1“急性心肌梗塞”的重疾理赔实务
急性心肌梗塞”的重疾理赔实务
1.急性心肌梗塞条款
指因冠状动脉堵塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心机酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
2.什么是急性心肌梗塞？
只要有一丝没有堵死就叫冠心病
3.急性心肌梗塞的诊断
心电图+血化验+症状（完全可以诊断心肌梗塞）
理赔赔付条件
症状
如诊断心梗，叮嘱客户一定要增加胸痛症状
急性胸痛这几个字一定要医生加上去
2.新近的心电图改变
（心电图成旗子状态，各个山头高举起义大旗）
3.检测标准为心机酶或肌钙蛋白
（5倍以上升高或者不断升高）
4射血功能降低
心脏左侧血管出现问题才会出现射血功能降低
通过B超检测
总结
急性心梗：
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。
心梗发生7天内称急性心梗。
心梗发生超过7天小于14天称亚急性心梗。
超过14天称陈旧性心梗。
2“心脏瓣膜手术”的重疾理赔实务
心脏瓣膜手术”的重疾理赔实务
1.心脏瓣膜手术条款
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
2.什么是心脏瓣膜
心脏瓣膜：脏瓣膜指心房与心室之间或心室与动脉间的瓣膜。
瓣膜在心脏永不停止的血液循环活动中扮演的角色即普通又关键：瓣膜相当于门卫，阻止血液回流于刚刚离开的心房（房室瓣）或心室（半月瓣）。
主动脉瓣：主动脉瓣是半月瓣，位于左心室和主动脉之间，
抑制射入主动脉的血流回流入左心室。
二尖瓣：又叫僧帽瓣，其如同一个左房和左室之间的“单向活门”，保证血液循环由左心房一定向左心室方向流动和通过一定的血流量。
三尖瓣：右房室口，以致密结缔组织构成的纤维支架环上附着有3个三角形瓣膜，称三尖瓣或右房室瓣。
肺动脉瓣：心脏有两个房室瓣和两个大动脉瓣，即位于右心房和右心室之间的三尖瓣，位于右心室和肺动脉之间的肺动
脉瓣，位于左心房和左心室之间的二尖瓣，以及位于左心室和主动脉之间的主动脉瓣。
3.心脏瓣膜手术的标准
BB超提示中度瓣膜问题
理赔赔付条件
实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术（现在有很多案例是有赔付的记录的，因为不能剥夺我们去享受高科技给我们治疗疾病中减少痛苦的权利。这也逼使保险公司在制定条款中，去修改和完善符合当今高科技环境下得疾病赔付定义）
拒赔条件
使用高新技术不开胸进行的手术
总结
治疗方式
开胸手术
进一步的了解一下这个疾病，首先我们要看一下到底怎么回事？
心脏瓣膜从医学的角度来讲，就是用来分隔我们心脏腔室的这样的一个活动的门，他那一共有四个动脉。
（肺动脉瓣、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣）二尖瓣、三尖瓣、它的作用是什么？不知道大家有没有过坐地铁，坐高铁，坐飞机的经验，那么在这些交通工具的出入口，我们都会看到有一个装置叫做闸机，它是单向出入的，我们心脏里面的瓣膜呀，实际上就是像这个闸机一样起到了这样的一个作用，控制血流的方向，为什么我们的心脏要控制血流的方向呢？
大家可以想象一下，在我们的身体里流着几种血压对稍微有一点常识的都会知道，在我们的身体里实际上是流着两种不同的血液，一种血液呢是饱含着氧气的血液，这种血液呢，我们把它叫做动脉血液，这种血是全身各个器官和细胞都需要的，都等着去输送过去的，而另外的一种血液呢，是饱含着我们身体各种各样的废物和二氧化碳的血，这种叫做静脉血液，大家可以想象一下，如果没有这样子的啊，单向通过的闸机在我们身体里存在的话，就像不分男女洗手间一样的，一片混乱。
肺动脉瓣
3“严重感染性心内膜炎”的重疾理赔实务
1.严重心内膜炎条款
指因感染性微生物造成心脏内膜发炎，经由专科医生确诊，并符合下列所有条件：
（1）以下方法之一血液培养测试结果为阳性，证实存在感染性微生物；
1.微生物：在赘生物或心脏内脓疡经培养或组织检查证实有微生物；
2.病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓疡有活动性心内膜炎；
3.分别两次血液培养证实有微生物，且与心内膜炎符合。
（2）出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判定，心功能状态已
2.什么是严重心内膜炎
是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染，并伴赘生物的形成。
细菌、真菌、病*等在心脏里安了家
3.感染性心内膜炎的诊断
B超+血液培养检查（细菌、真菌、病*）
理赔赔付条件
1证实存在感染性微生物通过血液培养、心内膜活检等方法
2心功能四级IV级卧床都不行（4级）
拒赔条件
1先天性心脏病很容易罹患此类疾病
先天性
2血液培养“没有抓住罪犯”
血液培养没有找到细菌及真菌或病*
3没有达到卧床不起，呼吸都有困难的标准。
心功能4级以下
总结
状态心功能IV级
心功能状态分级
Ⅰ级：体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；
Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；
Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状；
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，体力活动后加重。
4“严重原发性肺动脉高压”及“严重肺源性心脏病”（肺心病）的重疾
1.严重原发性肺动脉高压条款
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg
1-1严重肺源性心脏病条款
指因慢性肺部疾病导致慢性心动功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度至少达到美国纽约
心脏病学会功能状态分级IV级。永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动
补充条款
永久不可逆
自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗日后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
心功能状态分级
Ⅰ级：体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；
Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；
Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状；
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，体力活动后加重。
肺动脉高压和肺源性心脏病的差异
原发性肺动脉高压
查不出原因的肺病，最终导致心脏衰竭。
肺源性心脏病
查得出原因的肺病，最终导致心脏衰竭
赔付条款基本一致
2.什么是原发性肺动脉高压（查不出原因的肺病）
2-1什么是严重肺源性心脏病（查的出原因的肺病）
3.原发性肺动脉高压及严重肺源性心脏病的诊断
理赔赔付条件
1积极治疗六个月后
六个月后病情基本稳定才能确定最终状态
2心功能四级
IV级卧床都不行（4级）
3仅限原发性肺动脉高压
平均压大于30mmHg
拒赔条件
未达到心功能4级标准
总结
肺动脉高压：不明
肺心病：肺病引起
时间持续六个月
心功能
IV级卧床都不行（4级）
肺平均压（仅限原发性肺动脉高压）
大于30mmHg
5“严重的原发性心肌病”的重疾理赔实务
1.严重的原发性心肌病条款
