Sepsis-1
体温＞38℃or＜36℃
心率＞90次/分
呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa
白细胞计数＞12×/L或者＜4×/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%
具有以上二项以上即可诊断为SIRS
Sepsis-2
在年，定义更新了临床和实验室变化。年，SSC指南采用了这些定义，这导致了脓*症治疗方案的发展，并在全世界范围内使用。美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)紧随其后，将脓*症定义为存在至少2个SIRS标准加上感染;严重脓*症合并器官功能障碍(包括血清乳酸≥2mmol/L);脓*性休克为液体复苏不敏感的低血压，需要使用血管升压药物，或乳酸水平至少为4mmol/L。
Sepsis-3
脓*症：由宿主对感染反应失调引起的危及生命的疾病，导致器官功能障碍。脓*症休克：脓*症患者的循环、细胞和代谢异常，表现为需要液体的难治性低血压，需要血管活性药物治疗并伴有组织灌注不足(乳酸≥2mmol/L)。消除了严重脓*症的分类概念。
Sepsis-3诊断
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分（对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0）qSOFA（quikSOFA）
可以快速在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及导致院内死亡的患者。
qSOFA诊断标准：
呼吸频率≥22次/min;意识改变（GCS15分）;收缩压≤mmHg。（满足≥2项即可）
Sepsis-3诊断流程图
尽管qSOFA可以在脓*症标识严重的器官功能和预测死亡的风险,它需要仔细的解释脓*症定义。一个问题是，它依赖于临床医生将感染作为器官功能障碍的原因的能力，而器官功能障碍可能在早期并不明显，这使得它在诊断早期脓*症时不如SIRS敏感。此外，已有的慢性疾病可能会影响qSOFA和SOFA测量的准确性。此外,qSOFA仅在ICU外,不太适合已经在ICU的患者。研究表明，SIRS标准可用于检测脓*症，而qSOFA只能作为一种诊断工具。
抗生素治疗
1、广谱抗生素
延迟给予适当的抗生素与死亡率的显著增加有关。在发现脓*症的第一个小时内，在获取相关样本进行培养后，应开始使用适当的抗菌药，前提是这样做不会明显拖延抗生素的使用。
最初的抗菌药物应该是广谱的，涵盖所有可能的病原体。多药治疗有利于确保足够的覆盖范围，特别是在感染性休克中。抗菌素的经验性选择应考虑感染部位、以前使用过的抗生素、当地常见的病原体、免疫抑制和耐药微生物的危险因素。
适当的剂量也很重要，因为疗效取决于药物的峰值血药浓度和血药浓度高于病原体最低抑制浓度的时间。初始较高的负荷剂量可能是达到治疗性血液水平的最佳策略，并在必要时监测治疗性药物。
2、考虑抗真菌
过去的几十年里已经看到由于侵袭性真菌感染导致脓*症的发病率增长%。应考虑真菌感染的风险,比如那些有全静脉营养、近期广谱抗生素暴露、腹腔内脏穿孔、免疫功能不全的状态,或者临床高度怀疑真菌感染。
脓*性休克中真菌感染的危险因素应选择棘白菌素或脂质体两性霉素b。对于血流动力学稳定的患者宜使用唑类药物。
3、抗生素降阶梯与早期停药
抗生素并不是无害的:长期使用广谱抗生素与抗菌素耐药性、艰难梭菌感染甚至死亡有关。
需要一个稳健的降阶梯策略。实用的策略可能包括从广谱抗菌药物开始，特别是在低血压的情况下，然后根据局部感染的药敏迅速降至谱最窄的抗菌药物。如果临床病程表明该病实际上并非由感染引起，应立即停止使用抗生素。
抗生素降级应每天讨论，并应成为每日查房的重要组成部分。对于大多数感染来说，7-10天的病程甚至更短可能是合适的，但在免疫缺陷宿主、金*色葡萄球菌菌血症、心内膜炎或真菌感染中，如果不能达到源控制，则可能需要更长的病程。
液体复苏
