于红卫，侯 维，时淑云
段忠辉，李胜利，刘菲菲
李 娟，董金玲，孟庆华
首都医科医院肝病重症医学科
目的：应用不同营养筛查/评估方法对肝病患者进行营养状况调查，筛选出新的适合肝病患者的营养评价方法。
方法：选择慢性肝病住院患者例，其中慢性肝炎例，肝硬化例，肝衰竭16例。应用主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查NRS、微型营养评价精法（MNA-SF）和传统营养指标的测定和比较，通过多因素分析筛选出适合慢性肝病患者的营养评价指标。
结果：应用SGA法、MNA-SF法和上臂肌围（MAMC）、肱三头肌皮皱厚度（TSF）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、淋巴细胞总数（LCT）指标评估营养状态时，不同疾病分组营养状况差异存在统计学意义（P＜0.05）。TSF、MAMC、ALB和活动能力是影响慢性肝病患者发生感染、胸腹水、器官功能衰竭和进入ICU的危险因素，并以此建立肝病患者营养评价方法（NALD）。
结论：应用NALD，更适合评价肝病患者的营养状况。
许多研究证实，肝硬化患者普遍存在蛋白质-能量营养不良（PEM），其发生率为52.0%～82.5%不等。我们的研究发现，即使肝硬化Child-Pugh分级为A级的患者营养不良发生率亦高达25.4%。营养不良与肝硬化的严重程度密切相关，是肝硬化患者预后评估的独立危险因素之一。目前，临床上有多种营养不良评价的方法，主要为单一指标和复合指标两类。现有的营养评估技术虽能在一定程度或某些方面对肝病患者的营养状况进行评价，但均有一定的缺陷，不够精确或比较耗时，尤其是目前国内外对肝病患者营养状况的评价还无最终公认的标准。我们应用不同的营养评价/筛查工具，主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查（NRS）、微型营养评价精法（MNA-SF），还有人体组成成分（BCA）测定等，对不同疾病程度的肝病患者进行营养筛查，筛选组合成一种新的适合肝病患者的营养评价体系，更便捷和更精准地用于临床诊疗。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取年3月28日至年5月7日在我院住院的患者例。其中慢性肝炎例，男74例，女75例，年龄为18～63（47.35±12.88）岁；肝硬化例，其中Child-Pugh分级A级例，B级例，C级72例。男例，女例，年龄为19～64（52.79±10.57）岁；慢加急性肝衰竭（ACLF）患者16例，男13例，女3例，年龄为15～58（38.50±13.21）岁。本研医院伦理委员会批准。由通过专业培训的营养调查人员通过查阅病历和面对面询问，在患者入院48～72h内完成一般资料的收集，包括患者的人口社会学和疾病相关信息等。
1.2 营养筛查/评估方法
调查人员在患者入院48～72h期间采用以下工具完成对患者入院时营养状况的评估。
1.2.1 主观全面评定法（SGA）
内容包括①患者近期的体重下降程度；②饮食变化；③消化道症状；④生理功能状态；⑤所患疾病及其引发的营养需求变化；⑥皮脂消耗程度；⑦肌肉消耗程度；⑧体液平衡情况。评估标准为以上8项中至少5项属于C级或B级的患者可分别被判定为重度或轻-中度营养不良。
1.2.2 营养风险筛查（NRS）
调查内容由体重指数（BMI）、近期体重变化、膳食摄入变化、疾病严重程度和年龄5个方面构成。若年龄＞70岁总分加1分，各项评分相加为NRS的总分。总分≥3分为有营养不良风险，评分＜3分为无营养风险。
1.2.3 简易营养评定简表（MNA-SF）
由进食情况、活动能力、近期体重变化、BMI、疾病和应激情况等方面构成。标准为总分12～14分为营养状况良好；＜7为有营养不良；8≤总分≤11为存在发生营养风险。
1.2.4 人体测量学指标
①BMI。根据患者的身高（m2）、体重（kg）计算BMI，BMI=体重/身高2。18.5＜BMI＜23.9为中国人的参考值范围，BMI＞24.0为超重，BMI＜18.5为营养不良。②上臂肌围（MAMC）和上臂围（AC）测量。在肩峰与尺骨鹰嘴连线中点用软尺绕臂一周测得，所得值表示体内骨骼肌量，单位为cm。③肱三头肌皮皱厚度（TSF）。患者上臂自然下垂，测量者位于被测者背后，用左手拇指和食指将患者左臂背侧中点（自肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方约2cm处）皮肤连同皮下组织捏起呈皱裙（捏起处的两侧皮肤对称），然后用TSF测量计钳夹被捏起的皮肤和皮下脂肪连续测量3次后取其平均值，该值表示人体脂肪组织量，单位为mm。我国成人TSF参考值为：男12.5mm，女16.5mm，大于标准值的90%为正常。④计算MAMC：MAMC（cm）=AC-3.14×TSF（cm）。女23.2cm，男25.3cm，大于标准值的90%为正常。
1.2.5 实验室检查指标
抽取患者清晨空腹静脉血测定生化指标，包括血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和淋巴细胞总数（LCT）等。
1.2.6 质量控制
住院患者由接受过培训的专业人员进行调查，并记录在病例报告表上。身高测定采用经过校正的标尺（中国江苏无锡市衡器厂，精确度±0.5cm），实际体重测定采用经过校正的磅秤（中国江苏无锡市衡器厂，精确度±0.2kg）。皮皱厚度计（国家体育总局科研所制造）。