指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判定，心功能状态已达IV级），且有相关住院医疗记录显示IV级心功能衰竭状态已持续至少日。
本病须经专科医生明确诊断。
继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变的心肌病变不在保障范围内。
2.什么是原发性心肌病
扩张型心肌病（DCM）
左心室或双心室扩张，有收缩功能障碍
例如，气球吹涨后，放置一段时间后，外表皮会变得松弛，没有张力
肥厚性心肌病（HCM）
左心室或双心室肥厚，多为非对称性室间隔肥厚
正常肥厚性心肌病
限制性心肌病（RCM）
（1）左室生理功能异常，心肌间质纤维化，室壁不厚，左室充盈状态，单或双心室舒张容积正常或降低
3.原发性心肌病的诊断
B超
心肌活检
理赔赔付条件
1心功能四级持续4个月
拒赔条件
1未达到心功能4级标准
2没到天
3其他疾病引起
总结
病因原发的
时间持续六个月
心功能IV级卧床都不行（4级）
6“冠状动脉搭桥术”的重疾理赔实务
1.冠状动脉搭桥术条款
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
2.什么是冠状动脉搭桥术
冠脉搭桥术手术过程搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。
这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。
理赔赔付条件
必须开胸手术
拒赔条件
伤口太小不赔
7“脑中风后遗症”及“严重脑损伤“”的重疾理赔实务
1.脑中风后遗症条款
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
1-1严重脑损伤条款
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。
须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，神经系统永久性的功能障碍。
疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
脑中风后遗症及严重脑损伤条款障碍解释
肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
六项基本生活活动
六项基本日常生活活动是指：
（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
（2）移动：自己从一个房间到另一个房
间；
（3）行动：自己上下床或上下轮椅；
（4）如厕：自己控制进行大小便；
（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中
取食物放入口中；
（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
1-2脑中风和脑损伤的差异
脑中风
部分大脑没有血液供应
脑损伤
外力造成大脑的损伤
赔付条款一致
2.什么是脑中风
脑中风就是脑卒中、急性脑血管病、脑梗塞、脑栓塞或脑出血，就是部分大脑没有血液供应了！脑中风后遗症就是大脑细胞在经历这些疾病后产生的昏迷、死亡导致的各种症状
2-1什么是脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。
3.“脑中风后遗症”及“严重脑损伤“的诊断
CT
核磁共振
PET
横切面
竖切面
彩色影像
理赔赔付条件
1经过积极治疗
六个月后
2语言咀嚼力完全丧失
口唇音--朋
齿舌音--齿
_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xb_口盖音--啊喉头音--喉
鼻饲管不能取
3肢体机能完全丧失
四肢中有一肢中三个关节损伤两个
4自主生活能力完全丧失
穿衣能力、移动能力、行动能力、自主排便、沐浴能力、进食能力
总结
六个月以后
四个肢体有一个废了，失去
功能的肢体有两个关节不能动
口唇音--朋齿舌音--齿口盖音--啊
喉头音—喉
四个音失其三
咀嚼和吞咽鼻饲管不能取
穿衣、移动、行动、入厕、沐浴、进食六大能力丧失三
8“严重冠心病”的重疾理赔实务
1.冠心病条款
指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性变形，需满足下列至少一项条件：
（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75％以上，另一支血管管腔堵塞60％以上；
（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管堵塞75％以上，其他两支血管管腔堵塞60％以上。
左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
2.什么是冠心病
冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，亦称缺血性心脏病。是一种由冠状动脉器质性狭窄或阻塞（即动脉粥样硬化或动力性血管痉挛），引起的心肌缺血缺氧或心肌坏死的心脏病。
冠状动脉没有完全堵死
3.冠心病的诊断
冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准
赔付条件
必须要出现的字
左主干
右冠
前降支
回旋支
（一级公路）
（一级公路）
（二级公路）
（二级公路）
狭窄
大于75％
大于60％
拒赔条件
1、诊断证明书同时出现左主干、前降支、回旋支、右冠。这几个关键词至少同时出现2-3个狭窄。
2、狭窄程度一个大于75％同时另一个大于60％。
不满足有可能拒赔
冠状动脉示意图
9“主动脉手术”的重疾理赔实务
1.主动脉手术条款
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。
主动脉指胸主动脉和腹动动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
2.什么是主动脉
3.主动脉的诊断
核磁共振
造影
赔付条件
开胸或开腹手术
主动脉置换手术
主动脉手术后的病人状态
拒赔条件
“分支血管不赔”和“血管内成形术不赔”
10.艾森门格综合征”及“严重的Ⅲ度房室传导阻滞”的重疾理赔实务
1.艾森门格综合征条款
指因心脏病导致的严重肺动脉高血压及右向左分流。诊断必须由专科医生经超声心动图和心导管检查证实及需符合以下所以标准：
（1）平均肺动脉压高于40mmHg；
（2）肺血管阻力高于3mm/L/min(Wood）;
（3）正常肺微血管楔压低于15mmHg；
2.什么是艾森门格尔综合症（先天性疾病）
艾森曼格综合征是先天性心脏病发展到最后阶段的专有医学名词
拒赔条件
见病拒赔！（除非保险公司有另外的约定，不受先天性疾病的限制）
总结
艾森曼格综合艾森门格尔综合症
理赔
一般通过起诉理赔
3.严重的Ⅲ度房室传导阻滞条款
指心房激动在房室交接区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性疾病须满足下列
所有条件：
（1）心电图显示房室搏动彼此独立，心室率小于50次/分钟；
（2）出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现；
（3）必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器。
4.什么是严重的Ⅲ度房室传导阻滞
房室传导阻滞是心房与心室之间的电激动传导受限，分为3度，1度只是激动传导延迟，但都会达到心室，而三度房室传导阻滞，是窦房结的激动不能传导至心室，心房和心室以各自的节律自行跳动这种情况，是最严重的心脏传导阻滞，需要结合心室率快慢来确定，如果心室率非常慢，不能满足人体射血的需要，需要考虑植入起搏器.
