我是医院的医生，我之所以再次提起，是因为这个故事常常让我纠心。而且，这样的故事，在中国七千万慢性乙肝病*感染者，和数亿的他们的亲友身上，还会再发生。
1穷人得重病，医院怎么对待他
只是年夏天一个下午，一青年男子在一女子的陪同下走路来看病。他29岁，稍显老气，陪同的女子看起来与他年龄相仿，从隔壁城市的电白区远道而来，谁能想到他这一走，可能与家中母亲阴阳相隔……
他皮肤和眼睛极重度*染，精神较差，但神志、步态、对答正常，因尿*1医院检查，发现肝功能严重异常（转氨酶多，超出正常上限约倍，胆红素多，超过正常上限30多倍），他目前主要存在腹胀、胃口差。他们虽然紧张病情，但很有礼貌，行为动作小心翼翼，表现出对医生的尊敬。患者很有礼貌，行为动作小心翼翼
外院肝功能指标爆表
简单问病史后，第一感觉他是肝衰竭，病因未明，我告知他们，是严重的肝炎，很可能是肝衰竭，病情很重，需要马上住院进一步检查和治疗。
问：体检发现转氨酶高怎么办？有传染性吗？答：转氨酶升高仅提示肝炎，进一步检查才能了解病因。常见病因有脂肪肝、乙肝、丙肝、酒精性肝病、药物性肝炎等，可达数十种以上。
转氨酶升高不代表有传染性，病*性肝炎才可能有传染性；日常工作生活接触、共进餐、蚊子，不会传播乙肝、丙肝。
他们用涯话方言喃喃几句商量了一下后，很关切地问：住院要花多少钱？这么严重的病，首先关心的不应该是病情吗？我看着病人有点旧和有一点点脏的衬衫，几乎断定他们就是一对一起生活，贫困的柴米油盐夫妻。
比较棘手，不只是病情，更是他们可能难以支撑的经济条件。更难的是，现在科室连同加床95张床全满，前面已经有8个人在排队！
我急需要查他的凝血功能，才能明确是否肝衰竭及严重程度，但从转氨酶和胆红素短期内急剧升高看，预计不乐观。不管能不能治好，都花费不菲！
问：肝功能还要看胆红素和凝血功能干嘛？
答：轻度肝功能损害，主要看转氨酶（ALT、AST）；肝衰竭患者，凝血功能（PT或INR）、胆红素是更重要的指标。穷人得了重病，哪怕有得治，对医生来说恐怕也是无米之炊。我本也可以实话告诉他们，已经没床位了，医院住院。但是，他们的小心翼翼与一种对医生发自内心的尊敬，让我感到极度舒适，也感受到他们的善良，急需帮忙，我必须同情他；也可能是对我们专业的自信，总觉得在我们这里治疗，他或许更有救活的胜算。我转身找到准备明天出院的老病号老何，劝他现在出院，老何非常通情达理。他运气真的不错，毕竟，肝衰竭常有，老何不常有。
非常艰难地给他找到床位医疗服务对象不该分贫富贵贱，但是现实中，我想没有医生会反对：我们潜意识会为通情达理和值得同情的病人提供更好的医疗服务。
2他肝衰竭的原因竟然是……终于办了入院，我迫不急待地给病人开了凝血功能的检查，我们和他非亲非故，但是我们非常着急要看到结果。没有出乎意料，但他的凝血还是让我们有些许吃惊。复查的肝功能和外院差不多，但是凝血酶原时间高达41秒（正常14秒），提示他是慢加急性，或急性肝衰竭。
入院检查凝血功能指标爆表病人看到的只有尿*和皮肤*，我们看到了肝脏大块坏死；病人看到的只是收费清单，花了多少钱，我们看到了肝衰竭的病因、预后、治疗、患者支付能力，还要考虑医保、药物比例是否超标，会被扣多少钱，如果人工肝治疗，耗材占比是否严重超标，又要扣多少钱……
医生被挤在医保、患者、*策、疾病的夹缝中但是，可能是一种使命感或社会责任感所驱，我们医生总有一个前提和默契，就是把病人的病情需要和利益放在首位，如果能救活一个这样的危重病人，自己因为药物比例超标、耗材比超标被扣一点钱，也是值得的。
肝衰竭病死率可高达50%-70%，治疗难度大，治疗费用很高。像他这种胆红素极高，PT极其严重延长的，病情可谓重中之重，内科治疗救活的机会很小，根据MELD评分，他的情况病死率可能超过70%-90%，肝移植才能救得了他！
然而，我面前这位病人，非常明确告诉我，他在厂里打工，一个月的收入是多元，父亲已故，只有一母一弟，母亲生活不能自理，弟弟经济状况和他差不多。
那就内科治疗试试吧！
肝衰竭已经确定，病因是什么？
问：一般什么病会引起肝衰竭？
答：在中国，绝大部分肝衰竭病因都是慢性乙型肝炎。肝衰竭病死率极高，治疗费用大。
他非常明确告诉我们，他去年做过体检，没有乙肝！
