石*
教授、主任医师、医学博士
山东省医学会传染病学分会副主任委员
山东省医学会病*学分会副主任委员
中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病协作组委员
中国医师协会中西医结合分会肝病学专业委员会委员
医院协会传染病专业委员会委员
擅长各类病*性肝炎、药物性、酒精性、自身免疫性肝病及各种原因引起的脂肪肝，酒精、非酒精性脂肪性肝炎，肝纤维化、肝硬化、肝癌等的诊断及治疗。
01
问：专家您好！本人年7月检查出乙肝、丙肝混合感染，丙肝病*量2百万，乙肝小二阳，乙肝病*量0,表面抗原2.8，表面抗体0.2，没肝硬化，两种转氨酶左右，磁共振显示肝内多密度影结节,最大16mm*11mm年7月底用吉三代治疗丙肝，8月底检测肝功能正常，丙肝病*转阴，乙肝病*量为0,乙肝五项定量不变，因担心乙肝病*暴发，医生建议加服TAF抗乙肝病*到目前为止已经十个月，每隔三个月复查一次,丙肝病*RNA一直检测不到乙肝病*检测不到，表面抗原0.9，表面抗体0.2,肝功能一直正常，彩超显示肝内结节已模糊与变小，显示密度影（结节）0.4mm*0.3mm，肝弹硬度检测正常,医院医生建议打乙肝疫苗。请问专家目前我这种情况是否可以接种乙肝疫苗，或停止乙肝抗病*，谢谢！
答：你好，乙肝和丙肝病*同时感染少见但并非罕见，有研究表明两种病*同时感染的情况下，病*之间存在相互抑制作用，一种病*被清除后，有可能会诱发另一种病*的复制和肝炎发作。
从你的描述来看，你体内的丙肝病*已经被清除了相当一段时间，非但没有诱发乙型肝炎发作，而且乙肝表面抗原还在持续下降并越来越接近阴转（医院表面抗原定量的阴性检测线是多少，如果是1，则表面抗原已经阴转），治疗效果非常理想，这有可能得益于及时加用TAF（丙酚替诺福韦），因此，在有可能实现或刚刚实现乙肝表面抗原阴转的情况下，过早停用抗病*药物，很可能造成表面抗原的反弹，所以不建议你此时停用TAF。至于何时注射乙肝疫苗，最好等到表面抗原转阴半年以上而表面抗体又迟迟不出现的情况下再考虑。还有你的肝脏瞬时弹性成像结果正常，肝脏几乎没有纤维化，肝内“结节”癌变的可能性很小，但即便如此对肝内结节还应定期监测。另外，你对最后一次B超下肝内结节大小的描述可能有误，到目前为止还没有哪种B超能够发现零点几mm的肝内结节，单位是cm应该比较合理。
最后，如果没有禁忌症，建议在TAF治疗的基础上联合Peg干扰素,很有可能会加速表面抗原阴转和抗体的出现，缩短疗程，及早实现乙肝的功能性治愈，同时降低肝癌发生的风险。以上建议仅供参考。
02
问：医生您好，我年6月发现肝功能不正常，之前一直是大三阳，病*是的2乘十的八次方，开始抗病*治疗，期间复查肝功一直不正常，病*量从之前的八次方降到2次方，大夫说是我之前吃的抗病*药恩替卡韦是小厂家生产的（四川海思的），今年六月份让换成维力青的了，肝功还未复查，我想知道肝功不正常到底是怎么回事？多谢！
答：你好，从治疗前后的乙肝病*量判断，原来所用抗病*药物效果还算不错，病*量从8次方降到了2次方，但一直没有完全应答（即降到最低检测值以下，医院的病*量检测下限值是多少？是否为超敏HBVDNA检测方法？），此时肝功一直不正常，一方面可能与病*控制不彻底有关，也可能有其他非乙肝因素参与。
至于恩替卡韦的产地问题，只要是国家正式批准生产并通过药效一致性评价的药物，疗效都应该差不多，既然你已经换用了其他厂家的药物，那就用一段时间看看，如果病*和肝功都能得到很好的控制，那说明药物质量可能有所差异（但也不排除以前的药物服药时间短，还没有充分应答的情况）；如果病*降已到最低检测值以下，肝功仍不正常，需要找一找其他导致肝功异常的原因，比如有没有超重、肥胖或脂肪肝、遗传代谢性肝病、自身免疫性肝病、是否因其他疾病服用有可能对肝脏造成损害的药物等等；如果换药3个月以上病*仍然不能完全应答，建议你在肾功能允许，并排除其他相对禁忌症的前提下，换用富马酸替诺福韦酯（TDF）或不考虑上述因素直接换用TAF（丙酚替诺福韦）,有可能取得很好的效果。
下一步该具体如何处理，应该由你的主治医生根据病情的变化做出判断，我的意见仅供参考。有条件也可以亲自来我院就诊，祝你尽快取得满意的疗效。
03
问：医生您好，去年当地的妇幼保健站检查过乙肝表面抗体当时他们说有抗体不用打疫苗。这次5医院检查过乙肝表面抗体检查结果51.00然后今天又当地的妇幼保健站检查乙肝表面抗体她们说有抗体不打疫苗这怎么回事我到底需不需要打疫苗？
答：乙肝表面抗体定量大于10即为阳性，所以当地妇幼保健站的说法也没错，毕竟你的抗体还有50多个，仍然有保护作用。研究表明，接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗HBs监测或加强免疫。但对高危人群应进行抗HBs监测，如抗HBs10mIU/ml，可给与加强免疫。
04
问：尊敬的医生您好，我是一名乙肝病*携带者，我吃了恩替卡韦胶囊快一年，为何我的乙肝五项还是阳性怎么回事？谢谢！
答：你好，首先不要轻易地把自己定义为“乙肝病*携带者”，因为真正意义上的乙肝病*携带者可以暂时不必治疗，医生为你选择恩替卡韦抗病*应该是病情需要（有乙肝病*复制并有肝脏炎症活动或明显的纤维化甚至肝硬化等）。
目前的抗病*药物包括干扰素和核苷/核苷酸类药物，通常情况下只能达到将HBeAg转阴和/或血清学转换（HBeAb阳转）以及控制HBVDNA复制的目标，要真正的清除乙肝病*还很难做到，即使有极少数患者表面抗原转阴或出现表面抗体（目前称为乙肝的功能性治愈），也不能代表乙肝病*的彻底清除，因为，肝细胞核内的共价闭合环状DNA（cccDNA）和整合的DNA仍然难以清除，在某些情况下比如因其他疾病需要使用免疫抑制剂等，还有可能导致病*的复发。因此，你说的乙肝五项还是阳性是很正常的现象。建议你将详细的化验检查结果如乙肝五项、HBVDNA定量、肝功、肝脏超声或肝脏瞬时弹性成像结果发给我，以便给你更具体的指导。
05
问：医生您好，几年前老公查出有小三阳，西医说肝功正常不用药，但是中医说病*太高，要药物控制，不知道怎么办了，现在半年左右复查一次，还有我们想要小孩，有问题吗？担心遗传，多谢！
答：首先纠正你一个概念错误，乙肝是传染病而不是遗传病，母婴传播是胎儿或婴儿接触了带有乙肝病*的母亲的血液或体液而被感染。
从你的描述看，你老公是“小三阳”，肝功正常，但所谓的病*“太高”却没有具体的病*量数据，因此，不好判断是否发生病*变异，一般来说e抗原阴性的HBV感染者如果HBVDNA定量持续大于10的4次方，就有可能发生了BCP或前C区变异，肝功迟早会出现异常，这种情况称为e抗原阴性的慢乙肝，是需要抗病*治疗的。
另外，对于乙肝患者来说，肝功正常并不代表不需要治疗，而病*量“太高”也不代表一定需要抗病*治疗，需要全面和综合的判断，比如年龄、有无肝癌家族史、乙肝五项、HBVDNA、肝功、AFP、B超、肝瞬时弹性成像（甚至于肝脏CT、磁共振、肝活检病理检查）等。你提供的资料过于简单，最好能尽可能详细的提供上述资料，以便给你更具体的指导。最后，以你老公目前的情况，如果其他检查没有大的问题，完全可以考虑要小孩。
06
问：医生您好，我从小就有乙肝，抗病*治疗有五至六年了。今天复查彩超显示有一点脾大是什么原因？谢谢！
答：脾大的原因很多，包括各种感染和非感染性疾病，慢性病*性肝炎只是其中一种。就你个人而言，如果乙肝患者出现脾大，有可能意味着肝脏的炎症没有得到很好地控制，并伴有不同程度的肝纤维化甚至肝硬化，纤维化程度越重，肝脏的血液循环障碍越重、门静脉压力越高，由于正常情况下脾脏的血液通过脾静脉经门静脉向肝脏回流，所以门静脉高压导致脾脏血液回流障碍，脾脏就会淤血肿大，这也是为什么肝硬化患者都会伴有不同程度脾肿大的原因。因此，对于乙肝患者来说，在排除了其他可能引起脾大的原因以后，脾脏的大小在一定程度上可以反映出肝脏炎症和纤维化的轻重。
对你个人来说，虽然经过几年的抗病*治疗，但具体的治疗效果怎样，需要通过全面和定期的监测来判断，尤其是治疗前后和治疗过程中的对比尤为重要。这些监测包括HBVDNA、肝功、血常规、AFP、B超，肝脏瞬时弹性成像等，不要被一次检查出脾大所困扰，只有全面和综合的判断才能得出可靠地结论。
07
问：医生您好，我服用恩替卡韦九个月病*转阴了，那么该多久再次复查呢？复查哪些项目？乙肝患者可以吃鸡肉，牛肉吗，有什么饮食禁忌吗？谢谢！
答：你好，你所说的转阴应该是指HBVDNA转阴吧。由于恩替卡韦是一种强效、低耐药的抗病*药物，所以只要你坚持用药，不随便停药或减少用药剂量，单从病*的角度来看半年复查一次就可以了。但病人的年龄、病史长短、病情的进展程度和发展阶段（如肝功状态、肝纤维化程度、肝内有无可疑结节）、有无肝癌家族史等都对复查时间有影响，一般来说3-6个月复查一次比较合适，除病*量外，肝功、血常规、AFP(有条件的同时查异常凝血酶原-II,PIVKA-II)、肝脏超声等也要定期复查，必要时还需要做肝脏CT或MRI检查，复查的间隔时间还要随着病情变化做相应的调整。对于年轻、炎症和纤维化都较轻、又没有肝癌家族史的患者，半年到一年复查一次就可以了。至于你个人的情况，由于你提供资料过于笼统和简单，最好尽可能全的补充上述资料，然后再给你建议。
乙肝患者能不能吃牛肉和鸡肉，需要要根据病情的严重程度和发展阶段来确定，一般的慢性肝炎、携带者状态、早期肝硬化等阶段是可以吃的，但也要适量，注意荤素搭配。至于重度的肝炎、肝衰竭、失代偿肝硬化伴肝性脑病的患者，就要严格控制甚至禁止蛋白质尤其是动物蛋白的摄入，以免增加肝脏负担，诱发肝性脑病，导致病情加重。
至于乙肝患者的饮食禁忌，首要的就是彻底禁酒（也包括含酒精的饮料），其次要尽量避免辛辣、刺激和油腻的食物，碳水化合物的摄入要适量（过度摄入会增加体重、诱发糖尿病和脂肪肝），多吃新鲜的蔬菜和低糖水果，蛋白的摄入要因具体的病情而定（见前面的描述）。总之乙肝患者的饮食要因人而异，因不同的病情阶段而论。
08
问：医生您好，医院住院前甲胎蛋白，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，住院一个星期后甲胎蛋白变成，谷丙转氨酶下降到，谷草转氨酸74，出院半个月，吃了恩替卡韦，甲芪肝纤维颗粒及甘草酸二铵肠溶胶囊进行复查，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，而甲胎蛋白更高了，变成了，这是什么原因，本人感觉良好。非常感谢！
答：你好，引起甲胎蛋白升高的病理性原因也许很多（怀孕期间甲胎蛋白的升高属于生理现象），但仍以肝脏疾病为主，是目前筛查和辅助诊断肝癌比较敏感的指标。
就肝病而言，无论是肝炎、肝硬化还是肝癌都可以引起不同程度的甲胎蛋白升高，肝炎引起的甲胎蛋白升高往往程度较轻、持续时间较短，多数会随着炎症的减轻而下降，如果肝功逐渐好转甚至恢复正常，而甲胎蛋白持续高水平升高（大于，超过一个月），就应该注意有无肝癌的发生，尤其有肝硬化基础的患者更应高度警惕。但事情也并非绝对，某些情况下，甲胎蛋白升高反映肝细胞的再生能力，比如在重度肝炎或肝衰竭时，甲胎蛋白维持在相对较高的水平意味着有较多残存和新生的肝细胞存在，往往是预后良好的表现。
你目前最大的心结莫过于担心发生肝癌，除甲胎蛋白外，与肝癌有关的肿瘤标记物还有异常凝血酶原-II、Alpha-L-岩藻糖苷酶（AFU)等，另外，影像学检查如肝脏B超、强化CT、MRI等对判断是否发生肝癌尤为重要。建议你继续抗病*、保肝抗炎治疗，定期复查HBVDNA、肝功和甲胎蛋白，有条件可同时检查血异常凝血酶原-II，此指标在诊断原发性肝细胞癌方面比甲胎蛋白更敏感、特异性也更强，必要时可以结合影像学检查。最后，如果甲胎蛋白持续升高，而各项检查都排除了肝癌的可能，女性可做妇科检查排除畸胎瘤，男性应进一步检查排除生殖系统肿瘤。祝你早日康复！
