急性胰腺炎(AP)是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化而引起的急性化学性炎症。在病理组织学上可分为急性水肿型胰腺炎和急性坏死型胰腺炎。由于临床上对AP患者很少进行病理学检查,目前认为根据AP的临床病情的严重程度,将其分为轻型和重型比较合适。重症急性胰腺炎(SAP),临床上占AP的20%～30%,病情危重,并发症多,病死率高。
1AP的内科治疗原则
AP初期的处理直接影响到患者的预后。AP起病初期的治疗原则是:在严格监护生命体征、心肺功能的同时,进行足够的液体复苏、维持水电解质平衡、控制疼痛,胃肠减压以使胰腺休息、营养(能量)支持、防止局部及全身并发症的出现。SAP患者应送入医院治疗。
2营养支持
AP普遍呈高分解代谢、高动力状态的过程,病因多样,疾病严重程度各异,常导致脂肪、蛋白质的迅速消耗,体重下降,产生和加重SIRS和多脏器衰竭(MOF)。合理的营养支持对于保证疾病的最佳康复起重要的作用。轻度的AP不需要营养支持,进食后即可很快恢复。重中度的AP需要足够的营养支持。
SAP对于能量的依赖和消耗是非常惊人的,如果长期能量补给不足,即发生严重的营养不良。这种严重的饥饿状态就可导致胃肠黏膜屏障功能障碍,也是细菌移位和败血症发生的主要因素。
营养支持包括全肠道外营养(TPN)支持和经肠道营养(EN)支持。近来研究表明营养支持已成为AP治疗的重要部分。
2.1营养支持的必要性:临床上发现部分急性胰腺炎患者在禁食和静脉补液数天后,突然出现严重的SIRS或MOF并发症,可能是由于胰腺或腹膜后组织坏死和炎症反应导致蛋白消耗和高热量需求,其病死率与负氮平衡的程度有关。由于患者不能经口摄入营养,更加重了营养不良和持续的负氮平衡状态,因此导致的器官结构和功能的障碍而使得其病死率增加,严重衰竭患者的康复时间也延长。为确保此类患者能最好的康复,早期的营养支持在处理方案中起重要的作用。营养支持不仅能够补偿高代谢的需要,还能减少胰腺的持续分泌和防止胰腺自溶(autodigestion)。营养治疗的成败决定着胰腺炎的严重程度。
2.2传统的营养支持(TPN):较早期的文献认为,TPN并不能改善胰腺炎的病程,但它能够防止相关的营养不良和饥饿。支持患者度过疾病的整个过程,直到恢复足够的饮食状态。
后来的研究表明,TPN可避免刺激胰腺的外分泌功能,一度是AP患者得到外源性营养支持的标准方法。因为SAP患者呈高分解代谢性状态而加重SIRS和营养不良。合理的营养支持对于保证疾病的最佳康复起重要的作用。轻度的AP使用TPN有增加并发症的危险,但在重症患者早期应用TPN相反可减轻并发症的发生率和降低病死率。
尽管TPN是一个安全的、救命的、代替胃肠功能传递营养的重要方法之一,但众多的并发症同样影响着患者的发病率和病死率。应用TPN的患者中,近10%(20/)的死亡与TPN有关:主要是导管引起的败血症(5%),其它依次为肝衰竭、静脉血栓形成、代谢异常等,其他还包括胃肠、肾脏、骨骼系统的损伤等。
TPN诱发的肝脏功能异常在临床上也非常多见,可能包含了营养的失衡、激素的失衡、过度的热量、以及小肠细菌的过度生长等。有时与SIRS或MOF重叠出现,使临床表现复杂化和难以判定,化验的异常和影像学提示对诊断提供一定的线索。一旦发生肝功能的严重损伤,就不得不中止该营养途径。
2.3肠内营养支持(EN):适当的EN营养支持可干预胰腺炎的重症程度、住院时间和并发症的发生,而且逐渐远离过去那种经口的限制或空肠造瘘经肠内的摄入,以及较喜欢的肠外营养途径,避免TPN的不良反应。
胃肠黏膜屏障的作用在胰腺炎系统反应的机制上起非常重要的作用,应用EN支持可预防并发症,并补充了患者的营养所需、缩短病程。因为胰腺炎的发作或加重过程中,释放更多的酶,加重炎症和组织坏死,所以从胰腺的生理学的概念出发,不少临床医生认为AP的首要处理应使“胰腺休息”,避免经口摄入减少对胰腺的刺激。因此,一些AP患者常常丧失了正常的肠内营养,而给与TPN。最近一些研究已经提供了有力的证据,提示经鼻胃(肠)管肠内的营养作用更好。
TPN至少具有2大缺陷:首先由于TPN的并发症比较复杂,有时甚至相当危险,增加了临床医师的担心,限制了其应用范围和应用时间,使一部分重症患者丧失了抢救的机会。近10年来不断探讨应用EN的方法来补充TPN的不足。
在一些严重病例,消化道成为炎症反应潜在的供养所。由于缺失生理性的代谢,消化道吸收内*素及其他的细菌产物,进一步刺激细胞因子的分泌。早期小肠通透性的增加可能在SAP的病理生理学方面的异常起到一个非常重要的作用,肠道渗透压增高和功能的缺失可能导致院内感染、脓*性并发症和脏器衰竭的发展。早期恢复小肠屏障的功能,帮助维护肠粘膜屏障、减少内*素移位、防止肠黏膜萎缩、改善这种病理生理学的改变是非常重要的,是缩短病程、减少并发症的关键。在没有肠梗阻或缺血性肠病的患者,EN具备了这一功能要求。
对于不全性肠梗阻,尤其是慢性假性肠梗阻(CIP)患者EN的治疗也是有效的。CIP具有胃肠动力障碍的特征,出现餐后反复发作的恶心、腹胀,而缺乏小肠或结肠机械性的梗阻,严重的患者常表现为进行性的体重减轻和严重的营养不良,EN可提高病变肠段黏膜屏障的功能、显著改善CIP的症状。
对于AP来讲,营养支持的一个最重要的观念是让胰腺休息(如TPN),如果EN从Treitz韧带远端的小肠给予的话,将营养成分注入空肠不会刺激胰腺的外分泌功能,或使刺激最低或可完全忽略不计。
前瞻性随机试验的研究提示,维护胃肠黏膜的完整性与防止胰腺炎症的发展采取的“胰腺休息”方法具有等同的重要性。比较TPN和胃肠黏膜组织,EN可防止疾病发展,减少氧应激,改善患者的预后。SAP患者可将导管放置于Treitz韧带以下,采用标准化的评分系统,TPN适用于SAP炎症高峰期内(4~5天),之后仍采用EN是安全有效的。
对于胰腺休息的概念在一些外科和营养学会的指导方针中不作为长期考虑的措施,同时将EN作为AP营养支持的金标准,在疾病的早期即主张应用,而且廉价,在一些SAP中已经证明是有效的。
日本学者荟萃11篇随机对照实验(RCT)分析可见,在轻中度的AP患者TPN并非有益。除非有肠梗阻或缺血性肠病,不仅轻中度的AP患者,重症患者早期的(1~2天或术后)肠内营养也是需要的,与TPN相比结果是安全的和非常有效的[12]。EN缓解疲劳感更迅速,住院时间也明显缩短7(4~14)对10(7~26)天,治疗费用也低于TPN。
EN的优点在于更符合生理的摄食途径,同样时间下EN似乎对胰腺炎的病程有更好的改善作用;与TPN相比,EN能够改善肠粘膜屏障和免疫应答、明显降低SIRS和脓*败血症的发病率,具有廉价、安全性高、生存期长等特点。
也有人认为,在AP的发病过程中EN并不比TPN优越,但前者对该病的预后可能是有益的。
EN也有一些局限性,这可能会降低其应用范围,包括如因近端导管移位而刺激胰腺外分泌从而导致胰腺炎的恶化,肠梗阻或缺血性肠病时的应用有时是危险的。
2.4综合的营养支持疗法:AP是一个以分解代谢为主的高代谢状态,40%~90%的病例发生葡萄糖的不耐受和高尿素氮血症(40g/d),而更重要的是营养的治疗决定着胰腺炎的严重程度,根据不同的病变程度选择营养支持的方法。传统认为SAP早期的EN能加重临床病理特征,导致症状反复和并发症的出现。但亦有报道EN不会恶化SAP(狗)临床病理特征,并可减少内*素的发生率及肠道细菌移位。
对于AP患者经肠内的营养支持疗法已是目前首选的方法,当EN不能完全满足全部营养需要量的时候才考虑由TPN来补充,故两者并不矛盾,根据病情先后有序、灵活运用。
EN对AP的安全性和可行性是确切的,可能优于TPN。关键是某些患者不接受EN这种方法,更多地选择TPN是因为感觉舒适。应该耐心地说服患者,可根据患者病情程度和临床表现增加经口或肠内营养。TPN结合EN的综合治疗可能是更有益的。
来源：杏林普外社群
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