典型三度房室传导阻滞的心电图特点：
①心房心室各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。P-R间期不固定，心房率快于心室率。
②心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。
③心室节律可以为房室交界区逸搏心律，心室率40～60次/min或室性逸搏心律，心室率20～40次/min。心室律一般规则，亦可不规则。
赔付条件
心室率小于50次/分钟
阿-斯综合征或心力衰竭
已经放置心脏起搏器
拒赔条件
三缺一
心室率小于50次/分钟
阿-斯综合征或心力衰竭
已经放置心脏起搏器
11“风湿热导致的心脏瓣膜疾病”的重疾理赔实务
1.风湿热导致的心脏瓣膜疾病条款
指经由专科医生根据已修订的Jones标准诊断证实罹患急性风湿热。且因风湿热所导致一个或以上最少轻度心脏瓣膜关闭不全（即返流部份达20%或以上）或狭窄的心瓣损伤（即心脏瓣膜面积为正常值的30%或以下）。
有关诊断须由专科医生根据心瓣功能的定量检查证实。
2.什么是风湿热
风湿热是风湿的全称
扁桃体因感染导致了经常发炎，导致了扁桃体感染了链球菌，原本体内的免疫细胞，被链球菌诱导后免疫细胞叛变，从而攻击我们的大脑、关节、心脏、皮肤受到链球菌诱导之后免疫细胞叛变。
3.风湿热的诊断
B超：来看风湿热是不是已经导致了心脏瓣膜损伤
血液培养检查：找到链球菌
赔付条件1
赔付条件1
赔付条件2风湿热导致心脏瓣膜损伤：关闭不全20%或狭窄30%
拒赔条件
没有专业医生定量检查
总结
病名
诊断为风湿热导致的心脏瓣膜病
达到标准
关闭不全20%或狭窄30%
12.“恶性肿瘤”的重疾理赔实务
1.恶性肿瘤条款
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：
原位癌
相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病
_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xf_xb_相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金病_xb_皮肤癌（不包括恶性黑素瘤及发生转移的皮肤癌）
TNM分期为T1N0MO期或更轻分期的前列腺癌感染艾滋病病*或患艾滋病（不包括经输血、因职业关系、器官移植导致的艾滋病病*感染或患艾滋病）期间所患恶性肿瘤
2什么是恶性肿瘤
恶性肿瘤是指以不可控制的恶性细胞生长和扩散,以及组织浸润为特征,并经病理检验确定符合国家卫生部公布的“疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之列的疾病（细胞永生不死、四处转移）
癌症的涵盖内容
癌症/恶性肿瘤、肉瘤、白血病、淋巴瘤
3.恶性肿瘤的诊断：病理学检查（切片化验）
赔付条件
确证即赔
拒赔条件
类似原位癌
1原位癌
2A期程度的慢性淋巴细胞白血病
3I期程度的何杰金氏病
4皮肤癌（除恶性黑色素瘤）
5T0N0M0期的前列腺癌
6艾滋病
总结（不赔内容）
原位癌（轻疾有赔付）
TIS
白血病
Binet分期方案A期
何杰金氏病
AnnArbor分期方案I期
皮肤癌
恶性黑色素瘤
前列腺癌
T1N0M0
T0N0M0
TISN0M0
艾滋病
患病后所患恶性肿瘤
13“侵蚀性葡萄胎”的重疾理赔实务
1.“侵蚀性葡萄胎”的条款
指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗
2.什么是“侵蚀性葡萄胎”
侵蚀性葡萄胎是葡萄胎的一种，指的是葡萄胎组织侵入了子宫肌层，或者是转移到了子宫以外，是一种恶性滋养的细胞肿瘤。
侵蚀性葡萄胎的绒毛可局部蔓延侵入子宫肌层或血管,水泡样组织侵入子宫肌层深部，有时完全穿透子宫壁，并扩展进入阔韧带或腹腔。
3.侵蚀性葡萄胎的诊断B超
刮宫对病理组织进行病理学检查（切片化验）
理赔条件
绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗。
拒赔条件
没有扩散，没有化疗或者手术
总结
病因
葡萄胎
达到标准
侵袭手术或化疗后
14“重型再生障碍性贫血”的重疾理赔实务
1.“重型再生障碍性贫血”的条款
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致贫血、中性粒血细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
（2）外周血象须具备以下三项条件：
①中性粒细胞绝对值≤0.5×/L
②网织红细胞1%
③血小板绝对值≤20×/L
2.什么是“重型再生障碍性贫血”
再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA，再障）是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染征候群。
临床上骨髓穿刺及骨髓活检等检查用于确诊再障。再障罕有自愈者
对应细胞的作用
白细胞免疫细胞
红细胞为身体输送氧气
血小板止血功能
学名和俗称
中性粒细胞白细胞
网织红细胞红细胞
血小板血小板
3.重型再生障碍性贫血的诊断
骨髓穿刺（干细胞检查）
显微镜血液细胞检查
理赔条件
①中性粒细胞绝对值≤0.5×/L（0.5）
②网织红细胞1%（1）
③血小板绝对值≤20×/L（20）
拒赔条件
只缺一种或两种细胞
总结
检查
骨髓和血液检查必须同时做
达到标准
三种血细胞必须同时特别少
15“重大器官移植术或造血干细胞移植术”及“胰腺移植”的重疾理赔
1.重大器官移植术或造血干细胞移植（骨髓移植）术条款-医院
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
1.1胰腺移植条款
指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术。
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。
2.什么是重大器官或胰腺移植移植术
配型等待（手术押金万）→找到被移植器官的主要供血血管→血管上切口→将配型器官移植到血管切口上，并缝合
2.1造血干细胞移植（骨髓移植）
提取异体干细胞→把自身骨髓内细胞杀死→静脉注射异体干细胞。
重大器官移植术或胰腺移植的赔付条件
1.四种器官：肾脏、肝脏、心脏、肺脏或胰腺
2.必须异体移植才可以赔付
3.已经实施了移植手术才会赔付；
注意强调其他器官不在条款之内
总结
部位
心、肺、肝、肾、胰、造血干细胞
注意点
其他器官不算、肢体不算、五官不算、部分不算
16“双耳失聪”的重疾理赔实务
1.“双耳失聪”的重疾条款