09
问：医生您好，我大三阳,从十几岁查到时是两对半的第一项阳性,当时人小又不懂也没管他,直到几年后结婚了才又查是大二阳,后来又过几年才查,是大三阳,但一直肝功正常,直到现在最近几年都一直有检查,一直也是肝功正常,DNA病*数几年前查也是7次方,这次是查病*数也是8.92的7次方,肝脏B超正常,肝脏硬度7.3,我这种情况须要治疗吗？我是母亲传染给我的,目前母亲六十几岁也是大三阳,只是几年前查的肝硬度好像是三点几,反正硬度比这次查的要低,只想请问一下医生,我现在到底须要抗病*治疗吗,医院医生说要治,有的说不治,我不知怎么办,谢谢您能百忙中抽时间回答一下,万分感谢！
答：你好，无论你说的“大二阳”还是“大三阳”，本质上都是HBeAg（乙肝病*e抗原）阳性的慢性HBV感染，这种情况下，乙肝病*的复制往往比较活跃（血液中HBVDNA水平比较高），至于需不需要治疗，关键要看肝脏有没有明显的炎症、纤维化和进展的表现。
就你个人情况而言，多年来你的肝功一直正常，B超检查未见明显异常，肝弹性测定结果7.3kPa（提示轻微的纤维化），这些都表明你的病情相对较轻，按以往的指南推荐可以暂时不必治疗。但近年来的研究发现对于持续HBVDNA高水平的患者，即使肝功正常，从长远来看还是有相当大的一部分患者病情会缓慢进展，因此，最近国内外对这部分患者的治疗提出了相应的改进意见，比如对于ALT正常的HBeAg阳性HBV感染者，如果患者年龄大于30岁，HBVDNA大于IU/ml,即使没有显著的肝纤维化也推荐抗病*治疗，同样前提下年龄小于30岁的患者，肝瞬时弹性成像结果大于9kPa者需抗病*治疗，小于9kPa者定期监测即可。因此，如果你的年龄大于30岁，建议你开始抗病*治疗，恩替卡韦和替诺福韦都是不错的选择。
你母亲的情况相对于你来说要好很多，从近年来的肝功和肝瞬时弹性成像结果来判断，基本上没有明显的炎症活动和纤维化，属于典型的乙肝病*携带者状态，虽然年龄60多岁，但病情一直没有进展，可以暂时不抗病*治疗，但定期监测还是必需的。由此可见乙肝的治疗应因人而异，遵循个体化原则。
10
问：专家您好，本人女30岁，怀孕24周，大三阳患者，乙肝两对半加表面抗原1.2.4.6项阳性，乙肝病*DNA荧光定量3.36*10的七次方，肝功能正常，想知道我这个情况如果以后想哺乳需要吃药吗？应该怎样做好母婴阻断？
答：你好，你所提出的问题是很多妊娠期和哺乳期女性乙肝患者都很关心的问题。你目前的情况虽然肝功正常，但HBVDNA大于2×10的6次方（00）IU/ml，按国内指南的要求，建议你从24周起服用抗病*药物，如富马酸替诺福韦酯（TDF)、替比夫定或拉米夫定等，除此之外，个人在妊娠期间不需要采取其他预防措施，如早前提倡的给孕妇注射乙肝免疫球蛋白等，妊娠期间应尽量避免创伤性检查如羊水穿刺等。婴儿出生后应尽快在不同部位注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（出生后12小时内，越早越好）。
至于哺乳期间用药的问题，目前学术上存在争议。虽然国内外已经有一些哺乳期间服药的病例报道，但问题在于国内外现有的指南都没有明确推荐可以在服药期间哺乳，就此问题应该与你的主治医生充分沟通，权衡利弊，做出选择。最后衷心祝愿你生一个健康、聪明的宝宝。
注意：本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，医院就诊。
NP-CN-TDF-PSP-有效期至：年7月
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