1.3 统计学方法
采用SPSS（Windows）13软件包进行数据处理。计量资料经检验满足正态分布，以x±s表示。不同组间比较采用卡方检验和方差分析，多因素分析采用逻辑回归分析，一致性分析采用κ一致性检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 不同营养评价方法对肝病患者评定的比较
分别采用人体测量法、生化指标、SGA法、营养风险筛查（NRS）和MNA-SF方法对不同疾病分组的患者进行营养状况评定，不同肝病经不同营养评价工具评定后是否需要营养支持情况比较见表1。
SGA法和PA评定的患者需营养支持的发生率较高（＞80%），TSF和BMI评定需营养支持的发生率较低（＜20%）。
2.2 不同肝病患者营养状况评定比较
分别使用每一种营养评估方法对不同疾病分组的患者进行营养评定，发现除NRS和BMI外，其他营养评定方法/指标均存在显著性差异，且疾病状态越严重，营养状态越差，见表2。
2.3 影响肝病患者营养指标多因素
逻辑回归分析将患者的感染、胸腹水、器官功能衰竭、进入ICU定义为不良事件，记录患者入院48～72h内发生不良事件的例次（多个部位的感染或器官功能衰竭按发生部位计数），见表3。
按照不良事件数≥2和＜2分成两组，通过逻辑回归分析筛选出可能影响肝病患者发生不良事件的营养指标。将单因素分析后P＜0.05的指标进行逻辑回归分析，发现TSF、MAMC、ALB和活动能力是影响慢性肝病患者发生不良事件危险因素，见表4。
2.4 肝病患者的营养评价方法（NALD）
将TSF、MAMC、ALB和活动能力四个指标组合成肝病患者营养评价方法，见表5。
TSF和MAMC测量值＞标准值90%为营养正常，90%～80%为轻度肌肉蛋白消耗，80%～60%为中度肌肉蛋白消耗，＜60%为严重肌肉蛋白消耗。血清ALB＞35g/L为营养正常，30～35g/L为轻度营养不良，21～30g/L为中度营养不良，＜21g/L为重度营养不良。活动能力的判断标准参照SGA评价法。选取我院年11月～12月住院的肝硬化患者30例，男17例，女13例，平均年龄为（51.26±13.44）岁。Child-Pugh分级A、B、C级患者各10例。采用NALD方法和SGA对此组患者进行营养评估，检验两种方法的一致性，κ值为0.。
3 讨论
本研究应用不同的营养评价方法/指标对同一组患者进行营养评价，结果显示是否需要营养支持的差异较大。这是由于慢性肝病，尤其是肝硬化疾病的特殊性，干扰了某些营养评价指标，导致这些营养筛查方法/指标在评价肝病患者时有一定的局限性。
肝是人体物质代谢的中心。当肝受损时，常伴随恶心、呕吐、食欲不振、*疸等症状，也导致糖类、脂类、蛋白质代谢紊乱。我们研究发现，随肝硬化疾病程度的加重，蛋白质氧化分解明显升高，进一步加重低蛋白血症，出现腹水和水钠潴留，影响到现阶段常用的营养评价指标。因此，目前应用的营养评价方法（如SGA法等），并不能准确反映肝病患者的营养状况。SGA法的特点是以详细的病史和临床检查为基础，缺乏人体测量和生化检查，反映的是患者的疾病状况，而非营养状况，不能及时反映患者营养状况的变化；其次，SGA法是半定量评估方法，与内脏蛋白质的相关性差。对肝病患者而言，SGA法不易评估轻微或急性肝损伤时的营养状态改变，尤其对并发水钠潴留的患者。而MNA法主要用于老年患者的营养评估，可预测结局、就诊次数和住院费用等。MNA-SF法虽只保留MNA法6个相关性最强的项目，但MNA与MNA-SF均缺乏相应的种族特异性指标，MNA量表界定值并不完全适用于亚洲人。
本研究结果还显示，SGA法、MNA-SF法、MAMC、TSF、ALB、PA和LCT指标评估营养状况时，不同疾病分组间有显著性差异，而NRS和BMI无组间差异。我们前期研究发现，NRS对肝病早期和轻症患者具有一定的适用性，但易出现假阳性，且不适用于危重症肝病的患者。本研究通过逻辑回归分析发现，MAMC、TSF、ALB和活动能力与患者发生感染、胸腹水、器官功能衰竭、进入ICU这些不良事件具有一定相关性。提示这些营养评定指标既与肝病患者的营养状况密切相关，又能反映肝病患者疾病的严重程度。这点有别于非肝病患者应用营养评价方法对营养状况的评价。
对慢性肝病的患者来说，理想情况下的全身评估模式应包含主观和客观两个变量。Morgan等提出的RFH-GA，在SGA法的基础上增加了BMI和MAMC，再应用半结构化构成法来计算详细的膳食摄入，但比较费时，不便于操作。本研究筛选出TSF、MAMC、ALB和活动能力四项指标作为肝病患者营养不良的评价方法，并以此建立NALD。通过对30例肝硬化患者分别使用NALD与SGA方法进行一致性检验，两组方法κ值为0.，说明NALD与SGA方法判定结果存在一定差异。由于SGA法存在着主观性强，缺少定量判断标准，易受肝病患者消化道症状影响，体重判断易受胸腹水影响等缺陷，并不完全适用于肝病患者，而NALD法是将传统营养评价方法/指标与肝病患者发生不良事件相关性的基础上筛选而来，既与疾病严重程度具有相关性，又避免了SGA法的一些不足，且判定方法简单、易操作、易定量，更加适合肝病患者。
NALD法兼顾主、客观指标，能反映出营养状态和肝病严重程度，可能更适用于慢性肝病患者的营养评定。不同的肝病，其预后不仅与营养状态有关，而且还与疾病的严重程度、并发症的发生、治疗方案的有效性等因素相关。因此，对NALD法还需进一步探讨对疾病预后的特异性和敏感性。
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中华医学会