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在赫兹、1赫兹和2赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
2.什么是双耳失聪
简单的说就是两只耳朵多听不见。
3.双耳失聪的诊断
听力检测
耳膜震动仪器检测
脑电图检测
赔付条件
确诊即赔
拒赔条件
三个频率
（赫兹、1赫兹、2赫兹）
平均听力不大于90分贝
总结
标准
三个频率90分贝双耳
17“慢性肝功能衰竭失代偿期”及“急性或亚急性重症肝炎”的重疾理赔实务
1.慢性肝功能衰竭失代偿期条款
指因慢性肝疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
（1）持续性*疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大办脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内
1.2.急性或亚急性重症肝炎条款
指因肝炎病*感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病*学检查证实，并须满
足下列全部条件：
（1）重度*疸或*疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行恶化。
2.什么是肝脏功能
3.什么是肝功能化验
4.肝脏功能衰竭的诊断
B超
抽血
5.“慢性肝功能衰竭失代偿期”及“急性或亚急性重症肝炎”的条款对比
“慢性肝功能衰竭失代偿期”
慢性肝功能衰竭失代偿期：
（1）持续性*疸；
（2）腹水；
（3）肝性脑病；
（4）充血性脾肿大办脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
“急性或亚急性重症肝炎”
急性肝功能衰竭：
（1）重度*疸或*疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行恶化。（解释：酶细胞死亡极速升高）
结论
基本理赔没问题
*疸
肝性脑病
赔付条件
*疸、肝性脑病
拒赔条件
指标未达理赔标准
总结
通用指标
*疸
肝性脑病
不同指标
慢性肝功能衰竭
静脉曲张、腹水
急性或亚急性重症肝炎
肝脏萎缩、肝功能异常
18“双目失明”重疾理赔实务
1.双目失明条款
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆丧失，双眼中较好须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除;
（2）矫正视力低于0.2（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于5度。
2.什么是双目失明
双目失明是指两只眼睛都看不见
双眼中较好的矫正（利用工具后）视力低于0.2
视野半径小于5度。（A4纸划开一条缝隙，轻轻拨开看世界）
眼底检查
电脑验光
视力表
赔付条件
好眼眼球摘除
矫正视力小于0.2
视野小于五度
三选一
拒赔条件
三个条件一个都不合格
19“语言能力丧失”的重疾理赔实务
1.语言能力丧失条款
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
赔付条件
口唇音--朋齿舌音--齿_xf
口盖音--啊喉头音--喉
四个丧失三个
拒赔条件
不到一年，没有达标
总结
时间
12个月以后（声带切除除外）
症状
口唇音--朋齿舌音--齿口盖音--啊喉头音--喉
四个丧失三个
20“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”重疾理赔实务
1.系统性红斑狼疮并发肾功能损害条款
指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：
（1）临床表现至少具备下列条件中的4个；（7选4）
1.蝶形红斑或盘形红斑；
2.光敏感；
3.口鼻腔黏膜溃疡；
4.非畸形性关节炎或多关节痛；
5.胸膜炎或心包炎；
6.神经系统损伤（癫痫或精神症状）；
7.血象异常(白细胞小于4/u1或血小板小于10/u1或溶血性贫血)。
（2）检查结果至少具备下列条件中的2个：（5选2）
1.抗dsDNA抗体阳性；
2.抗Sm抗体阳性；
3.抗核抗体阳性；
4.皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性；
5.C3低于正常值。
（3）狼疮肾炎致使肾功能减退（或损害），内生肌酐清除率小于30ml/min（肾脏损伤）
2.什么叫系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus，SLE）是一种涉及许多系统和脏器的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等，并以自身免疫为特征，患者体内存在多种自身抗体，不仅影响体液免疫，亦影响细胞免疫，补体系统亦有变化。
发病机理主要是由于免疫复合物形成。确切病因不明。病情呈反复发作与缓解交替过程。
本病以青年女性多见。
我国患病率高于西方国家，可能与遗传因素有关。
原本保护我们的白细胞，叛变后调转侵害我们的肌体器官
3.系统性红斑狼疮的诊断
血液检验：查出抗dsDNA抗体阳性、抗Sm抗体阳
性、抗核抗体阳性；
病理化验：
皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性
赔付条件
七选四+五选二+肾脏受损严重
拒赔条件
没有达到理赔要求
总结
诊断七选四+五选二
附加肾脏严重受损
21“终末期肾病”的重疾理赔实务
1.终末期肾病条款
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿*症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
2.什么是终末期肾病
终末期肾脏病(Endstagerenaldisease，ESRD)，指各种慢性肾脏疾病的终末阶段,与尿*症的概念类似，只是诊断标准有所差异。一般认为当小球滤过率降至15ml/(min.1.73m2)以下时即可诊断。也就是说当慢性肾脏病到了5期时就进入了终末期肾脏病阶段。
在终末期肾脏病的早期可无明显不适，但随着肾功能的进行性下降，*素在体内进一步蓄积，可引起尿*症的各种症状，如恶心、呕吐、胃纳差、皮肤瘙痒、口氨臭味、水肿等，并可出现贫血等一系列并发症。
过滤网坏70%以上到过滤网坏95%只有达到70%以上才会出现尿*症的症状。才符合终末期肾病的理赔定义
3.终末期肾病的诊断
血液化验肾功能指标
血液化验肾功能指标
赔付条件
肾移植有三个肾在体内，移植肾在胯骨内
透析90天或肾脏移植
拒赔条件
不足90天
总结
赔付时间
透析90天或肾脏移植术后
22“严重溃疡性结肠炎”的重疾理赔实务
1.“严重溃疡性结肠炎”条款