1、液体复苏的阶段策略
抢救阶段:在最初的几分钟到几小时内，需要扩容(1-2升晶体液)来逆转灌注不足和休克。
优化阶段:在第二阶段，给予额外液体以改善心输出量和组织灌注的好处应该进行权衡利弊。
稳定阶段:在第三阶段，通常在脓*性休克发生后24-48小时，应尝试使体液达到平衡或轻微负平衡。
降级阶段:第四阶段，以休克消退和器官恢复为特征，应开始积极的液体清除策略。
2、用动态方法评估容量
临床医生应该避免使用静态方法来评估容量状态。中心静脉压，最常用于指导复苏的静态测量，与使用肺动脉导管进行热稀释以评估容积给药时的心输出量变化相比，被发现只有一半的情况是准确的。一项年的荟萃分析显示，在目标导向治疗中使用动态评估与较低的死亡风险、较短的ICU住院时间和较短的机械通气时间相关。
动态反应性测量被用来评估额外增加的容量对心输出量的影响。有两种方法可用:一种是给予液体注射，另一种是被动抬腿实验。
两种方法都可以直接测量心输出量的变化(如热稀释、超声心动图或脉搏轮廓分析)或使用其他代替指标(如脉压变化)。
心输出量的变化也可以通过使用机械呼吸机的患者心肺相互作用来评估。在吸气和呼气循环期间评估胸内压力的变化，通过脉压变化、每搏量变化和下腔静脉大小变化来检测心输出量的变化。
上述动态测量方法在预测容量反应性方面比静态测量方法更准确，建议用于指导液体管理。虽然给予液体快速注射仍然是危重病人容量反应性评估的金标准，但不加区别地补液会带来液体超负荷的风险。心肺相互作用对于心律失常患者、呼吸机通气时自主呼吸较强患者以及胸腹手术患者并不精确。
与其他动态试验不同，被动抬腿试验在自主呼吸患者、心律失常患者和低潮气量通气患者中是准确的。由于其良好的敏感性和特异性，被动式腿抬高试验被推荐来确定容量反应性。
3、乳酸水平指导液体复苏
乳酸引导复苏可显著降低与乳酸水平升高相关的高死亡率(4mmol/L)。脓*症期间乳酸升高可由组织缺氧、肾上腺素高能状态导致的糖酵解加速、药物(肾上腺素β2受体激动剂)或肝衰竭引起。测量乳酸水平是评估复苏反应的一种客观方法，优于其他临床指标，它仍然是SSC的脓*症集束化治疗一个组成部分。尽管乳酸不是组织灌注不足的直接指标，但它是评估末器官灌注不足的主要手段。
中心静脉氧饱和度引导的复苏(需要中心静脉通路)并不比乳酸指导的复苏有任何优势。微血管评估设备是指导复苏的有前途的工具，但它们的使用仍然局限于临床研究。
尽管最佳复苏终点尚不清楚，指导复苏的关键指标包括体格检查结果，加上组织灌注、乳酸清除率和动态前负荷反应性。
4、平衡晶体液优于比等渗溶液在脓*症和脓*症休克时，推荐使用晶体液(等渗盐水或平衡晶体液)进行容量复苏。最好的方案仍在争论中，但在过去十年中，危重症患者开始更青睐平衡晶体液。越来越多的证据表明，在危重患者中，平衡晶体液(乳酸钠林格氏溶液，复方电解质溶液)与较低的肾脏损伤发生率、较低的肾脏替代治疗需求以及较低的死亡率有关。此外，等渗盐水可引起高氯血症和代谢性酸中*，可减少肾皮质血流量。5、胶体液没有证明有好处使用胶体的基本原理是增加血管内的嗜酸压力，减少毛细血管渗漏，从而减少复苏所需的液体量。但在体内的研究未能证明这种益处。如果脓*症患者需要大量复苏液来恢复血管内容量，可以考虑使用白蛋白。但是，将白蛋白和晶体液进行比较，无论是用于危重病人复苏或增加血清白蛋白，都没有发现在发病率和死亡率方面有任何益处。当考虑用白蛋白治疗脓*症或脓*症休克时，临床医生应该记住它没有好处，而且其实质成本是晶体液的20至倍，每例使用白蛋白的额外费用超过3万美元。羟乙基淀粉，另一种胶体，在脓*症患者中与较高的死亡率和较高的肾衰竭发生率相关，不应用于液体复苏。感染源的控制在处理脓*症和感染性休克时，源头控制是必不可少的。尽管采取了适当的复苏措施，但来源控制不当仍可能导致器官功能恶化和血流动力学不稳定。应进行彻底检查和适当的影像学研究，以确定控制来源的最佳方式，并评估与每次干预相关的风险。如有必要，一旦完成初始复苏，应在确诊后6-12小时内进行感染源控制。感染源控制可以从拔除受感染的这些技能导管到胸腔闭式引流管治疗脓胸，再到胆囊炎和肾盂肾炎的经皮或外科干预手术。