作者：王春妍
单位：医院
病例报告
董某，男性，41岁，天津人。主因乏力、厌食、尿*、发热1周入院。
患者于1周前无明显诱因出现乏力，伴周身酸懒，厌食，伴厌油腻，尿色加深至浓茶水色，同时出现发热，体温最高达37.6度，伴畏寒，未予特殊处置体温可降至正常，无咳嗽咳痰，无尿频尿急，无腹痛腹泻不适，就诊于外院，查肝功能异常，今为求进一步治疗经门诊于年5月第1次收入院。患者自发病以来无皮肤瘙痒、无大便灰白，无体重减轻。
入院查体：体温36.5度，神志清楚，精神可，皮肤巩膜中度*染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。否认家族性遗传病史。发病前无明确肝损药物应用史。
虽经积极治疗，患者不适症状明显，*疸逐渐加深，仍存在乏力、厌食，出现腹胀，6月3日复查肝功能ALTU/L，ASTU/L，GGT95U/L，ALPU/L，ALB36.8g/L，TBIL.2umol/L，DBIL.6umol/L，凝血功能19.2s，INR1.60。患者总胆红素迅速升高，凝血时间延长，INR1.5，依据年版肝衰竭诊治指南，此患者予以诊断亚急性肝衰竭原因不明[1]，在内科保肝降酶退*基础上，于6月5日行血液净化治疗。经5次血液净化治疗，患者乏力、厌食缓解，尿色较前变浅，复查腹部彩超（.6.17）：肝脏形态大小正常，包膜光滑，肝实质回声均匀，肝内管道结果显示清晰，胆囊轮廓显示欠清，壁明显分离，腔内透声差，双肾未见明显异常。患者病情较前缓解，6月19日复查*疸较前未见升高，凝血功能恢复正常，停用血液净化治疗，继续内科保守治疗。
因患者住院期间*疸持续不退，数次查CA19-9水平逐渐明显升高，为除外消化系统肿瘤情况，患者医院行腹部核磁（.7.18）：肝右叶S7结节，肝左叶S2小囊肿，未提示消化系统肿瘤。医院行PET-CT（.7.24）检查，结果提示：
①双肺尖，左肺下叶局限性气肿，双肺下叶局限性不张，双侧胸膜增厚②双侧肺门区及纵膈内多发淋巴结，代谢增高，考虑炎症③肝门区、腹膜后腹主动脉旁、肠系膜区多发小淋巴结，代谢未见异常④肝左叶S2小囊肿，脾大，前列腺增生伴钙化⑤中轴骨代谢弥漫增高，考虑反应性改变，未出现肿瘤性病灶。继续上述治疗，并加用扶正化瘀抗纤维化治疗，患者肝功能明显改善，发病2月余复查ARFI（.8.5）：F4，肝硬度（.8.5）：24.6KPa，胃镜示（.8.5）：食管静脉曲张（轻度），门脉高压性胃病，慢性非萎缩性胃炎，超声内镜（.8.5）：食管粘膜下、食管周围、食管旁静脉曲张，胃底周围、旁静脉曲张。腹部CT（.8.18）提示考虑肝硬化，食管胃底静脉曲张，肝内多发小囊肿，脂肪肝？肝水肿？右肾小囊肿，腹腔内及腹腔后多发小淋巴结。依据上述检查结果，明确诊断为肝硬化（肝功能、凝血功能及CA19-9、AFP水平变化见表1）。
经治疗，患者肝功能明显恢复，于.8.30肝穿病理：肝穿组织中度炎症G3重度纤维化S4伴淤胆及轻度脂肪变性，不除外药物（或肝*）性肝损伤可能性大。将患者肝脏病理送至复旦大学病理会诊，结果回报：肝穿刺标本相当于10余个小叶范围，小叶结构紊乱，小叶内散在点灶状坏死，肝细胞脂肪变性，以小泡为主，肝细胞内胆汁淤积伴毛细胆管扩张胆栓形成，门管区中度炎症水肿伴界面肝炎，小胆管扩张胆汁淤积伴胆栓形成，炎症坏死区可见嗜酸性白细胞浸润。RetiMasson显示网状支架广泛塌陷，纤维间隔形成及个别假小叶形成。Post-Suacutefulminanthepatitisearlycirrhosiswithseverecholestasis，highlylikelycausedbyDILI。（见图1，图2）
图1(HE染色10×）
图2(网状纤维染色10×）
讨论
年版肝衰竭诊治指南中亚急性肝衰竭诊断依据为：起病较急，2～26周出现以下表现者：
①极度乏力，有明显的消化道症状；②*疸迅速加深，血清总胆红素(TBIL)大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)并排除其他原因者。依据指南，该患者亚急性肝衰竭诊断明确。CA19-9是一种黏蛋白型的糖类抗原，首次被Koprowski等于年从人结肠癌细胞株中提取出来，在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处，是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原，作为肿瘤标志物被广泛运用于消化道肿瘤的诊断及预后判断。但有大量研究发现，CA19-9在某些良性疾病中也可以升高，包括肝脏疾病（原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性胆管炎、慢性肝炎）、阻塞性*疸、胰腺炎等[2-5]。国外有研究报道血清糖类抗原19-9水平与肝脏炎症程度轻重及肝脏纤维化程度密切相关[6]。
此例患者以不明原因肝功能异常入院，入院时未存在肝硬化，病情进展迅速，出现肝脏功能衰竭，肝穿结果提示其发生原因可能与药物有关。随着病情进展，患者CA19-9水平也明显升高，最高可达.3U/mL，且*疸持续不退，一度认为与肿瘤相关，先后行腹部CT、腹部核磁及PET-CT检查后排除消化系统肿瘤，继而患者出现肝硬化。后期随着患者肝功能恢复，CA19-9水平逐渐下降至正常。
CA19-9在良性疾病中升至如此高的水平，尚不多见。其与AFP非癌性水平升高意义相似，提示肝脏损伤程度重，存在肝细胞再生及组织纤维化的可能，后期出现肝硬化可能性大，应及早预估患者病情发展，予以抗纤维化治疗。
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参考文献：
[1]肝衰竭诊治指南(年版)，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.国际流行病学传染病学杂志，（45）6：-.
[2]杨天文，何平．胆结石患者血清CAl9-9、CEA表达与胆管炎症的关系[J]．重庆医学，，42(6)：-．
[3]TongYuling，SongZhenya，ZhuWeihua．Studyofanelevatedcarbohydrateantigen19-9concentrationinalargehealthcheck-upcohoginChina[J]．ClinicalChemistryandLaboratoryMedicine：CCLM/FESCC，，51(7)：-．
[4]赵振，陈明，邱志东，等．血清CAl9-9表达水平对胆管损伤的评价作用[J]．海南医学，，25(9)：-．
[5]聂荣慧，刘元元.肿瘤标志物AFP、CA、CA和CEA检测在肝炎、肝硬化患者诊断和治疗中的应用[J].吉林大学学报（医学版),,38（1):-.
[6]MSch?niger-HEKELE，CMǔLler．The