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，已经造成瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。
2.什么是“严重溃疡性结肠炎”
溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。
病变多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。病程漫长，常反复发作。
结肠即大肠，就是大肠上长了溃疡。溃疡重的话会出血。
3.“严重溃疡性结肠炎”的诊断
肠镜检查是唯一的诊断标准从肛门插入肠镜做检查
赔付条件
肠子穿孔或肠梗阻并且手术肠梗阻不一定需要通过手术治疗，所以，光是这条进行理赔相对要难一点
大肠破了导致大肠内的异物（大便、便汁）泄露，危及身体，必须手术治疗
拒赔条件
不急不重，未达到肠子穿孔需要及时手术的。
总结
程度瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔。
23“终末期肺病”的重疾理赔实务
1.“终末期肺病”条款
指经专科医生明确诊断，且被保险人已出现慢性呼吸功能衰竭，其诊断标准必须满足下列所以条件：
（1）肺功能测试其FEV1（一秒用力呼气容积）持续低于1升；（呼出去的气是正常人的三分之一）
（2）动脉血气分析氧分压低于55mmHg；（正常人事80mmHg以上）
（3）病人缺氧必须进行输氧治疗。
2.什么是“终末期肺病”
肺
肺泡
肺泡：空气就会把肺泡张开，然后呢。空气在肺泡当中，里面的氧气提取出来，在肺泡外面是我们的血管，通过肺泡的作用把氧气就输送进我们血管当中，进到我们的身体里面了啊，这就是我们肺的作用。
终末期肺病是比较宽泛的概念，任何胸廓、肺、支气管、肺血管等疾病终末状态，表现为比较严重状态的疾病，就叫终末期肺病。主要表现类型有阻塞性肺病，如肺气肿；还有限制性的肺疾病，如说肺纤维化等等。
3.终末期肺病的诊断
赔付条件
离不开氧气
拒赔条件
不吸氧
总结
表现离不开氧气
24“严重哮喘”的重疾理赔实务
1.严重哮喘条款
指经专科医生明确诊断为严重哮喘，并且满足下列标准中的三项或三项以上：
（1）过去两年中有哮喘持续状态（12小时以上）病史；
（2）身体活动耐受能力显著下降，轻微体力活动即有呼吸困难，且持续六个月以上；
（3）慢性肺部过度膨胀充气导致的由影像学检查证实的胸廓畸形；
（4）每日口服皮质类固醇激素，至少持续六个月以上。
2.什么是严重哮喘
哮喘，它的这个机理是什么？
这个长颈鹿啊，它代表的就是我们的肺泡。它的圆圆的身子呢是肺泡这个肺泡。在肺泡周围的这个肌肉啊，突然间的抽筋的痉挛。被大手紧紧的捏住了。
哮喘的病人是不是在呼吸的时候会出现大口吸气（呵呵哈）的声音。管这种声音叫做哮鸣音。这就是哮喘
3.严重哮喘的诊断
做一个肺功能的检查就可以看了，就可以看你的那个是不是到底是不是被堵住了啊，或者被东西捏住了，如果是被捏住了，okay，我们诊断哮喘没有问题
赔付条件
四选三
1.持续状态：12小时以上（医院看病了，然后和医生说一声我一直在喘，医生问喘多长时间。我喘了一天了，那么医生就会在病历上写啊效才持续一天好，那就符合了这第一个条款）
2.第二个条款就是要求我们必须在活动的时候会觉得费力，耐受能力显著的下降，轻微的体力活动即有呼吸困难，这一条比较好办这一条呢也是保户自己来说的。医生是没有办法去诊断和检查的，所以呢，自己说完了之后呢，医生会把它记在我们的病例里面啊！记住时间是呼吸困难6个月以上了(注意，我们跟医生说啊，一定要说个超过半年的时间要求，半年了，有一年了，一活动呢。喘着难受啊！诸如此类的表述都是ok的)
3.影像学检查证实的胸廓畸形。
4.口服皮质类固醇激素，至少持续六个月以上
肺功能检
拒赔条件
不达标
总结
过去
有哮喘持续状态病史
时间
持续六个月呼吸困难或服用激素
检查
胸廓畸形
必要条件
四选三
25“急性坏死性胰腺炎开腹手术”的重疾理赔实务
1.急性坏死性胰腺炎开腹手术条款
指由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。
ps：在解释条款的时候医院诊断了胰腺炎，还有肝脏的衰竭啊，还有急性的这种肝炎，那么这两种情况下都是酗酒拒赔的，所以呢一定跟我们保户叮嘱一下这个酗酒这件事情。和医生交代病情的时候，说平时适量的喝酒，没有从来没有酗酒或者大量的饮酒。这种说法会不会对他的治疗有影响啊？可以透露给大家，对治疗没有任何的影响。这种情况只是医生在判断这个病人发病原因的时候有一定的作用，如果血的诊断已经非常清楚的话，这个喝酒是不是酗酒引起的胰腺炎或者是肝脏损伤，那么对于将来的治疗是不产生任何的影响的。
2.什么是急性坏死性胰腺炎
急性出血坏死型胰腺炎是急性胰腺炎的一种类型，系由急性水肿型胰腺炎病变继续发展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片坏死，胰腺组织水肿，体积增大，广泛性出血坏死。腹膜后间隙大量血性渗出液。网膜、系膜组织被渗出的胰酶所消化。
胰腺的作用
胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用（酶如果到血液中，会腐蚀我们身体内的器官。非常严重）
3.急性坏死性胰腺炎的诊断
验血
赔付条件
手术
拒赔条件
保守治疗
总结
条件手术
26“慢性复发性胰腺炎”的重疾理赔实务
1.“慢性复发性胰腺炎”的条例
有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，（ps典型症状反复发作1个月以上）导致胰腺进行性破坏、胰腺功能紊乱致糖尿病、营养不良。
CT检查证实胰腺存在广泛钙化，（ps：CT胰腺钙化）且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗6个月以上、（ps：消化功能、胰岛素分泌功能缺失6个月）手术或介入治疗。此病症须经专科医生明确诊断。
因酗酒或饮酒过量所致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。
2.什么是“慢性复发性胰腺炎”
是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。
基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全
3.“慢性复发性胰腺炎”的诊断
医生开具明确的确诊病历
CT
（CT比较薄、核磁比较厚、PETCT分两节）
抽血化验（酶指标）
赔付条件
1.典型症状反复发作1个月以上
2.CT胰腺钙化
3.消化功能、胰岛素分泌功能缺失6个月
4.手术或介入治疗（4个要素要同时满足）
拒赔条件
不达标
总结
过去
典型症状反复发作1个月以上
时间
消化功能、胰岛素分泌功能缺失6个月
检查
CT胰腺钙化
必要条件