那可能是别的原因引起肝衰竭吧。
然而，经过我们检查，却意外发现他是“大三阳”，这也就是说，基本可以确定他就是乙肝所致肝衰竭了。
我们再三追问，他确定他去年检查是没有乙肝的。
此外，他目前的乙肝二对半看着有些许怪异，和平时见到的不太一样，那就是未经治疗，但乙肝表面抗原（HBsAg）和E抗原（HBeAg）滴度非常低，HBVDNA的载量也很低。乙肝二对半提示“大三阳”，但有点怪异
难道他是急性乙肝所致急性肝衰竭？然而，临床上我们见到的乙肝患者几乎均为慢性乙肝，有症状的急性乙肝极为少见，导致肝衰竭的更少见了。
我们再次让他提供8个月前纸质的乙肝二对半五项全阴，证实了他之前确实无乙肝！之前的乙肝二对半提示全阴，未感染乙肝病*
这张8个月前的乙肝二对半几乎可以说明，他这次就是急性乙肝，也就是说，他是近期才感染乙肝病*的。其实他之前查出乙肝表面抗体阴性是应该接种疫苗的。
问：什么情况要注意预防被传染乙肝？
答：婴儿和新生儿接种乙肝疫苗，避免接触乙肝患者非常重要。因为新生儿及１岁以下婴幼儿感染乙肝病*后，90%的人会慢性化而持续携带病*。
问：那大人呢？
5岁以上儿童及成人感染乙肝病*后，只有5%-10%的人会慢性化，绝大多数会清除病*，并出现E抗体（二对半第4项）和核心抗体（第5项）阳性，不会成为慢性乙肝病*感染者。
问：体检HBsAg（表面抗原）阴性，但HBsAb（表面抗体）、HBeAb（E抗体）、HBcAb（核心抗体）阳性怎么回事？是“小三阳”吗？
不是，说明以前感染过乙肝病*，但机体免疫已清除病*，一般不需治疗。
3未婚、怀孕、传染、重病、丧偶：一个23岁的女人承受了太多乙肝传播途径无非：母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触三个。前两者他已可以排除，那就性传播了。如果他的妻子有乙肝，那就很可能是性传播所致急性乙肝。慢性乙肝和急性乙肝有所不同，我们必须搞清楚。乙肝病*
我们将所有家属和隔壁床位的病人都叫到病房外，非常严肃地问病人，近期有无与他妻子以外的人发生性关系。他非常确定地跟我们说：没有。
我们又把他妻子叫到一个离他较远的地方，非常严肃的问她，是否有乙肝？我们不会告诉病人。
她反问我们：她有没有乙肝和他病情有什么关系，我们说，如果你有乙肝，那他这次发病就有可能是你传染的急性乙肝。
听完后她神情开始有点慌张，说话开始吞吐，眼神开始逃避，“我……我不记得了……”
我们心里已经有数，但是始终不能让她亲口承认。
“医生我求求你们，千万不让他知道他的乙肝是刚被传染的，特别是千万不能告诉他叔叔……”
“放心，我们只管治病，不会管你的家事，不会泄露你们任何隐私。”
“医生，其实我们还没有结婚，我现在肚子里有三个月的小孩，我们订了婚，准备下个月摆酒，但是还没领证……他们家一定会让我把小孩生下的……我比他小6岁的……”
我听后怔了一下，病人生死未卜，不是，是极可能会死，而面前这个女人原来才23岁，那么显老，想必已经经历了不少，而且他们连夫妻都不是！我脑中突然想到她年纪轻轻，生了小孩守寡，母子相依为命，突然，一幕幕生活艰苦的画面在我脑中翻腾……
（图片来源：网络）
到底她有没有慢性乙肝？患者能不能救回来？如果救不回，她会选择流产还是选择生下小孩，面对伦理的考验与人性的选择，她会怎么做？将出乎你的意料，后续将在《下篇》详述。
参考文献1.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（年版）.临床肝胆病杂志,,35(12):-.IndolfiG,EasterbrookP,DusheikoG,etal.HepatitisBvirusinfectioninchildrenandadolescents.LancetGastroenterolHepatol,,4(6):-.3.中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南（年版）.中华肝脏病杂志,,27(1):18-26.4.LingQ,XuX,WeiQ,etal.DowngradingMELDimprovestheout