血压的控制目标1、血压的控制目标在充分液体复苏后，交感神经血管张力丧失导致持续低血压和组织灌注不足，导致血管舒张、神经激素失衡、心肌压抑、微循环失调和线粒体功能障碍。血管升压药和强心药分别通过增加动脉压和心输出量来恢复对组织的氧输送。平均动脉压是复苏时首选的靶压。推荐的初始目标是65毫米汞柱。较高的目标为80-85毫米汞柱可能有助于慢性高血压患者，而较低的目标可能对收缩功能下降的患者、老年患者和终末期肝病患者耐受性更好。这些建议是基于我们对主要器官(大脑、心脏、肾脏)血管床中血液流动的自动调节的理解。当血压低于临界值时，组织灌注线性减少。这个临界阈值在器官系统和个体之间可能有所不同，之后可以根据尿量、精神状态或乳酸清除率评估的整体和局部灌注来制定目标。在决定滴定血管升压药物以达到平均动脉压目标时，应权衡潜在的副作用，包括心律失常、心血管事件和缺血。2、去甲肾上腺素是一线升压药很少有大型、多中心随机对照研究来确定脓*性休克最有效的初始和辅助血管活性药物。去甲肾上腺素比多巴胺具有更低的心律失常风险。另一方面，2项系统综述发现，去甲肾上腺素与肾上腺素、血管加压素、特利加压素或去氧肾上腺素在临床结局和死亡率方面没有差异。在没有令人信服的证据支持其他药物作为脓*性休克一线治疗的情况下，去甲肾上腺素仍然是实现平均动脉压目标的首选升压药物，SSC强烈推荐使用去甲肾上腺素，尽管只有中等质量的数据支持。3、加入第二种升压药或强心药其他拟交感神经药物，如血管加压素或肾上腺素，可用于达到目标平均动脉压，从而减少去甲肾上腺素的用量。当去甲肾上腺素剂量超过40或50μg/min时，常规添加第二种升压药物。血管加压素：脓*性休克存在相对抗利尿激素缺乏。添加加压素作为替代激素已被证明减少对去甲肾上腺素的用量。一项比较加压素联合去甲肾上腺素与加压素单药治疗的随机对照试验未能显示任何生存率改善或减少肾衰竭风险。支持使用加压素而不是去甲肾上腺素作为一线药物的证据仍然有限，但是加压素仍然是去甲肾上腺素的首选辅助药物。肾上腺素：SSC推荐肾上腺素作为二线血管升压药物。它具有强大的α和β肾上腺素能活性，通过增加心输出量和收缩血管，增加平均动脉压。肾上腺素的使用受到心动过速、心律失常和短暂性乳酸酸中*危险的限制。多巴胺：在脓*症中使用多巴胺是不被鼓励的，因为多巴胺容易诱发快速心律失常和预后显著恶化。去氧肾上腺素：苯肾上腺素是一种纯α-肾上腺素能激动剂，常用于脓*性休克，尽管有关其疗效和安全性的数据有限。Vail等人在去甲肾上腺素短缺期间进行的多中心队列研究中发现，在脓*性休克中使用去氧甲肾上腺素导致死亡率增加。在有更多证据表明其益处之前，应仅限于脓*性休克并发明显的快速心律失常或作为难治性分布性休克的辅助用药。血管紧张素II：最近，血管紧张素II被批准作为一种血管升压药物用于脓*性休克。它激活1a型和1b型血管紧张素受体，增加平滑肌细胞内钙，促进血管收缩。与其使用相关的临床数据仅限于最近的一项试验，该试验表明，在接受高剂量血管升压药的难治性分布性休克患者中，添加血管紧张素II可以改善血压。关于它的安全性的数据仍然很少。强心药：由于脓*症引起的心肌病或合并休克，液体复苏后心输出量不足的患者可能需要使用正性肌力药物。关于脓*性休克选择最佳正性肌力性药物的资料有限，但肾上腺素和多巴酚丁胺是最常用的药物。将去甲肾上腺素加多巴酚丁胺与肾上腺素在脓*性休克中的比较发现在死亡率、副作用或休克持续时间上没有差异。米力农和左西孟旦(美国未批准)已被研究，仅有有限的数据支持它们代替多巴酚丁胺的使用。应该通过测量心输出量、中心静脉氧饱和度或其他组织灌注指标的变化来监测正性肌力药物的有效性。糖皮质激素的应用糖皮质激素可下调脓*症中出现的不良炎症反应，并有助于解决由肾上腺抑制引起的相对肾上腺功能不全或糖皮质激素组织抵抗。在脓*性休克中，它们有保留血管升压药物的作用，并减少休克、呼吸机使用和ICU住院时间。糖皮质激素可下调脓*症中出现的不良炎症反应，并有助于解决由肾上腺抑制引起的相对肾上腺功能不全或糖皮质激素组织抵抗。在脓*性休克中，它们有保留血管升压药物的作用，并减少休克、呼吸机使用和ICU住院时间。