手术或介入治疗
27“严重肾髓质囊性病”的重疾理赔实务
1.“严重肾髓质囊性病”的条例（先天性疾病）
指经专科医生明确诊断为肾髓质囊性病，且须同时满足下列条件：
（1）肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；
（2）贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；
（3）诊断须由肾组织活检确定。
2.什么是“严重肾髓质囊性病”
肾髓质囊性病又名髓质海绵肾、肾小管特发性扩张、非尿*症性髓质囊性病等。多为双侧发病。病理特征是乳头部集合管扩张形成肾髓质无数大小不等的囊腔。大体标本外观似海绵，多数小囊与肾小管或肾盂相通。由于尿液滞留在扩张的小管内，可继发感染、出血及微小结石形成。肾髓质囊性病是指在肾髓质出现的所谓囊性病变
ps：只有一个或者是两个这样子的孤立的大的囊肿，称为肾囊肿。
ps:而先天性多囊肾或者是肾髓质囊性病，是密密麻麻的布满了的。
先天性的多囊肾、肾髓质囊性病：是因为我们的基因异常，导致我们的肾脏在发育的过程当中。出现了错误，从而形成了大大小小的非常多的肾囊肿
先天性的多囊肾、肾髓质囊性病：最终都会发展成肾衰竭
3.肾髓质囊性病的诊断
B超和CT都能清楚的看见但是不算数
肾脏穿刺是唯一标准
赔付条件
穿刺+肾衰竭
拒赔条件
不达标
总结
条件
穿刺+肾衰竭
28“严重肝豆状核变性”的重疾理赔实务
1.严重肝豆状核变性(wilson病)条款（先天性疾病）
指由于铜代谢障碍所引起的一种疾病，其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，且须经过专科医生明确诊断，并同时必须具备下列情况：
（1）临床表现包括：进行性加剧的肢体震颤，肌强直，吞咽及发音困难，精神异常；
（2）角膜色素环（K-F环）；
（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；
（4）食管静脉曲张；
（5）腹水。
2.什么是严重肝豆状核变性(wilson病)
肝豆状核变性其实就是我们的肝脏当中，缺少代谢铜的这个酶。无法去消化我们身体内的金属铜这个元素。让这个微量元素越积越多。肝豆状核变性，大概分为这样的几期一般啊一般是在我们。铜逐渐的先在肝脏里面先蓄积起来，因为肝脏是人体的一个解*工厂，所以像这些不需要的东西，一般的都是由肝脏排出的，但是我们的肝脏现在又先天的缺乏这种酶，所以呢它就会在肝脏当中聚集，排不出去，所以第一个阶段一般呢是在六岁以前啊，在六岁以前，肝脏里的铜越来越多导致肝细胞就大量的坏死。里面聚集的这些铜跑到了血液细胞，原来圈在细胞里的这些铜就跑到血液里去了。往全身上下各处的跑，在15岁左右开始变得严重啊，因为血里面的铜也是越来越多越来越高，肝豆状核变性（hepatolenticulardegeneration，HLD）由Wilson在年首先描述，故又称为Wilson病（WilsonDisease,WD）。是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，以铜代谢障碍引起的肝硬化、基底节损害为主的脑变性疾病为特点的疾病。
3.肝豆状核变性的诊断
抽血化验+症状
赔付条件
（1）脑病；
（2）角膜色素环（K-F环）；
（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；
（4）食管静脉曲张；
（5）腹水。
拒赔条件：
五缺一拒赔
确诊拒赔（官司一定赢）
总结
条件
五项其具备准备打官司
29“严重自身免疫性肝炎”的重疾理赔实务
1.“严重自身免疫性肝炎”的条款
指一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。
必须满足所有以下条件:
（1）高y球蛋白血症；
（2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌体）、抗LKM1抗体或
-SLA/LP抗体；
（3）肝脏活检证实免疫性肝炎；
（4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等干硬化表现。
2.什么是“严重自身免疫性肝炎”
白细胞平时在身体里面是非常的尽职尽责的保护着我们身体的每一个器官，保护着我们身体的健康，而严重的自身免疫性肝炎。就是白细胞，突然间不知道是什么原因，原先是保护我们的肝脏，现在突然间啊开始拼命攻击我们的肝脏。导致我们的肝脏被破坏，出现了肝硬化。和前几个的免疫性疾病还不太一样仅仅固定攻击肝脏。这就是自身免疫性肝炎自身免疫性肝病是患者自身免疫系统攻击肝脏引起的炎症和肝细胞坏死。是慢性和进展的。尽管是慢性的，许多患者呈严重的*疸，发热和肝功异常的一些表现，类似急性肝炎
3.“严重自身免疫性肝炎”的诊断
抽血化验
病理活检
赔付条件
活检
抽血
出现肝衰竭
拒赔条件
诊断不明
不够严重
总结
条件
清楚诊断
30“严重弥漫性系统性硬皮病”的理赔实务
1.严重弥漫性系统性硬皮病条款
指一种系统性胶原血管病引起进行的皮肤/血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本病症须经过专科医生明确诊断，并由活检和血清证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一：
（1）肺纤维化，已经出现肺动脉高压、肺心病；
（2）心脏功能损害，心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级；
（3）肾脏功能损害，已经出现肾功能衰竭。
下列疾病不在保障范围内：
（1）局限硬皮病；
（2）嗜酸细胞筋膜炎；
（3）CREST综合征。
2.什么是严重弥漫性系统性硬皮病
系统性硬皮病（SSc）是一累及小动脉、微血管和广泛结缔组织的系统性自身免疫病。其特征是皮肤、胃肠道、肺、心和肾的纤维化和血管堵塞。临床特点是皮肤硬化，最终内脏损害。（构成原因和上篇相同也是免疫系统发生病变，只是不同于前篇仅限攻击肝脏，而是攻击我们的心、肺、肾、皮肤、血管堵塞。）
PS:性系统性硬皮病是不会导致肝脏损伤的
3.“严重弥漫性系统性硬皮病”的诊断
验血
活检
赔付条件
心、肺、肾有一个部位衰竭
拒赔条件
（1）局限硬皮病；
2）嗜酸细胞筋膜炎；
没有扩散至，心肺肾，只局限在皮肤和皮肤下得筋膜组织
（3）CREST综合征
CREST综合征
雷诺现象
间歇性手指皮色改变、肢端动脉痉挛现象
指端硬化
手及指部出现阵发性苍白，发冷及麻木感，冬重夏轻。患者可有低热，关节酸痛
食管运动障碍
运动功能障碍
面具脸
患者的肌肉会显得很僵直，有的病人会最先表现在面部肌肉上，病人很少眨眼睛，双眼转动减少，表情呆板，即使自己有意地做表情也显得很僵硬，好像戴了一副面具似的
简单概括就是---严重弥漫性系统性硬皮病，没有扩散至心肺肾
总结
诊断
活检
条件
本病导致心肺肾严重损害
