肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝脏损伤和功能下降会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质及维生素和微量元素等多种物质代谢异常。多项研究显示，终末期肝病患者普遍存在营养不良，失代偿期肝硬化及肝衰竭患者营养不良发生率可高达50%～90%以上。营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响终末期肝病患者包括肝移植术后存活率的独立危险因素。所以，营养不良应作为和腹水、肝性脑病等同重要的并发症引起医护人员的重视。
一、相关定义
营养不良指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象，包括营养不足和营养过剩两种情况。
营养风险(nutritionalrisk)指有关营养因素对患者临床结局(如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整寿命年、生存期等)造成不利影响的风险。
营养不良风险(riskofmalnutrition)是指发生/出现营养不良的风险。
临床常用的营养筛查包括了营养风险筛查和营养不良风险筛查。
二、营养不良风险筛查工具：
1医院营养优先工具（RFH-NPT）优点：设计简单、易操作。通过3个步骤在3min内将患者分为低风险、中等风险和高风险3个等级。2肝病营养不良筛查工具（LDUST）由6个针对患者的主观问题构成，包括进食情况、非自主体质量减轻、脂肪和肌肉减少、水肿及活动能力下降。患者根据自身情况严重程度由轻到重分别选择A、B或C，汇总得到5个或以上A认为目前无明确营养不良风险，若得到2个或以上B或C，则认为有营养不良风险，应进行营养评定。优点：该工具优点在于设计简单，医生、护士或患者、家属均可操作，对肝硬化营养不良有较好的预测价值。缺点：因为缺乏客观指标，阴性预测价值较低，建议判断结果无风险的患者在一定时期内进行复测。3营养风险筛查工具(NRS)，该评分包括营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3部分，总分≥3分认为有营养风险，建议进行营养支持以改善临床结局。近年来，在肝硬化、肝癌等肝病患者中得到了较为广泛的应用，是终末期肝病患者营养筛查可供选择的工具之一。
三、营养不良的评定
一旦患者经筛查存在营养不良风险或营养风险，即应对患者进行详细营养评定，以确定营养不良的类型和程度。营养不良的评定主要包含以下内容：人体成分评定、能量代谢检测、综合评分工具及膳食摄入评定等。1人体成分评定指标(1)BMI亦称体质量指数：BMI＜18.5为体质量过低(营养不良)。对于存在体液潴留的终末期肝病患者可以计算干体质量BMI(干体质量/身高平方，kg/m2）。干体质量可通过计算出现体液潴留前的体质量来计算。（2）上臂围(AC)、三头肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌围(AMC)。AC指上臂中点处周长，可通过软尺直接测量；TSF应用皮脂测量仪直接测量。AMC由AC和TSF计算得出：AMC(cm)=AC(cm)-3.14×TSF(cm)。TSF正常参考值：男性8.3mm，女性15.3mm。AMC正常参考值：男性24.8cm，女性21.0cm。实测值/正常值＞90%为正常；80%～90%为轻度营养不良；60%～80%之间为中度营养不良；＜60%为重度营养不良。（3）实验室检查指标：白蛋白、前白蛋白、视*醇结合蛋白等水平可以反映肝脏合成能力，同时也是营养状态的敏感指标。（4）肌量和肌肉功能评定：常用的检测骨骼肌肌量的方法是通过CT或核磁共振扫描，目前国际上应用较多的是来自美国的一项基于肝移植等待患者的数据，建议男性＜50cm2/m2，女性＜39cm2/m2为营养不良(肌量减少)。评价肌肉功能的常用方法是握力测定，仅需握力计即可完成，简单、经济、实用。我国年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《肌少症共识》建议：静息状态下，优势手握力：男性＞25kg，女性＞18kg为正常，可排除肌少症。临床应用中需充分考虑性别、职业、年龄等多种因素对握力测定值的影响，在评定营养状态时，注意动态观察可提高其诊断价值。（5）生物电阻抗分析法（BIA）：是用于测量人体的常用方法，该方法具有易操作、无辐射，客观、可重复性好等优点。目前市场上有多个厂家多种型号的人体成分分析仪可供临床选择。2能量代谢检测人体总能量消耗(TEE)包括基础能量消耗(BEE)、食物特殊动力作用消耗和体力活动能量消耗。疾病状态下的能量消耗还包括应激对代谢的影响。