本期嘉宾
徐曼曼
医学博士，主治医师，首都医科医院肝病中心四科（疑难肝病及人工肝中心）
一例药物性亚急性
肝衰竭患者的诊治分享
病历摘要
1.基本信息
患者女性，42岁，农民。因“间断发热2月余，眼*、皮肤*染1月余”于年9月入院。患者2月余前无明显诱因出现发热，体温最高38.5摄氏度，伴畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无皮肤巩膜*染、反酸、恶心等不适，-7-25就诊于当地诊所，考虑上呼吸道感染，予克林霉素加左氧氟沙星抗感染及补液对症治疗3天，体温恢复正常；但此后患者间断自觉发热，未监测体温，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、盗汗等，曾自行口服对乙酰氨基酚2次退热治疗；1月余前出现乏力、皮肤巩膜*染，伴恶心、呕吐，伴脐周疼痛，呈绞痛，可耐受，持续数分钟后可自行缓解，未在意，未诊治；皮肤巩膜*染逐渐加重，1周(-9-18)前伴发双下肢水肿、腹胀、尿少，浓茶色尿，就诊医院，查血常规：WBC5.50X/L，HGBg/L，PLTX/L，N70.9%；CRP36.7ug/mL，血沉23.11mm/h，肝肾功能：ALTU/L，ASTU/L，TBIL.67umol/L，DBIL78.48umol/L，ALB31.4g/L，GGT.3U/L，ALP.2U/L，Cr83.3umol/L，上腹部CT(-9-21)提示“肝硬化，腹水，胆囊炎?”予护肝退*、补充白蛋白等对症治疗，效果欠佳。复查肝功能提示ALT.9U/L，AST.2U/L，TBIL.39umol/L，DBIL.21umol/L，ALB37.5g/L，GGT.11U/L，ALP.5U/L；入院1天前医院，肝肾功能提示：ALTU/L，ASTU/L，TBIL.2umol/L，ALB37g/L，胆碱酯酶U/L，Crumol/L，血淀粉酶U/L，脂肪酶U/L，PTA32%，逐转至我院急诊，复查肝功能提示TBIL.2umol/L，DBIL.1umol/L，ALB34g/L，PTA32%；为进一步诊治收入院。
平素健康状况良好，否认高血压、心脏病、糖尿病病史。否认外伤史，否认手术史。否认过敏史。失眠症8月余，间断口服中药治疗8月，其中6月份药方含有首乌藤15g。否认肿瘤家族史，否认遗传性疾病家族史，否认其他传染性、家族性疾病史。
2.体格检查
体温：37.1℃，血压：/82mmHg，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分。发育正常，神志清，精神弱，慢性病容，自主体位。皮肤、巩膜重度*染，肝掌阴性，蜘蛛痣（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹饱满，肝浊音界不明显，肝脾触诊不满意，全腹部压痛、反跳痛阳性，Murphy征（+），移动性浊音可疑，双下肢轻度水肿，病理征阴性。
3.辅助检查
肝肾功能：ALT.6U/L，AST.3U/L，TBIL.9umol/L，DBIL.7umol/L，Cr.9umol/L，ALB31.7g/L。凝血功能：PTA30%，APTT45.5S，D-Dimerug/L。血氨：30mmol/L。血淀粉酶：.8U/L，尿淀粉酶.1U/L。电解质：K+2.64mmol/L，NA+.4mmol/L，Ca2.22mmol/L。乳酸：2.03mmol/L。心肌酶正常、BNP正常。血常规：WBC5.54×，PLT×，HGBg/L，NEU%65.8%，CRP4mg/L，PCT0.61ng/ml，G试验.6pg/ml，GM试验阴性，TB-SPOT阴性。甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病*标志物检测均阴性，自身抗体：ANA1:胞浆颗粒、核颗粒；其他相关抗体均阴性，特种蛋白示IgG28.5g/L，IgA6.05g/L，IgM3.51g/L，补体C3/C4下降。IgG亚类测定四项均正常。血培养阴性。铜蓝蛋白、24小时尿铜均正常。甲状腺功能：TT3、TT4、TSH均下降。肿瘤标记物：AFP40ng/ml；CA.9U/ml，其他正常。心电图：正常心电图。胸片未见异常。超声心动未见明显异常。腹部增强CT（-9-28，图1）示1、肝脏炎性改变可能2、肝硬化不除外，脾大，侧枝循环形成3、肝囊肿4、胆囊炎5、腹膜后及腹腔多发轻度肿大淋巴结，炎性反应性增生可能。
图1腹部增强CT
4.诊疗经过
入院后完善检查，计算RUCAM评分中R值约等于8，考虑药物性肝损伤、肝细胞损伤型。结合患者其他化验指标，考虑诊断亚急性肝衰竭、肝功能异常原因待查、药物性肝损伤可能性大、腹水腹腔感染、急性胰腺炎不除外、急性肾损伤。入院后予禁食水、补液、监测生命体征、出入量、血糖；嘱患者卧床休息，予复方甘草酸苷注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸药物治疗，予奥美拉唑、奥曲肽、乌司他丁治疗，纠正电解质紊乱，予比阿培南抗感染治疗；并予输注新鲜冰冻血浆、补充白蛋白等治疗，先后予人工肝治疗3次（模式分别为血液灌流+血浆滤过吸附+血液透析滤过、血液灌流+血浆滤过吸附+血液透析滤过、血液灌流+血浆滤过吸附+血浆置换），每次治疗时间间隔1周。待淀粉酶恢复正常，腹痛消失后，嘱患者保证能量摄入，高热量饮食，夜间加餐。经内科综合治疗及人工肝治疗后，患者胆红素从最高达.7umol/L到波动在umol/L左右，PTA波动在15-20%之间，肌酐维持在90umol/L左右；乏力、纳差症状改善，但患者病程反复出现低钠血症、低血糖症状，凝血功能始终未见改善，医院行肝移植治疗。
随访本例患者，患者肝移植术后病情稳定，胆红素逐渐下降至正常，凝血功能恢复；不适症状消失；外院肝脏组织标本病理检查结果回报符合药物性或中*性肝损伤表现，经我院病理会诊意见（图2/3）：1.镜下所见：肝细胞桥节坏死及多小叶坏死后塌陷，坏死带内网状纤维塌陷及显著的胆管反应性增生，单个核为主的炎细胞浸润，残余肝细胞再生呈岛状，部分肝细胞淤胆。2.病理诊断：肝组织大块坏死，伴细胆管反应增生及早期再生，符合亚急性肝衰竭表现，免疫组化：CK7(增生的胆管+)，CK19(增生的胆管+)。
图2肝脏大体标本
图3a：HEx大片坏死后细胆管反应性增生，
b：CK7x大片坏死后细胆管反应性增生，
c：HEx40结节状再生，
d：CK7x40结节状再生
病例分析
本文患者为青年女性，无肝病基础，此次发病前因失眠症间断口服中药治疗8月，结合患者临床表现、化验检查结果，考虑诊断“亚急性肝衰竭”。入院前，患者病程已持续2月，入院时合并胰腺损伤、腹腔感染、肾功能不全，经内科综合治疗联合人工肝治疗后，患者胰腺炎、腹腔感染、肾功能情况均好转，未并发其他并发症；但内科治疗维持1月余后，患者凝血功能未见改善，PTA持续在20%以下，反复出现低血糖表现，患者腹部CT提示平扫肝实质密度不均，多发不规则低密度灶，增强扫描肝实质强化欠均匀，可见多发片状强化减低区，同时胃底静脉可见迂曲扩张，脾大，侧枝循环形成；考虑患者肝硬化不除外；另外，值得注意的是，本文患者住院起反复出现低血糖症状，需持续高糖泵入维持血糖水平；在肝功能衰竭时，肝细胞大块坏死严重地影响了肝脏糖代谢。肝脏是糖代谢的重要器官，糖原的合成和分解、糖酵解、糖异生和糖类的转化等维持血糖稳定的代谢活动都在肝脏进行。由于肝脏巨大的储备功能，超过80%以上肝细胞坏死时才会出现肝功能衰竭和糖代谢异常，其中70%以上表现为低血糖；低血糖提示肝脏功能有严重损伤，对于肝衰竭的进展及预后有一定的预测作用。本文患者持续低血糖，侧面反映患者肝脏坏死程度严重，提示预后差，积极控制低血糖有望降低肝衰竭的病死率。
综合患者内科治疗效果、化验指标及家属意见，最终行肝移植治疗。
在肝移植术后，从患者的肝脏大体标本可以看出，患者肝脏表面已有多发结节形成，肝脏病理提示肝组织大块坏死，伴有细胆管反应增生及早期再生；如患者不进行肝移植治疗，只单纯接受内科治疗，随时有出现新发并发症的可能，肝衰竭进一步恶化，死亡风险增加；即使患者最终缓慢恢复，但有进展为慢性肝衰竭，或形成肝硬化的风险；因此建议该类患者尽早行肝移植治疗，避免继续内科治疗过程中可能出现的病情加重造成死亡，或进展为慢性肝衰竭、肝硬化。
●参考文献
1.陈丽丹，潘延凤.血糖水平与肝衰竭患者预后的临床分析.中国实用医刊,,44(13):43-44.
2.吴凤萍，李亚萍，杨颖，等.血糖和总胆固醇水平对肝衰竭患者预后的影响.实用肝脏病杂志,,21(3):-.
3.谢能文，何金秋，熊墨龙，等.低血糖与肝衰竭患者预后的临床分析.实用临床医学,,(4):41-42,45.
来源：“重肝在线”栏目第11期
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