31“肺淋巴管肌瘤病”的重疾理赔实务
1.“肺淋巴管肌瘤病”的条款（少发病种，全国目前也就多例）
是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生，并须同时满足下列全部条件：
（1）经组织病理学会诊断；
（2）CT显示双肺弥漫性囊性改变；
（3）血气提示低氧血症。
2.什么是“肺淋巴管肌瘤病”
淋巴管、小血管及小气道壁及其周围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质胶原和弹力蛋白→肺泡壁破坏融合成囊腔。
3.“肺淋巴管肌瘤病”的诊断
赔付条件
（1）经组织病理学会诊断；
（2）CT显示双肺弥漫性囊性改变；
（3）血气提示低氧血症。（呼吸衰竭）
拒赔条件
三缺一
总结
条件三项具备
32“肺泡蛋白质沉积症”的重疾理赔实务
1.“肺泡蛋白质沉积症”的条款
指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部X线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质，并且接受了肺灌洗治疗。
2.什么是“肺泡蛋白质沉积症”
肺泡蛋白质沉积症（PulmonaryAlveolarProteinosis，PAP），又称Rosen-Castle-man-Liebow综合征。肺泡性蛋白沉积症是一种亚急性、进行性呼吸功能不良，肺泡内积聚富有黏蛋白物质及脂质的疾病。又称肺泡磷脂沉着症，是一种原因不明及发病机制不清的罕见慢性肺部疾病。其特点为肺泡内有富含脂质的糖原（PAS）染色阳性蛋白物质沉着，这些物质被称作表面活性物质，是磷脂和各种表面活性蛋白的混合物。由于肺泡腔和气道内堆聚过量的表面活性物质致使肺的通气和换气功能受到严重影响，导致呼吸困难。呼吸困难是肺泡蛋白沉积症最为突出的临床表现
3.肺泡蛋白质沉淀症的诊断
赔付条件
（1）明确诊断；
（2）灌洗治疗；
拒赔条件
没有洗肺
总结
条件诊断+洗肺
33“特发性慢性肾上腺皮质功能减退”的重疾理赔实务
1.“特发性慢性肾上腺皮质功能减退”的条款（罕见疾病）
指原发性自身免疫性肾上腺炎，导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足所有以下条件：
（1）明确诊断，符合满足所有以下条件：
1.血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定大于pg/ml；
2.血浆和尿游离皮质醇及尿17羟皮质类固醇、、17酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
3.促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
（2）已经采用皮质类固醇（激素）替代治疗天以上。
本保障仅包括自身免疫系统功能紊乱所导致的慢性肾上腺功能不全，其他成因（包括但不限于：肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤）所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能和继发性肾上腺皮质功能减退均不在保障范围内。
2.什么是“特发性慢性肾上腺皮质功能减退”
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，又称艾迪生病，是因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分泌不足的一较少见的内分泌疾病。
3.特发性慢性肾上腺皮质功能减退的诊断
抽血化验
赔付条件
明确诊断
服用激素天以上
拒赔条件
非原发性、不达标
总结
条件
原发、诊断明确、服激素天
34“严重小肠疾病并发症”及“小肠移植”的重疾理赔实务
1.“严重小肠疾病并发症”的条款
指严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，满足以下所有条件：
（1）切除部分或全部小肠；
（2）完全肠外营养支持三个月以上。
1.2“小肠移植”的条款
指因肠道疾病或外伤，已经实施了在全身麻醉下进行的小肠的异体器官移植手术。此手术必须由专科医生认为是医学上必需的情况下进行。
2.小肠的作用
小肠的主要功能是受盛化物，分泌清浊，凡经胃腐熟的饮食，由小肠承受下来，进一步加以消化，把其中，清的部分（指从饮食中提炼出的精华），吸收后通过脾的运转到全身各部。浊的部分（指消化后的糟粨）下注大肠或参入膀胱，变成大小便排出。所以，饮食消化吸收和大小便的排泄，都和小肠有直接关系。（小肠如果拉直了，有人体身高的3到4倍左右，如果破开面积达到一个网球场大小。平方米左右。）ps：小肠的极限长度为50cm，1m为临界点还可以勉强吸收营养
3.小肠疾病严重性的诊断
还剩下多少小肠是唯一标准，1m为理赔临界点
赔付条件
切除或部分切除全肠外营养3个月（输入营养液3个月以上）
拒赔条件
不达标
总结
小肠并发症
切除+全肠外营养3个月
小肠移植移植术后
35“严重的骨髓增生异常综合症”及“骨髓纤维化”的重疾理赔实务
1.“严重的骨髓增生异常综合症”的条款
指起源于造血干细胞的一组骨髓克隆增生异常的疾病，符合世界卫生组织（WHO）分型方案中的难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-1）、难治性贫血伴原始细胞增多-2（RAEB-2）、MDS-未分类（MDS-U）、伴单纯5q且满足下列所有条件：
（1）骨髓穿刺或骨髓活检结果支持诊断；
（2）已持续接受一个月以上的化疗或已接受骨髓移植治疗。
此病症须经专科医生明确诊断。
1.2“骨髓纤维化”的条款
指一种因纤维组织取代正常骨髓从而导致贫血、白血球及血小板含量过低及脾脏肿大的疾病。病况必须恶化至永久性及严重程度导致被保险人需最少每月进行输血。此病症须经专科医生明确诊断，并需要提供骨髓穿刺检查诊断报告。
2.什么是骨髓增生异常综合症
骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。
PS:骨髓造血不再是正常的白细胞、红细胞、血小板等正常细胞，而是变异的细胞鸡蛋孵化的不再是鸡蛋，而是鸭蛋
2.1什么是“骨髓纤维化”
是一种由于骨髓造血组织中胶原增生，其纤维组织严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾病，原发性髓纤又称“骨髓硬化症”、“原因不明的髓样化生”。
骨髓细胞中因为胶原增生，纤维组织占据了骨髓细胞，导致骨髓造血困难。母鸡在下蛋之前已经变异成公鸡了，让公鸡生鸡蛋是非常困难的。
3.骨髓疾病的诊断
骨髓化验
抽血化验
赔付条件
骨髓穿刺
特定治疗（化疗、骨髓移植、输血）
拒赔条件
不达标
总结
检查骨髓和血液检查必须同时做
达到标准化疗、骨髓移植、输血
