对患儿父母的忠告 http://www.bdfyy999.com/bdf/yufangbaojian/ertongzhuanlan/m/318.html随着国内医疗水平的提高以及我国进入老龄化社会[1]，急诊医务工作者面临的工作压力徒增。慢病及老年患者，当出现某种急症时，必然首选急诊就医，且常常因各种原因滞留在急诊科。随着疾病严重程度以及患病频次的增加，患者全身器官功能均出现不同程度的衰退，伴随免疫功能减退，进而导致多系统疾病并存。与此同时，这类人群的饮食结构可能因为健康、环境或经济原因而改变。另外，急诊患者流动性较大，营养管理较住院患者难度更大，不可避免出现营养堪忧的状况，营养不良发生率显著增加[2-3]。Vivanti等[4]对急诊科就诊的老年患者（60岁）进行营养筛查，例患者中84例（12%）被确定为营养不良。Kaiser等[5]研究了12个国家例老年人营养情况，超过三分之二的老年人存在营养不良风险（46.2%）或营养不良（22.8%）。年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组（简称老年学组）组织全国老年住院患者营养调查，选择微营养评价简表（short-formmini-nutritionalassessment，MNA-SF）作为评价工具。结果显示，营养不良风险患者达49.7%，营养不良者为14.67%[6]。急诊滞留患者以老年危重病患者居多，长时间滞留者营养不良发生率更高。急诊工作重点在于急危重症诊断和抢救治疗，医院专科床位紧张、许多滞留急诊的患者不能及时收治，急诊医护人员工作繁忙和营养治疗知识相对不足，造成患者处于营养不良状态而不能及时发现，进而影响采取积极的营养治疗方案，导致患者预后不良[7]。营养不良的发生与患者的住院时间延长密切相关[8]，若患者在急诊长时间滞留也面临同样的趋势[9]。因此，规范营养状况评估、积极的营养策略，将有利于改善急诊特别是留观患者的营养状况和预后[10-11]。综合国际、国内肠内肠外营养支持与治疗的策略，结合我国急诊患者的实际，中华急诊医学教育学院营养学院组织全国急诊专家，共同制定《中国急诊营养治疗推荐》。本推荐从营养风险评估，营养治疗方式，时机及途径，营养治疗剂量及营养制剂，营养治疗耐受性以及特殊临床状况下的营养治疗等方面作出推荐，帮助急诊医护人员更好地为急诊患者提供营养治疗，为患者康复打好基础。1营养风险评估营养不良是由于摄入不足或利用障碍引起的能量或营养要素缺乏进而引起机体成分改变、生理和精神功能下降，导致的不良临床结局。营养评估（nutritionalassessment）是指通过人体组成测定、人体物理指标测量、血清学检测、临床物理诊断以及综合营养评定等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致后果的危害，并评价营养治疗的疗效。患者入院48h内应常规进行营养筛查和评价，然而在急诊患者中应该使用何种营养评价标准，目前尚缺乏共识。虽然有多种专科营养评估标准用于普通外科、重症监护室或者肿瘤患者，但无明确证据显示哪一种营养评估标准能普遍适用于临床，并能很好提示营养不良与住院患者疾病结局、住院时间和并发症等的相关性，以及预测患者是否可以从临床营养支持中获益。常用评价方法包括用来确定营养风险的NRS（nutritionalriskscreening）量表[12]，用来确定营养不良的通用筛查工具MUST（malnutritionuniversalscreeningtool）[13]、微营养评价简表MNA-SF[14]和改良NUTRIC（modifiednutritionriskincritically）[15]等。MNA被认为是特别适合诊断老年人营养不良的一种工具，因为它通过选择与目标人群的相关特征（如阿尔茨海默病、活动能力、喂养方式、压疮）对应的项目，为老年人提供了一种多层面评价的方法。虽然MUST和NRS等工具经常用于评估老年人的营养状况，但正是因为MNA的特点增加了其在老年患者营养评价中的应用[16-17]。MNA-SF为MNA的简化形式，更方便医务工作者在临床实际工作中的应用。