Part.0
案例报告
图1病*全套检验报告单
报告单解读
"三抗"阳性:"抗-HBs+、抗-HBe、和抗-HBc+"，这说明乙肝病*感染结束，体内病*清除，是一种急性感染后的恢复阶段。
丙肝抗体阳性：患者可能感染丙型肝炎病*，明确诊断需要进一步做丙肝核酸RNA检测。
需要注意的是，丙肝抗体并不是一种保护性的抗体。病*在体内悄悄地"躲藏"5-12个星期(平均8周左右)之后，这时，在患者的血液中可查出丙型肝炎病*的相关抗体。但是，这种抗体并不具有中和或者消除入侵病*的作用，也就是说，这种抗体是没有保护作用的。因此，丙型肝炎病*抗体阳性，并不表示不会再得丙型肝炎，只能代表病人曾经感染过或正在感染丙肝。
图2病例记录
专有名词解析
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肝S6段：按照肝脏血管走向人为地将肝脏划分为八段，详见图3。
异常强化灶：也称为腺瘤样增生，是肝硬化背景下发生的结节性增生性病变，是肝细胞癌重要的癌前病变。
多发性肝囊肿：是一种良性的病变，一般都是先天存在的，边界比较清晰，可分布在肝脏的各个叶段，也可局限于肝胆内的小管。患者通常在40～50岁后才出现临床症状，与囊肿大小有关，主要为消化道症状如消化不良、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐和右上腹痛，但程度不重。
甲胎蛋白（AFP）：是一种糖蛋白，属于白蛋白家族，主要由胎儿肝细胞及卵*囊合成。在成人血清中含量极低。目前临床上主要作为原发性肝癌的血清标志物，用于原发性肝癌的诊断及疗效监测。
介入治疗：就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗的方法。我们耳熟能详的肿瘤微创治疗、冠脉支架、脑动脉瘤栓塞等均属于介入治疗范畴。
肿瘤介入治疗：在特殊设备的引导下，寻找到直径小至1毫米的肿瘤供血动脉，从而有针对性地灌注化疗药——相当于我们用肿瘤组织把高浓度的化疗药物“过滤”了一遍。于是大量的化疗药物被肿瘤组织吸收，进入全身血液的肿瘤药就相对较少，再经过肝脏的解*代谢作用，这样正常组织接触的化疗药就相对少了很多。
原发性肝癌：既往有“癌中之王”之称，主要是因为原发性肝癌在发现时只有1/5左右的患者有手术切除的机会，剩下4/5的患者往往只剩3-6个月生存期，因此素有“癌中之王”的称呼。介入治疗技术出现后，使剩余的4/5患者显著延长了生存期，从而甩掉了“癌中之王”的帽子。此外，恶性肿瘤肝转移经局部综合介入治疗联合全身静脉化疗、门静脉置管化疗或分子靶向药物治疗，也已取得很好的疗效。
图3肝脏八段分法示意图
综上所述：影像学检查提示肝细胞肝癌（HCC）可能性大。同时，肝癌肿瘤标志物——甲胎蛋白值也较高（参考区间25ng/L），提示原发性肝癌。病*全套检查显示病人处于乙肝恢复期，对乙肝病*有免疫力；丙肝抗体阳性，表明病人曾经感染过或正在感染丙肝，需进行进一步检查。
那么接下来，让我们一起来了解一下丙型肝炎吧。
Part.1
病原学及发病机制
丙型病*性肝炎，简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病*（HCV）感染引起的病*性肝炎，主要经输血、针刺、吸*等传播，丙型肝炎呈全球性流行，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC）。
一、病原学
图4丙肝病*
☆*病*科肝炎病*属
☆呈球形，有包膜
☆单股正链RNA
☆具有显著异源性和高度变异性
☆HCV对一般化学消*剂敏感；℃5min或60℃10h、高压蒸汽和甲醛熏蒸等均可灭活HCV。
目前，将HCV分为6个基因型及多个亚型，我国以HCV1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主，其次是2型和3型，未发现4型和5型，6型相对较少。
二、HCV传播途径
（1）血液传播
①经输血和血制品传播
②经破损的皮肤和黏膜传播这是目前最主要的传播方式，共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。
（2）性传播
（3）母婴传播
注：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。
三、病因及发病机制
丙型肝炎病*感染是致病根本原因，在外界因素的影响下，如饮酒，劳累，长期服用有肝*性的药物等，可促进病情的发展。丙肝的病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润为主。慢性肝炎可出现汇管区纤维组织增生，严重者可以形成假小叶即成为肝硬化。
丙型肝炎肝损害的主要原因是HCV感染后引起的免疫学应答，其中细胞*性T淋巴细胞（CTL）起重要作用。CTL通过其表面的T淋巴细胞受体识别靶细胞的主要组织相容性抗原复合物I类分子和病*多肽复合物，杀伤病*感染的靶细胞，引起肝脏病变。HCV可破坏固有免疫应答，其复制能力超过了CD8+T细胞的清除能力，容易发展为慢性感染。
Part.2
实验室检查及临床诊断
一、实验室检查
（1）抗体检测：抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查。对于抗体阳性者，应进一步进行HCVRNA筛查。
（2）HCV-RNA定量：HCVRNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法，其检测结果采用IU/ml表示。
（3）抗原检测：在缺乏HCVRNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测。
HCV核心抗原检测适用于丙型肝炎“窗口期”感染者及免疫功能缺陷的HCV感染者，可区分现症感染与既往感染。感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取lgG，用间接免疫荧光或间接免疫酶组化法检测肝内HCV抗原。
（4）影像学检查：目前常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、电子计算机断层成像（CT）和磁共振（MRI或MR）等，可以帮助监测慢性丙型肝炎的临床进展、判断有无肝硬化及其并发症、发现和鉴别HCC等占位性病变。
（5）肝脏瞬时弹性波扫描：是一种无创检查可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度评估。丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。
（6）肝组织活检：是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。
二、丙型肝炎病*抗体确证试验——重组免疫印迹法（RIBA)
检测原理：硝酸纤维素膜条上预包被有HCV的合成抗原和重组抗原（Core,NS3,NS4,NS5)及对照线蛋白，将试纸条浸泡在稀释的血清或血浆样品中反应后，加入酶标记的抗人IgG抗体温育。若样品中含有HCV特异性抗体，则可形成“包被抗原-抗体-酶标二抗”复合物，加入底物液后可显色。终止后，根据出现的不同条带情况判断结果。
其中：颜色深度达到对照线-1标准的判读为“+”，达到对照线-2标准的判读为“++”。
三、临床诊断
1、急性丙型肝炎的诊断
（1）流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
（2）临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现*疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
（3）实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，也可在参考区间之内，有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCVRNA检测结果阳性的检测史。HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
2、慢性丙型肝炎的诊断
（1）诊断依据：HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或发病日期不明。抗-HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
（2）病变程度判定：肝活检病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病*感染、过量饮酒或应用肝*性药物时，可发展为重型肝炎。
（3）慢性丙型肝炎的肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉病。
Part.3
丙型肝炎自然史
暴露于HCV后1-3周，在外周血中可检测到HCVRNA。急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%-70%抗-HCV阳性。大约最高50%的急性HCV感染者可自发清除病*，多数发生于出现症状的12周内。病*血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为55%-85%。不论是否清除病*，抗-HCV可长期存在。
HCV进展多缓慢，感染后20年，一般人群肝硬化发生率为5%-15%。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、嗜酒、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病进展。合并HBV感染也可促进疾病进展。
HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%-3%，主要见于肝硬化和进展期肝纤维化患者，一旦发展成肝硬化，HCC的年发生率为2%-4%。上述促进丙型肝炎疾病进展的因素及糖尿病均可促进HCC的发生。
肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。肝硬化发生失代偿年发生率为3%-4%。一旦发生肝硬化，10年生存率为80%，如出现失代偿，10年的生存率仅为25%。HCC在诊断后的第1年，死亡的可能性为33%。
Part.4
治疗及预防
一、治疗目标
抗病*治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者生活质量。
进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生，可降低但不能避免HCC的发生，需长期监测肝癌的发生情况。失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究。肝移植患者移植前抗病*治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病*治疗可提高生存率。
二、抗病*治疗
在治疗前应明确患者的肝脏疾病是否由HCV感染引起，只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型病*性肝炎患者才需要抗病*治疗。
年中国丙肝指南指出，在直接抗病*药物（DAAs）上市之前，PR方案-长效干扰素PEG-IFNα（聚乙二醇化干扰素α）联合应用利巴韦林仍是我国现阶段HCV感染者接受抗病*治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV现症感染，同时无治疗禁忌证的患者。但标准PR方案尚不足以解决目前中国丙型肝炎治疗面临的挑战。而DAA可有效清除患者体内的HCV，改善或减轻疾病进程，达到治愈目的，所以在能获取DAAs药物的地区DAAs药物应作为首选。
三、一般丙型病*性肝炎患者的治疗
1.急性丙型病*性肝炎
有确切证据提示干扰素治疗能够降低急性丙型病*性肝炎的慢性化比率，可在HCV感染急性肝炎发作后8-12周进行，疗程为12-24周。最佳治疗方案尚未最终确定，但早期治疗对于基因1型高病*载量（logIU/ml）的患者更为有效。
2.慢性丙型病*性肝炎
应在治疗前评估患者肝脏疾病的严重程度，肝功能反复异常者或肝穿组织学有明显炎症坏死（G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）者，易进展为肝硬化，应给予抗病*治疗。
3.丙型病*性肝炎肝硬化
（1）代偿期肝硬化（Child-PughA级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病*治疗。
（2）失代偿期肝硬化患者：多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
四、预后
急性丙型病*性肝炎干扰素抗病*效果好，90%患者可获得完全应答而彻底治愈。
慢性丙型病*性肝炎病情相对较乙型病*性肝炎为轻，经标准抗病*治疗方案治疗，有机会清除病*获得痊愈。部分患者感染20-30年后可出现肝硬化或肝癌。
五、HCV传播的预防
1.丙型肝炎疫苗预防：目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。
2.严格筛选献血员：通过检测血清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。
3.经皮和黏膜途径传播的预防：推行安全注射。
4.性传播的预防：对有性乱史者应定期检查，加强管理。对青少年应进行正确的性教育。
5.母婴传播的预防：对HCVRNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。
指导老师
张颖，主任技师，徐医大附院检验科临床免疫学实验室专业主管，从事医学检验工作30余年，擅长临床免疫学疑难检验的分析与解答，有丰富的实践经验。获新技术引进奖，发表专业论文数篇。
课后习题
1.下列哪种肝炎病*基因组为DNA?（）A、甲型肝炎?B、乙型肝炎C、丙型肝炎?D、丁型肝炎?E、戊型肝炎
2.丙型病*性肝炎抗体阳性时，以下哪一种说法是错的（）A、可变为慢性肝炎或肝硬化?B、与肝癌无关C、没有保护性?D、表示已HCV感染过?E、可进一步做HCV-RNA检测
3.关于丙型肝炎病*，以下哪一种说法是错的（）
A、为RNA病*?B、病后免疫力牢固C、是输血后肝炎的主要病原体之一D、多为隐性感染，一旦发病，极易发展为慢性过程E、与肝硬化和肝癌关系密切
4、能通过输血和血制品传播的是（）A、HBVB、HAVC、HCVD、HBV、HCVE、HAV、HCV
5.有关丙型肝炎下列哪项是正确的?（）
A、HCV只能通过输血传播B、血清抗HCV是保护性抗体C、丙肝病*是DNA病*D、HCV抗体阳性即说明为丙肝患者E、慢性丙型肝炎发生率很高
长按