文章来源:《实用医学杂志》.36(24)-作者：钟洪兰
作者单位：医院（广州）
钟洪兰，医院药剂科主任，药学理学士，主任药师。先后发表论文50余篇，多次获得市医学会优秀论文三等奖。主持完成省、市医学科研课题两项，参与省、市医学科研课题九项。广东省药理学会首批广东农村安全合理用药服务专家；广东省农村科技信息服务专家；广东卫生经济学会临床药学、药物经济与临床评价专业委员会常务委员；医院药学专业委员会委员；广东卫生经济学会药学管理专业委员会委员；广州市医学会医疗事故鉴定专家；广东省药学会第十八届理事会理事；医院药学、医院药学品质管理、药物临床试验、儿科临床合理用药、药事管理、妇产药学专业委员会专委会委员；广东省药学会药物治疗学、用药评价与临床科研、药学科普、老年药学专委会常委；医院药事管理专业委员会委员；广东省药理学会药物经济学专委会委员；广东省药理学会临床合理用药管理、治疗药物监测研究、药物警戒和药品再评价、科学普及专业委员会常委；广医院药学专委会常委；参与《识药与用药专家析疑》、《超说明书用药诉讼案例分析》及《医疗保险药品实用手册》的编写。《医院》杂志编委；《实用医学杂志》第六届审稿专家。在合理用药分析、监测、评价，药效动力学研究和药事管理有丰富的经验。
摘要
在抗结核化疗中导致患者中止抗结核治疗,影响治疗效果最常见的药物不良反应即是抗结核药物性肝损伤(anti?tuberculosisdrug?inducedliverinjury,ATB-DILI)。ATB?DILI的正确预防、诊断、处置在结核治疗过程中尤为重要,本文将重点论述ATB?DILI的发生机制、临床诊治和抗结核治疗预防保肝的必要性,以期为ATB?DILI的规范处置提供参考。
抗结核药物性肝损伤(ATB?DILI)是抗结核药物不良反应的主要表现，发生率高、危害性大，占我国药物性肝损伤的五分之一多，临床表现可为转氨酶一过性轻度升高，严重可引起肝衰竭，甚至死亡，部分患者会因此被迫中止抗结核治疗，结核病的治疗效果大打折扣，甚至引起耐药和治疗失败。ATB?DILI产生的病理过程是抗结核药物或其代谢产物直接*害损伤肝细胞或抗结核药物及其代谢产物激活触发多种炎症免疫通路造成变态反应性肝细胞免疫损伤和诱导肝细胞凋亡。ATB?DILI可以是转氨酶一过性轻度升高［1］，也可表现为急性肝炎，严重的发展为暴发性肝细胞坏死，少数患者呈慢性肝炎表现。肝损伤的确认主要依据血清生化检测结果：谷丙转氨酶(ALT)3倍正常值上限(ULN)和(或)总胆红素(TBIL)≥2倍ULN；或碱性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基转氨酶(AST)和TBIL同时升高，且至少1项≥2倍ULN。ATB?DILI发生率不同国家和地区不尽相同，有较大差异，多介于2.0%~28.0%之间，究其原因可能与种族、社会经济水平、地域差异、病*性肝炎的流行情况及研究方法不同有关，包括纳入研究对象不同(结核病程度、分型、合并基础肝病与否、危险因素等)及ATB?DILI的诊断标准不同等。
ATB?DILI的正确处置思路为：(1)判断抗结核化疗时是否预防护肝及选择护肝药的品种；(2)确认肝损伤；(3)确定损伤与抗结核药物的关系；(4)判断肝损伤的分型和分级；(5)选择确定肝损伤治疗方案，具体可参照《抗结核药物性肝损伤诊治指南(年版)》(以下简称指南)。该指南明确了ATB?DILI的诊断是基于血清生化检测指标的异常，且肝损伤应与抗结核药物存在对应关系，排除其他非抗结核药物因素
1.ATB-DILI的危险因素
明确和了解危险因素对于ATB-DILI的预防、及早发现和诊断、及时干预有重要意义。ATB-DILI的危险因素可分为宿主因素、药物因素和环境因素。目前我国比较明确和公认的危险因素有高龄、酗酒、妊娠、女性、基础肝病(各种病*感染肝炎及携带者、化学性肝炎、血吸虫性肝病、自身免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝硬化、肝纤维化、原发性或继发性肝肿瘤等)、营养不良、HIV感染、重症结核、合并肾病、风湿病、糖尿病、脂代谢紊乱、肿瘤、心脏病等；慢乙酰化者、N-2酰转移酶、P和谷胱甘肽S-转移酶基因多态性者；合并使用其他肝*性药物[部分抗菌药、唑类抗真菌药、非甾体抗炎药，抗癫痫药，降血糖、降血脂药，肿瘤内分泌治疗药、免疫抑制剂(糖皮质激素类等)]。这些危险因素的提出有助于临床医生有效甄别ATB?DILI高危人群［2-3］。老年人营养不良、代谢功能减退导致这部分人群发生肝损伤的风险升高；HIV感染人群也呈现逐年增多态势；Meta分析显示，合并肝炎病*感染的结核病患者ATB-DILI发生率明显高于非肝炎病*感染结核病患者［4］。在抗结核化疗中应特别