改良NUTRIC（不监测IL-6）评分涉及年龄、APACHEⅡ、序贯器官衰竭评价（SOFA评分）、伴随疾病以及入住ICU时间5个维度来评价重症监护室患者。不同评价工具侧重点所有不同，目前NRS量表具有相对高级别的循证医学证据，能预测营养风险与患者结局的相关性，推荐为首选的筛查工具[18]。1.1NRS量表NRS量表包括3部分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分，前2部分包括了1~3分3个评分等级。根据评分标准最终得分为3项的总和，最高7分，如果评分≥3分，即认为有营养风险[18]。该评价工具简单、易学，可操作性强。1.2MNA-SFMNA-SF是MNA的简化形式，包含6个评价维度：过去三个月食欲变化情况、过去三个月体质量变化情况、活动能力、过去三个月心理创伤或者急性疾病、精神心理问题以及BMI指数。最高评分14分，12分以上提示营养状况令人满意，得分在11分或以下表明有营养不良的风险。MNA-SF可以作为一种有效的筛查工具，用于老年患者营养评估[2,14]。推荐1：NRS量表适用于大多数人群，推荐作为急诊患者营养筛查的首选工具。MNA-SF也是可选择的评价工具，因评价内容稍多而稍受影响。2营养治疗方式、时机及途径选择2.1营养治疗方式营养支持治疗（medicalnutritiontherapy）包括经口营养补充（oralnutritionsupplement，ONS）、肠内营养（enteralnutrition，EN）及肠外营养（parenteralnutrition，PN）3种方式。经口进食要优于肠内或肠外营养，对可能或已经存在营养不良的急诊患者，如果正常饮食无法满足每日的营养需求，可在自主饮食基础上添加经口营养补充剂，增加其氮源及能量摄入[19-20]。如果患者存在吞咽困难或口咽部病变无法正常经口进食,则应给予早期EN（48h内）。如果单纯EN达不到目标治疗量（60%，超过1周），则更适于同时给予肠内+肠外的营养支持方式[5]。如果患者不能耐受EN或存在EN的禁忌证，则需要尽早启动PN。为避免过度喂养，不建议过早给予危重症患者全目标量EN及PN，可在3~7d内逐渐达到目标状态。推荐2：营养支持治疗包括ONS、EN及PN3种方式。首选ONS；如果患者无法正常经口进食,则应早期EN（48h内）；EN不足者可以部分PN支持；EN禁忌者，则给予完全PN。2.2营养治疗时机急诊患者流动性较大，大多高龄体弱并且存在多系统疾病，病情相对较重，加之营养治疗方面缺乏系统严格的管理，所以患者的营养状况可能更差，营养风险发生率更高。急诊患者中慢性重症状态（简称慢重症）较多。慢重症定义为持续器官功能衰竭，且入住ICU21d[21]。长期滞留急诊患者的营养支持治疗策略可等同于ICU住院患者。在患者血流动力学稳定后，建议早期启动EN支持治疗，并逐渐增加喂养量。若存在EN支持治疗禁忌证，则采用PN支持治疗替代或补充，并逐渐增加EN输入量。无延迟启动EN适应证的重症患者，在24~48h内应选择早期EN开始营养支持治疗。下列情况需早期（48h内）使用EN[22]：①创伤性颅脑损伤；②缺血性或出血性卒中；③脊髓损伤；④重症急性胰腺炎；⑤胃肠道术后和腹主动脉术后；⑥无胃肠道损伤的腹部创伤；⑦接受神经-肌肉阻滞剂治疗；⑧俯卧位；⑨腹腔开放；⑩严重腹泻无论肠鸣音存在与否，除外肠道缺血或梗阻所导致。下列情况需延迟启动EN[22]：①在休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时，推迟EN时间；在使用液体复苏或血管活性药物控制休克情况后，需尽早使用低剂量EN，此时需警惕是否存在肠道缺血表现；②存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中*时，推迟EN时间；在稳定性低氧血症以及代偿性或允许性高碳酸血症及酸中*时，可开始EN；③存在活动性上消化道出血的患者需推迟EN时间，直至出血停止或无症状表明存在再出血时，可开始EN；④存在明显肠道缺血患者需推迟EN时间；⑤肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时需推迟EN时间；⑥存在腹腔间隔室综合征（abdominal