近20年来，慢性乙型肝炎的治疗从以保肝治疗为主，逐渐发展为以抗病*治疗为主，保肝治疗为辅的模式。
慢性乙型肝炎患者的治疗
余永胜教授臧国庆教授
上海交通大学附属
医院感染科
乙型肝炎病*（hepatitisBvirus,HBV）感染仍然是一个严重的公共卫生问题。
据统计，全球约20亿人曾感染过HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有万人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和原发性肝癌。
目前我国14~15岁以下人群经过乙型肝炎病*疫苗接种，HBV感染率控制在1%以内，而一般人群HBV感染率在5~6%左右。
我国现有慢性HBV感染者约万人，其中慢性乙型肝炎（chronichepatitisB,CHB）患者约~万人。这些慢性乙型肝炎患者如不进行治疗，部分可发展为肝硬化、肝衰竭，甚至肝细胞癌。
由于慢性乙型肝炎患者对HBV产生不同程度的免疫耐受，以及HBV共价闭合环状DNA（covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA）在肝脏内持续存在，目前抗病*治疗不能完全清除HBV，因此慢性乙型肝炎目前仍无临床治愈的有效方法。近20年来，慢性乙型肝炎的治疗从以保肝治疗为主，逐渐发展为以抗病*治疗为主，保肝治疗为辅的模式。
近年来抗乙肝病*药物的发展取得了显著进展，从普通α-干扰素（IFN-α）发展到长效干扰素（PegIFN-α），而核苷（酸）类似物也有了发展。抗乙肝病*药物虽然不能达到彻底清除HBV，完全治愈乙型肝炎的目的，但可以高效抑制HBV的复制，使患者肝功能得到显著改善，减少肝功能反复异常和肝脏组织反复损害，抑制肝纤维化，减少肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生率，从而提高患者的生活质量，减少对学习、生活和工作的影响，并且大幅减轻患者的经济负担。
总体而言，抗病*药物的应用给慢性乙型肝炎患者带来了巨大的利益效益，但在选择用药上尤其需要注意以下几个方面：
1.根据病情，有针对性地进行抗病*治疗。
关于抗病*治疗，有两个误区：
（一）患者一般都希望有一种抗病*药物能够彻底治愈乙型肝炎，但目前为止尚无一种药物有如此效果，即使国内外公认的α-干扰素和核苷（酸）类药物，其HBeAg转阴率也不超过30~40%，HBsAg转阴率就更低。
（二）还有部分患者认为既然α-干扰素、核苷（酸）类药物的疗效有限，那么干脆不进行抗病*治疗。研究显示慢性乙型肝炎患者进行抗病*治疗可以持续改善患者肝功能并显著延缓病情进展。
慢性HBV感染是否进行抗病*治疗，需根据患者的血清学、病*学、生化学、影像学、病理学及其他相关检查结果，并结合患者年龄、家族史等情况综合分析判断。
1）慢性HBV感染，以前强调高病*载量且肝功能异常（免疫清除期），应进行抗病*治疗。随着不断对慢性乙型肝炎的认识及临床积累，最近国内外指南建议血清HBV-DNA阳性的慢性HBV感染者，若肝功能ALT持续异常，且排除其他原因导致的ALT升高，建议抗病*治疗。病*载量越低，抗病*治疗效果越好。
2）慢性HBV感染出现肝硬化趋势或肝硬化，无论病*载量高低，抗病*治疗对延缓病情发展具有重要意义。虽然抗病*治疗不能完全阻止肝癌的发生，但可能延缓或者减少肝癌的发生。
3）慢性HBV感染，肝功能正常，但肝脏B超提示肝脏回声增粗，伴有或不伴有脾脏增大，建议行肝穿刺病理检查或者进行抗病*治疗。
4）慢性HBV感染，肝功能正常，肝脏弹性检测发现有纤维化表现，建议行肝穿刺病理检查或者进行抗病*治疗
5）慢性HBV感染，肝功能正常，肝脏B超、CT或者MRI发现肝包膜改变等肝硬化表现，建议进行抗病*治疗。
6）慢性HBV感染，虽然肝功能正常，但随着年龄增长，肝脏组织炎症及纤维化程度也逐步增加，尤其是高病*载量患者。有研究显示年龄大于40岁，肝功能正常的慢性HBV感染者，肝穿刺病理检查发现约20~30%左右的患者已经出现不同程度炎症及纤维化，这些患者要考虑抗病*治疗。
7）慢性HBV感染，伴有脂肪肝或者其他慢性肝病患者，肝功能正常，是否抗病*治疗，目前尚无确切资料，建议行高敏HBV-DNA检测，同时行肝脏病理检查对指导抗病*具有一定意义。
8）对于使用免疫抑制药物，包括糖皮质激素、化疗药物、免疫抑制生物制剂等免疫抑制药物，慢性HBV感染者无论肝功能正常还是异常，无论高病*载量或低高病*载量，均建议进行抗病*治疗，甚至乙型肝炎恢复期也要预防性抗病*治疗。
9）慢性乙型肝炎肝组织病理学分级分期大于等于2，或者出现局灶、片状或者弥漫炎性改变，甚至不同程度坏死，即使肝功能正常，也没有其它原因，提示HBV感染相关肝脏炎症活动，需积极抗病*。
10）出现乙肝相关肝外表现，也是慢性乙型肝炎活动表现之一，如果肝功能正常，必要时进行肝穿刺，如果条件不允许，结合患者情况，也可考虑选择抗病*治疗。
11）慢性HBV感染，年龄较低，从生化学、影像学、病理学及其他相关检查未发现异常，建议定期随访，一旦发现从免疫耐受期发展到免疫活动期，应及时抗病*治疗。
12）慢性HBV感染，从生化学、影像学、病理学及其它相关检查未发现异常，但有乙型肝炎肝癌家族史，特别是30~40岁左右患者，积极抗病*治疗可使患者获益。
13）其它需抗病*治疗情况：如孕妇高病*载量，孕24~28周抗病*治疗对阻断HBV母婴传播具有重要意义。
2.抗乙肝病*药物选择
目前临床上应用的抗乙肝病*药物主要包括α-干扰素（IFN-α）及核苷（酸）类药物。
1）α-干扰素：一种是短效干扰素（IFN-ɑ）；另一种长效干扰素（PegIFN-α）。目前α-干扰素仍然是治疗慢性乙型肝炎的有效药物，尤其对于年轻患者仍然是一种较好的选择。但应用时需注意适应证、禁忌症、剂量、疗程及副作用。虽然多数患者治疗后病*载量下降，肝功能恢复正常，但停药后常复发。有人提出联合或者序贯应用核苷（酸）类药物治疗，但疗效尚无定论。对部分核苷（酸）类药物治疗不佳的患者也可以考虑单独使用α-干扰素或者联合应用α-干扰素。由于α-干扰素具有免疫调节作用，部分患者可出现HBsAg滴度下降，甚至转阴，但比率较低。
2）核苷（酸）类药物：此类药物由于口服方便，临床疗效好，成为很多患者抗病*治疗的首选药物。但由于其不能完全清除病*，因此疗程较长，停药后易复发，部分患者使用后出现副作用等情况。
3）中医中药在抗病*中的作用，尚需积累临床资料。
3.抗病*治疗时辅助用药
1）护肝治疗：在抗病*治疗期间，尚未完全抑制病*复制，肝功能异常，需辅以保肝治疗。对于抗病*治疗效果欠佳或者无法进行抗病*治疗的慢性乙型肝炎患者，需辅以护肝治疗。但从长远来看，肝功能的改善仍然主要依靠抗病*治疗的作用。病情控制，抑制病*复制后，可以停用保肝药物。保肝药物种类较多，包括中草药方剂等，一般选用时不超过2~3种药物。
2）抗肝纤维化治疗：慢性乙型肝炎患者多数伴有不同程度的肝纤维化，抗病*治疗仍然是抑制肝纤维化的主要手段，辅以抗纤维化药物亦可使患者受益。但是晚期肝硬化患者使用抗纤维化药物受益较低，目前主要运用中成药。
3）免疫调节治疗：胸腺肽等免疫调节药物，对慢性乙型肝炎可能有一定的免疫调节作用，但疗效尚缺乏明确的循证学证据。中药也可能具有一定的免疫调节作用。
4）部分患者抗病*治疗或者暂时病情无需抗病*治疗，肝功能正常，可暂时不用辅助药物。
4.抗乙肝病*治疗注意事项：
1）规范化治疗：参考国外和国内肝病学会制定的“乙型肝炎防治方案”，在专科医师指导下进行正规的抗病*治疗。
2）个体化治疗：根据每位慢性乙型肝炎患者感染的方式、年龄、器官功能情况、免疫状态、病*复制水平、病*变异情况及对药物的反应，制订个体化的治疗方案。
3）坚持长期用药的原则：不要指望“速战速决”，不要企望一朝一夕乙型肝炎病*就会消失殆尽。通过较长期抑制病*复制，耗竭HBVcccDNA，有利于病情长期稳定或临床治愈。
4）寻找联合、序贯抗病*治疗的最佳方案：如抗病*药物与免疫增强剂（胸腺肽制剂）联合，聚乙二醇干扰素（PegIFN-α）与核苷（酸）类似药物联合或序贯治疗，增强抑制HBV效果，增加HBeAg血清转换率，减少HBV变异率。
5）充分发挥治疗慢性乙型肝炎中西医药物的优势互补作用，尽量减少药物治疗的不良反应。
6）合理辅以抗炎、护肝、抗纤维化、改善肝脏微循环的药物治疗。
7）合理选用具有免疫调节功能药物。
8）用药勿多勿滥，坚持少而精的原则：很多药物需要经过肝细胞代谢，用药过多过杂增加肝脏负担，反而对肝脏不利。一般药物治疗不超过2-3种，如果无效，再改换其他药物。不要将所有药物都用上，或无计划地轮换使用，这样只能增加肝脏负担，有害无利。个别患者甚至出现药物性肝损，适得其反。
9）用药过程中重视休息、营养：常言道，肝炎的治疗是“三分治疗，七分靠养”。只有在保证充分休息、营养的基础上，药物才可能发挥最大的作用。因此忽视休息和营养，只重视药物治疗，就本末倒置了。合理的护肝食疗，建立良好的心态和健康的生活习惯，在慢性乙型肝炎的综合治疗中也非常重要。
10）定期进行检查：在用药前后须进行血清学、病*学、生化学、影像学等检查，以便对药物疗效进行判断。在药物治疗过程中需定期复查血常规、肝肾功能、甲胎蛋白、HBVDNA、腹部超声等，并密切观察药物的*副作用。
11）重视综合治疗：在慢性乙型肝炎治疗过程中，既要注意疾病不同阶段的治疗用药特点，更不可忽视乙型肝炎伴发其他疾病的综合治疗。
12）讲究科学，不偏听偏信：目前保肝药物及抗病*药物种类很多，在选用某类药物前应详细咨询专业医生，根据病情恰当选用，切不可不加选择地滥用护肝药物及抗病*药物。
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