36“严重克隆病”的重疾理赔实务
1.“严重克隆病”的条款
指一种慢性肉芽肿性肠炎（就是息肉），具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证
实。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
2.什么是“克隆病”
克隆（Crohn）病，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。
PS:长满息肉会导致肠子堵死。对于克隆病来说肠梗阻更多发生。
3.“严重克隆病”的诊断
肠镜取病理是唯一的诊断标准
赔付条件
肠子穿孔或者堵死，不能吃喝
鼻饲管
拒赔条件
没有肠梗阻或肠穿孔
总结
程度
瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔
37“胆道重建手术”及“严重的原发性硬化性胆管炎”的重疾理赔实务
1.胆道重建手术条款
指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认为是医疗所需的情况下进行。
胆道闭锁（先天性疾病）并不在保障范围内。
1.2严重的原发性硬化性胆管炎条款
指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻寒而发展为肝硬化,须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实,并满足下列全部条件：
（1）总胆红素和直接胆红素同时升高,血清ALP/L；
（2）持续性*疸病史；
（3）出现胆汁性肝硬化或门脉高压。（肝衰竭）
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。
2.胆道重建手术
医院里面对于外科医生来讲也是一个非常非常可怕的考验，因为在肝里面有各种各样的管路，肝脏生产胆汁。最终汇总到我们的胆囊里面。这是胆内管部分
2.1，什么是原发性硬化性胆管炎
是慢性胆汁淤积性疾病，其特征为肝内外胆管进行性炎症和纤维化，进而导致多灶性胆管狭窄。大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿。
胆内管部分或胆外管纤维化性炎症胆管堵塞，导致肝硬化
赔付条件
手术
肝硬化
拒赔条件
不达标
总结
胆道手术
胆道闭锁不赔（先天性疾病）
原发硬化性胆管炎
原发、肝硬化
38“良性脑肿瘤”及“开颅手术”的重疾理赔实务
1.良性脑肿瘤条款（7年之前在重疾范围内）
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：
（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术；
（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤（基本以口服药治疗为主）、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
1.2开颅手术条款
被保险人因疾病或意外已实施全麻手术下的开颅手术（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。
2.什么是良性脑肿瘤
指生长在颅内某一部位，多在脑神经组织外，组织分化良好，生长缓慢，多能根治的肿瘤。如脑膜瘤、垂体腺瘤、胚胎残余性肿瘤及血管肿瘤等（如图）
2.1什么是开颅手术
开颅手术，亦称穿颅术，是颅骨外科手术的一种，指通过机械设备打开患者颅骨，从而进行一些非常规治疗
3.良性脑肿瘤的诊断的诊断
CT
核磁共振
断层扫描PET
赔付条件
动电锯开颅
动电锯开颅放射治疗
拒赔条件
不开颅不赔，一定要从头骨部分开颅
总结
程度\
颅内压增高表现为眼睛外凸
颅内压增高（足够大）危及生命
治疗
开颅或放疗
39“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症”及“亚急性硬化性全脑炎”的重疾理赔实务
1.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症条款
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
1.2.亚急性硬化性全脑炎条款
是麻疹或麻疹样病*所致的一种中枢神经系统慢性感染,中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性泥合存在的炎症。必须满足以下所有条件：
（1）脑电图存在周期性复合波、脑脊液r-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高。
（2）被保险人出现运动障碍,自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的项或三项以上
2.什么是脑炎或脑膜炎
脑膜炎：系指软脑膜的弥漫性炎症性改变。由细菌、病*、真菌、螺旋体、原虫、立克次体、肿瘤与白血病等各种生物性致病因子侵犯软脑膜和脊髓膜引起。
脑炎：脑实质受病原体侵袭导致的炎症性病变
PS:发病原因：
1.细菌感染、2.疾病所致、3.真菌感染、4.病*感染
脑膜脑实质
2.1亚急性硬化性全脑炎
是一种以大脑白质和灰质损害为主的全脑炎。本病的发生与缺损型麻疹病*有关，是由于缺损型麻疹病*慢性持续感染所致的一种罕见的致命性中枢神经系统退变性疾病。总的特点是隐袭起病，亚急性或慢性进展，最后死亡。患麻疹后数月至数年（通常数年）发生进行性，常为致命性神经系统（大脑）紊乱伴典型的智力损害、阵发性肌痉挛和癫痫。
PS:发病原因：呼吸道感染所致
3.脑炎或脑膜炎的及亚急性硬化性全脑炎诊断
腰椎穿刺（脑脊液化验）
大脑和脊髓是相通的
脑电图
赔付条件
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
一肢
一肢以上肢体机能完全丧失
语言能力
咀嚼吞咽能力完全丧失
四选一
自主生活能力完全丧失
亚急性硬化性全脑炎
硬化性脑炎是一个慢性病的进展，当这个脑炎发生到生活不能自理的时候，这中间有一个漫长的跨度，大概要需要五年以上的时间，在这五年之内，因为没有达到生活不能自理的标准，所以重疾险也是不会启动的，脑髓液检查需要有麻疹抗体滴定度升高
拒赔条件
不达标
总结
时间
六个月以后
损伤
四个肢体有一个废了，失去功能的肢体有两个关节不能动
语言
口唇音--朋
齿舌音--齿
口盖音--啊
喉头音—喉
四个音失其三
咀嚼和吞咽
鼻饲管不能取
生活能力
穿衣、移动、行动、入厕、沐浴、进食六大能力丧失三
40“深度昏迷”及“植物人状态”的重疾理赔实务
1.深度昏迷条款
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow