多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)病情凶险、进展迅速，严重的威胁着患者的生命安全。当患者出现两个脏器功能障碍时即有50%~60%的死亡率,达到四个以上脏器功能受损时,死亡率几乎为%[1]。对于MODS患者，持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）可以有效改善临床症状、提高器官功能、纠正电解质紊乱和酸碱平衡并且能清除血浆炎症因子，并根据需要提供营养支持和药物治疗，为危重患者提供内环境稳态，使MODS患者得到及时有效的抢救治疗[2]。MODS合并急性肝功能衰竭常见，但是CRRT主要清除的是体内中小分子的亲水性*物，当肝功能衰竭时，CRRT无法有效清除与白蛋白结合成大分子的胆红素和内*素，以及在体内通常以多聚体形式存在的肿瘤细胞坏死因子等。目前以吸附功能为主的非生物性人工肝技术在国内外迅速发展和普及。本研究采用一种新型的人工肝技术-双重血浆分子吸附(DPMAS)联合CRRT的组合式血液净化模式治疗MODS合并肝功能衰竭取得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以年4月至年10月医院（急诊ICU、消化内科、普外科等）的MODS且合并肝功能衰竭患者为研究对象，随机（随机数字法）分为CRRT组和DPMAS+CRRT组，其中CRRT组入选患者23例，其中男性15例，女性8例；年龄（48.3±15.0）岁，；DPMAS+CRRT组入选患者22例，其中男性13例，女性9例，年龄（45.4±16.0）岁，两组性别、年龄比较差异均无统计学意义，χ2性别=0.，P=0.,t年龄=0.，P=0.，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：年龄≥18岁；符合MODS的诊断标准[3]；符合肝衰竭的诊断标准[4]；符合人工肝支持治疗的指征[5]；顺利完成两组治疗的患者；既往无肝炎或其他肝脏病史。
排除标准：严重的活动性出血或并发弥漫性血管内凝血的患者；入院时已经存在循环功能衰竭的患者；心脑梗死非稳定期的患者；妊娠或哺乳期妇女；治疗过程中病故的患者；血小板计数小于3×/L；肝癌。
1.3 研究方法
1.3.1 综合内科治疗
两组患者均给予内科综合治疗,根据不同病因给于纠正休克、抗感染、维持水电解质平衡、血液制品输注、呼吸机应用及其它器官功能支持等。
1.3.2 血液净化治疗
(1)CRRT治疗模式及方法。采用seldinger法建立股静脉体外血液循环通路。应用金宝Prismaflex血滤机，PrismaflexMSET血滤器（滤器为AN69膜，面积1.25m2），CRRT治疗选用持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式；普通肝素抗凝，严重凝血功能障碍无抗凝；血液泵速度mL/h，置换液25~35mL/(kg·h)，碳酸氢钠配方，前稀释50%+后稀释50%，超滤率根据患者具体情况调整。
（2）DPMAS治疗方法。采用seldinger法建立股静脉体外血液循环通路。应用可乐丽KM-α人工肝机。旭化成OP-08膜型血浆分离器血浆分离，分离后的血浆经健帆BS胆红素吸附器进行吸附后再经血液灌流器HA-Ⅱ吸附，最后通过静脉端回输入患者体内。目标血浆处理量6L。
（3）CRRT对照组只进行单纯连续静脉-静脉血液净化(continuousvenovenoushemofiltration,CVVH)，每12h更换新的血滤器配套继续治疗，CVVH总治疗时间随病情变化为45~87h，平均治疗61.7h，平均使用血滤器3.8套。
（4）CRRT+DPMAS治疗组所有患者完成DPMAS治疗后立即序贯进行CVVH治疗，CVVH治疗12h后回输血液结束治疗，再次给予DPMAS治疗1次，然后更换血滤器继续CVVH治疗12h。DPMAS治疗次数2~5次，平均治疗2.8次。CVVH总的治疗时间随病情变化为51~90h，平均治疗59.7h,平均使用血滤器3.5套。
1.4 监测内容
1.4.1 生命体征
记录两组治疗前及治疗后72h平均动脉压（MAP）、心率（HR）。
1.4.2 血液生化及凝血指标
两组治疗前及治疗后72h静脉血监测:血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)、血氨(NH3)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶（AST）、血肌酐（CREA）、凝血酶原活动度(TPA)、国际标准化比值（INR）等。
1.4.3 炎症因子
两组治疗前及治疗后72h血清化学发光法检测白介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。
1.4.4 危重程度评分
记录两组治疗前及治疗后72h进行动态急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)及序贯器官功能衰竭评分(SOFA)。
1.5 统计学方法
应用SPSS20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用成组t检验，患者治疗前后比较采用配对t检验；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者病因比较
两组MODS合并肝衰竭患者，其病因均以严重感染为主，两组病因构成差异无统计学意义，P0.05，见表1。
表1CRRT组与DPMAS+CRRT组病因比较(例，%)
Table1ComparisonofetiologybetweenCRRTgroupandDPMAS+CRRTgroup(case,%)
2.2 两组患者治疗前后临床资料比较
CRRT对照组治疗前后比较ALT、AST、NH3、CREA、IL-6、TNF-α、HR、APACHEⅡ评分、SOFA评分变化差异有统计学意义（均P0.01），但TBIL、DBIL、TBA、PTA、INR，以及MAP变化差异无统计学意义（均P0.05）；DPMAS+CRRT治疗组治疗前后配对比较ALT、AST、TBIL、DBIL、TBA、PTA、INR、NH3、CREA、IL-6、TNF-α、HR、APACHEⅡ评分、SOFA评分变化差异有统计学意义（均P0.01），MAP变化差异无统计学意义（P0.05），见表2。
表2CRRT组及DPMAS+CRRT组治疗前后临床资料比较（n，±s）
Table2ComparisonofclinicaldatabeforeandaftertreatmentinCRRTgroupandDPMAS+CRRTgroup（n，±s）
2.3 两组患者组间临床资料比较
两组组间比较采用对两组差值d（治疗后数值-治疗前数值）进行比较，结果两组间dALT、dAST、dTBIL、dDBIL、dTBA、dPTA、dINR、dIL-6、dTNF-α、dAPACHEⅡ评分、dSOFA评分均差异有统计学意义（均P0.05），dCREA、dNH3、dMAP、dHR变化差异无统计学意义（均P0.05）,见表3。
表3CRRT组和DPMAS+CRRT组治疗前后差值的比较（n，±s）
Table3ComparisonofchangesbeforeandaftertreatmentbetweenCRRTgroupandDPMAS+CRRTgroup（n，±s）
2.4 两组患者临床转归比较
CRRT组与DPMAS+CRRT组共抢救成功32例，抢救成功率为71.1%，两组抢救成功率差异无统计学意义,P0.05,见表4。
表4CRRT组与DPMAS+CRRT组抢救成功率比较(%)
Table4ComparisonofrescuesuccessratebetweenCRRTgroupandDPMAS+CRRTgroup(%)
3 讨论
多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)是指由于严重创伤、各种休克、严重感染及大手术等原发病发生24h后,机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征，是危重患者死亡原因之一[6]。随着重症血液净化技术的发展，特别是CRRT技术治疗MODS取得了较大进展。CRRT不但有效地清除体内中小分子及水分，维持水、电解质及酸碱平衡，而且也可以清除患者体内炎症因子，阻断或抑制炎症介质瀑布反应，调节机体免疫功能，扭转患者病情恶化的趋势[2,7]。
本研究观察CRRT组治疗前后实验室数据的变化，发现CRRT不仅有效清除了中小分子的*性物质，如ALT、AST、NH3、CREA等，而且可以清除大分子的炎症因子IL-6及TNF-α，同时血液动力学稳定，减轻全身炎症反应，降低了APACHEⅡ评分、SOFA评分危重症评分，有利于改善患者的预后，但对于肝衰竭导致的高胆红素及胆汁酸无清除作用，不能改善凝血功能异常。
在临床中，MODS往往同急性肝脏损害或肝衰竭同时存在。肝功能衰竭是一种临床常见病，其病死率高，单纯的药物治疗并没有取得突破性成果，肝移植是唯一明确的治疗手段，但由于受到技术的限制、肝源的不足以及费用昂贵，尚不能在临床广泛开展[8]。人工肝支持技术可以作为肝移植的桥接手段或者是改善患者病情的策略。
血浆置换(plasmaexchange,PE)是国内外应用最多的非生物性人工肝技术[9]，但由于血源紧张,可能感染传染性疾病,过敏反应以及置换后血浆中非致病性有益物质的丢失等限制了其应用。以吸附功能为主的人工肝技术目前在国内外迅速发展和普及。
DPMAS是国内李兰娟院士于年推出的一种新型非生物型人工肝技术，其采用中性大孔吸附树脂HA-Ⅱ和离子交换树脂BS两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗,其中HA-Ⅱ血灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂,具有大孔结构和极大的比表面积,依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子*素,如炎症介质、TNF-α、IL-6等；BS胆红素吸附柱内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂,依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。
国内文献报道，DPMAS主要对体内中大分子（胆红素、胆汁酸和包括炎症介质IL-6、PCT、TNF-α）有特异性吸附作用，选择性地去除体内胆红素、炎症介质、细胞因子以及内*素，能够有效地清除体内芳香族氨基酸，明显改善肝功能及凝血指标，且不受血浆用量限制，并且没有血浆过敏、输血感染等风险，安全有效，有望成为临床广泛应用的人工肝治疗技术[10,11]。
每种血液净化方式均有其自身的优点，当然也有其不足之处，所以，根据患者不同的病情，给予不同的组合方式进行治疗，已经成为新的趋势。近年来关于急性肝衰竭治疗的研究都倾向于使用2种及以上的血液净化模式进行组合式治疗[12]。有学者对不同血液净化方式治疗肝衰竭的效果进行研究，将PE、PE+CVVH、PE+HP三种、方式应用于肝衰竭患者的治疗，发现组合式血液净化治疗肝衰竭患者的疗效要比单纯PE治疗要好。这种组合式血液净化治疗方式可以增加体内*素的排除，增强了人工肝的治疗效果[13]。
本研究通过DPMAS联合CRRT的组合式血液净化治疗MODS合并肝衰竭患者，发现同单纯的CRRT治疗相比，由于联合了双重血浆吸附，在降低ALT、AST、NH3、CREA方面效果更好，同时很好地清除了单纯CRRT无法清除的胆红素及胆汁酸，改善了凝血功能，炎症因子的清除效率也更高，危重程度评分降低更明显。抢救成功率有上升趋势，但差异无统计学意义，可能与研究样本量较少有关，但总体预后方面从理论及实践都优于单纯的CRRT治疗，值得临床推广。因为MODS合并肝衰竭病因复杂，发病机制还有许多盲点，血液净化的模式以及新型的膜材料对有*溶质的清除能力等仍需要以后更多的基础研究及临床试验去探讨。
（参考文献略）
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