有耐心去调整和观察。
四、AIC病例分享
肖XX，57岁，男性。
主诉
口干、转氨酶升高2年，腹胀2月。
现病史
2年前出现口干、口苦，伴周身乏力、视力模糊，当地腹部超声提示“肝脏表面粗糙”，查转氨酶升高（大于U/L），ANA1:80（+），AMA（-），SMA（-），pANCA（+）。胰腺CT：胰腺实质未见占位灶；肝内低密度灶，胆囊壁增厚，其内似见稍高密度影。患者拒绝肝穿刺活检进一步明确病因。当地诊断为“PBC”，应用熊去氧胆酸mgTID口服等治疗，ALT、AST有所下降，但ALP、GGT无明显改善。
入院前2个月无诱因出现腹胀，伴小便量少、色*，无腹痛、纳差、恶心。当地检查ALT86U/L，ASTU/L，ALPU/L，GGTU/L，ANA1:80（+），AMA（-）SMA（-）。腹部超声：脾大，腹水，门脉高压，胆囊壁厚。胃镜：胃底静脉曲张，非萎缩性胃炎、十二指肠球炎。腹部CT：肝硬化伴门脉高压、肝内胆管扩张、胆囊泥沙样结石。MRCP：肝内胆管扩张，肝门部胆管变细。为进一步诊治入院。
入院后检查
ANA（-），AMA（-），SMA（-），pANCA1:，IgM正常，IgG4亚型未见异常。ERCP术中可见胆总管狭窄，肝内胆管僵硬及多处狭窄。肝穿病理：肝实质点状坏死多见，汇管区可见大量混合性炎细胞浸润，50%以上汇管区小胆管消失，符合胆管消失综合征。
诊断
自身免疫性胆管炎（AIC）合并原发性硬化性胆管炎（PSC）。
治疗及预后
熊去氧胆酸+醋酸泼尼松龙+硫唑嘌呤三联方案。患者对治疗反应不错，病情逐渐好转，且随访3年观察到患者肝功能主要指标ALP、GGT、TBIL基本正常，病情稳定。
五、总结
目前国际主流观点倾向于将AIC归类为AMA阴性的PBC，但鉴于AIC的临床特点，如总体上对UDCA治疗应答不佳、联合免疫抑制剂仅部分缓解，考虑其有可能是一组独立的疾病。目前AIC确切发病机理尚不清楚，仍无统一的诊治标准，对临床工作来说存在挑战，值得各位肝病界同仁深入研究及讨论。
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