随着乙肝疫苗推广，中国新罹患慢性乙肝的人越来越少。但慢性乙肝人群仍较为巨大。对于风湿科医生来说，乙肝跟风湿病有两个关联角度：
1.乙肝相关的风湿病：乙肝感染后的骨骼肌肉痛、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症等
2.风湿病患者的乙肝感染风险。
此前我们已有《当风湿病遇上乙肝》重点讨论乙肝相关的风湿病问题。今天我们主要讨论风湿病人如何应对乙肝感染风险。乙型肝炎病*(hepatitisBvirus,HBV)感染的病情演变由病*复制与宿主免疫应答之间的相互作用决定。因此，有HBV感染病史且接受免疫抑制治疗的患者存在HBV再激活和HBV疾病发作的风险。这可导致血清氨基转移酶水平升高、暴发性肝功能衰竭和/或死亡。乙肝病*
乙肝病*感染风险评估参考国际多个指南、Uptodate的相关讨论，考虑到中国有庞大的乙肝病*感染人群，因此笔者支持对如下人群筛查乙肝：「每天激素≥20mg泼尼松」且超4周肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)抑制剂治疗抗CD20制剂治疗除上述治疗外，我们还要考虑乙肝病*检验结果的提示。HBsAg阳性病人是易有乙肝病*激活的。但他们在单纯使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤时出现再激活的风险可以归入「低风险」。HBsAg阴性但抗-HBc为阳性患者的风险要分别讨论：1.在抗CD20治疗或接受造血干细胞移植时，乙肝病*感染再激活风险是中等程度。2.大剂量糖皮质激素(如≥20mg/d)或抗-CD52制剂阿仑单抗，则发生再激活的风险低。3.使用抗TNF治疗，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤时出现乙肝再激活风险极低。风险评估
乙肝病*再激活的诊断大多数HBV再激活患者无症状，而唯一表现是HBVDNA水平升高。当出现恶心、呕吐等临床症状，或者肝转氨酶显著增高等时，病人已处于非常高风险，易有肝衰竭死亡。因此应该及早评估风险，筛查；从而避免出现严重后果。出现如下任何情况之一者可以诊断乙肝病*再激活：既往HBVDNA检测不出但现在HBVDNA处于可检出水平。HBVDNA的对数增量1-2(＞10-倍)。血清学逆转，即患者从以前的HBsAg阴性/抗-HBc阳性变为HBsAg阳性。该如何诊断乙肝病*感染再激活？
乙肝病*感染再激活的管理应根据风险度来选择合适的应对措施。建议对所有中风险、高风险人群采取预防性抗乙肝病*治疗。倾向于选择替诺福韦、恩替卡韦。而既往使用过拉米夫定者应优选替诺福韦。血清HBVDNA基线水平高(如4log10U/mL)的患者，我们优选延迟免疫抑制治疗直至HBVDNA水平低于3log10U/mL。对于低风险、极低风险者，我们选择高频率监测肝功能、乙肝DNA等而不是选择预防性治疗。提醒对于中国风湿科医生来说，乙肝感染的知识要有相当储备。但更多时候还是要请相关专家会诊。尤其要小心「HBsAg阴性但抗-HBc为阳性」病人。因为习惯上我们认为乙肝表面抗原阴性即为安全。但此时，如果抗-HBc为阳性，风湿科的免疫抑制治疗仍可能存在相当风险。补充阅读：1，《病*与风湿病》2，《世界狼疮日来临，我们一起来了解它吧》3，《类风湿关节炎病人会有什么样的皮肤改变（下）》4，《类风湿关节炎可以没有自身抗体吗？（下）》……图片：站酷海洛策划：GoEun参考资料：1，Uptodate临床顾问2，慢性乙型肝炎防治指南（年版）（制定者：中华医学会感染病学会分会、中华医学会肝病学分会）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