然而，没有确凿的证据表明使用糖皮质激素治疗脓*症可以改善临床结果或生存率。因此，如果液体复苏和血管升压药物足以恢复血流动力学稳定，则不推荐使用糖皮质激素治疗脓*症或脓*症休克。相反，对于需要大剂量血管升压药物的患者，可以作为辅助治疗。在糖皮质激素的研究中，不良事件仅限于高血糖、高钠血症和高血压，没有增加重复感染。有限的不良事件，以及较短的休克时间、呼吸机时间和ICU住院的一致证明，提示类固醇可能在处理难治性感染性休克中发挥作用。如果使用糖皮质激素在脓*性休克,目前的指南建议静脉注射氢化可的松毫克每天连续滴或50毫克,分4次服用至少3天,基于一项系统综述，显示较长的病程低剂量类固醇与较低的死亡率相关。对于是否应该逐渐减少使用类固醇或突然停止使用类固醇是否合适，目前还没有明确的共识。在大多数情况下，停止血管升压药物后停止使用类固醇。未来的研究应集中在休克后糖皮质激素开始使用的合适时间，并将固定时间方案与临床指导方案进行比较。依托咪酯作为气管插管的诱导剂与抑制皮质醇合成和降低对外源性类固醇的反应有关。它是否会影响结果还不清楚。尽管如此，临床医生在使用依托咪酯治疗脓*性休克时应极其谨慎。生物标志物生物标志物有助于早期诊断，识别高危患者，监测疾病进展，指导复苏目标和量身定制的管理。c反应蛋白和红细胞沉降率：c反应蛋白和红细胞沉降率在过去也曾被使用过，但效果有限。降钙素原：已成为一种有助于早期发现细菌感染的方法，并指导降低或停用抗生素。降钙素原知道抗生素降阶梯可减少抗生素暴露时间，并有降低死亡率的趋势。GM试验和G试验：可用于检测真菌感染，特别是曲霉感染。G试验对侵袭性曲霉菌更敏感，而GM试验对侵袭性曲霉菌更特异。细胞因子如白介素(如IL-6,IL-8,IL-10)，肿瘤坏死因子，急性期蛋白和受体分子：目前正在研究，以确定它们在脓*症治疗中的应用。单一生物标志物的灵敏度和特异性有限，可以通过生物标志物的组合来克服，这是目前的研究热点。目前，什么时候需要开始、加强和减弱治疗应基于临床评估，并使用降钙素原或其他生物标志物作为临床治疗的辅助。常规治疗VS协议化治疗1、EGDT合适吗？年，Rivers等人比较了重度脓*症或脓*症休克的常规治疗和以生理学终点为目标的治疗，在单个中心的ICU入院前6小时的复苏目标。他们发现目标导向治疗（EGDT）组的死亡率明显较低。并影响了年SSC推荐的基于bundle的、目标导向的管理策略。然而，从那时起，EGDT就受到了挑战，3个大型多中心试验发现，在脓*症治疗上，常规治疗并不差于EGDT，死亡率和住院时间没有差异。此外，常规治疗与中心静脉通路、输血和多巴酚丁胺的需要显著减少相关。2、SEP-1合适吗？年1月，纽约州规定，医院必须启动早期发现和治疗脓*症的程序。年10月，国家质量论坛和CMS在全国范围内实施了这些流程。由此形成的CMSSEP-1质量措施规范了严重脓*症和脓*症休克的早期管理，以改善预后为目标。其内容基于SSC，包括一系列需要在发现脓*症后3-6小时内完成的步骤。虽然SEP-1已被作为一种质量指标采用，但一些人质疑其临床相关性，因为许多核心建议没有强有力的证据支持。三项主要试验发现，bundle治疗脓*症的死亡率并不比常规治疗低。Seymour等人收集了纽约州卫生部49,名脓*症和脓*症休克患者的数据，发现更快地完成3小时的bundle治疗，主要是抗生素治疗，而不是液体治疗，医院死亡率相关。一项多中心回顾性队列研究发现，除使用抗生素外，其他任何步骤并不会改善预后。关于强制执行SEP-1的一个主要担忧是，液体和广谱抗生素将被过度处方。滥用这些疗法有可能造成伤害，并对保健资源造成浪费。完善指南的呼吁脓*症是一种多方面的疾病，其处理是复杂的。需要基于可靠证据的简化指导方针和质量措施。电子病历系统在帮助早期和准确地发现脓*症方面表现出了希望，并有潜力发挥重要作用。另一种方法是使用清单，让床边护理人员发挥他们的临床智慧。最佳治疗措施的成功需要在医学、医院管理的不同专业之间持续、协作的质量改进。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