能量代谢情况可以通过间接测热法(代谢车)进行测量。不能进行代谢车检测时，可以应用HB(Harris-Benedict)等公式计算BEE，再根据活动情况和应激状态计算总能量需求。HB计算公式：男性：BEE(kcal/d)=66.+13.W+5.H-6.A；女性：BEE(kcal/d)=.+9.W+1.H-4.A。其中，W=体质量(kg)；H=身高(cm)；A=年龄(岁)。3综合评分工具主观全面评定(SGA)是在临床营养评定中被广泛应用的评分工具。通过收集体质量改变，饮食改变，胃肠道症状，活动能力，应激反应，肌肉消耗，TSF及踝部水肿等8方面内容，确定患者营养状态。优点：该方法简单易操作、重复性良好，是临床最常用的综合评分工具之一。缺点：存在主观指标多、可能低估肝硬化患者营养不良等不足。4膳食摄入评定即通过对进餐次数，摄入食物的种类和数量等调查，计算能量和其他营养素摄入情况。膳食评定可以直接评定患者摄入营养素是否满足生理及疾病需求，是评定营养摄入状态、制订营养干预方案及评估营养干预疗效的直接参数。临床营养膳食调查最常用的方法是24h膳食回顾法。在膳食摄入评定时，可根据收集的膳食摄入信息，查询《中国食物成分表》或应用相关软件计算能量及营养素摄入。四、终末期肝病患者营养支持治疗及随访管理：
有条件的单位可组建由临床医师、营养师、主管护师和临床药师参与的营养支持小组（nutritionsupportteam，NST）评定患者营养状态并制定个体化营养支持方案。营养支持治疗和管理的目的是使人体获得营养素保证新陈代谢正常进行，抵抗疾病侵袭进而改善患者的临床结局，包括降低感染性并发症发生率，减少住院时间等，使患者受益。终末期肝病患者营养不良主要是蛋白质能量营养不良，营养支持治疗的首要目标是达到能量和蛋白质的目标摄入量。1患者能量和蛋白质摄入营养不良的终末期肝病患者每日能量摄入目标为30～35kcal/kg/d，以满足代谢需求；建议摄入蛋白质1.2～1.5g/kg/d以维持氮平衡。理念更正：临床上普遍存在为预防肝性脑病发生或加重而限制蛋白质摄入的现象。研究显示，低蛋白质饮食及由此导致或加重的肌少症是肝硬化患者发生肝性脑病的独立危险因素。关于蛋白质来源，植物蛋白优于动物蛋白，同时可以摄入丰富的膳食纤维，可通过调节肠道微生态和通便，来预防和减轻肝性脑病。因此，轻度肝性脑病患者无需减少甚至禁止蛋白摄入，对于严重肝性脑病患者，可根据肝功能及肝性脑病等情况综合判断，酌情减少或短暂限制蛋白摄入，并尽早根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量。建议肝性脑病患者将每日蛋白质摄入总量分散到多次进餐(4～6次小餐)以改善耐受性。2关于维生素和微量元素，终末期肝病患者，由于肝功能损伤导致食物摄入减少、吸收不良、储备减少等原因，常存在维生素和微量元素缺乏。如B族维生素、维生素D、锌、硒等。推荐进食不足的肝硬化患者，在有经验的营养师或医师的指导下，应用复合维生素制剂，同时注意补充多种微量元素。
3终末期肝病患者营养支持治疗途径选择的原则：在胃肠功能允许情况下，患者获取能量和营养素的首要途径是经口饮食。由于肝糖原储备能力下降，肝硬化患者饥饿10h引起的代谢异常相当于健康人饥饿2～3d的代谢状态，所以当肝硬化患者长时间饥饿肝糖原储备不足时，肌糖原动员和脂肪酸氧化增加进而导致肌肉减少。夜间加餐可以提高RQ值，增加碳水化合物供能比例，提高白蛋白和胆碱酯酶水平。夜间加餐可选择以碳水化合物为主或富含BCAA的制剂。除夜间加餐外，日间加餐-少食多餐，将每日摄入能量和蛋白质等营养素分至4～6次小餐，避免长时间饥饿状态，可以促进蛋白质和能量吸收，防止肌肉减少。在预计空腹需要10h以上时，可给予静脉输入葡萄糖以维持代谢需求。预计3d不能进食者，应给予全肠外营养支持。4加强对肝硬化患者及家属的营养宣教：对大多数肝病患者，除酒精外，没有食物是绝对禁忌的，食物多样化、摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素是非常重要的。食物的外观、口味、质地、温度，进食时情绪等均影响经口进食摄入量，鼓励患者家属根据患者个体饮食习惯调整，以促进饮食摄入和营养素的吸收；建议分餐至4～6餐，含夜间加餐，可酌情多摄入新鲜蔬菜和水果，减少食盐摄入。
（医院李蒙）
参考文献：
[1]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会.终末期肝病临床营养指南[J].临床肝胆病杂志,,35(6):-.[2]欧洲临床营养和代谢学会指南：肝病临床营养..1.精彩内容推荐：肝移植患者术后益生菌强化的早期肠内营养使用的最佳证据总结病*性肝炎的感染与控制注意，患者长期禁食后再进食病情加重，原因竟然是……年世界肝炎日：消除肝炎术后首次下床如何预防体位性低血压温馨提示投稿邮箱：hulizixun.