尿比重的使用(年修订)
ADJWatson,Sydney,Australia,HPLefebvre,Toulouse,FranceandJElliott,London,UK
01为什么要测量尿比重(USG)?USG测量在兽医实践中经常使用，根据需要，通过评估水是否被排泄或保存适当来帮助评估肾功能。它是使用比重计或折光仪来进行测量的，并为临床目的提供了一个足够准确的尿液溶质浓度的近似指导。
USG还可以帮助验证是否存在多尿症(USG与24小时尿量成反比)，有助于评估尿蛋白，胆红素和葡萄糖的尿流失，并有助于评估患者的水合作用状态。
02什么USG值被认为是“正常的”?在健康的动物中，可能遇到各种各样的USG-犬为1.至1.，猫为1.至1.-尽管正常水合的个体通常遇到的值通常接近于狗的1.至1.和猫的1.至1.。重要的是要注意，任何USG值都可以被认为是“正常”的，这取决于某些其他因素，包括患者的水合状态。
在健康的动物体内，尿液浓度会随着时间发生很大的变化，在一些狗体内，2小时内可以观察到尿液浓度2到3倍的变化。猫的尿液浓度通常比狗的高，但正常猫的尿液浓度可能也会有类似的变化。
A浓缩尿:USG1.(犬)或1.(猫)像这样高浓度的尿液排泄表明，肾小球滤液(比重为1.~1.)已通过肾小管中中的主动吸收过程发生了显著变化。产生这种浓度的尿液需要大量功能正常的肾单位，因此氮质血症的同时存在提示氮质血症很可能存在很大的肾前性;这一结论在动物补水时可以通过确定氮质血症是否发生逆转来证实。如果病患没有氮化，通常认为这一发现与实质性肾脏疾病的诊断不相符，尽管肾脏疾病可能仍然存在，失去了高达2/3的正常肾元功能。*然而，一些患有慢性肾病(CKD)和氮质血症的猫的USG值可能高达1.或1.，所以如果这些值同时伴有持续性氮质血症，猫仍可能怀疑肾脏疾病。
当低血容量、血管灌注压下降或心力衰竭导致肾灌注减少时，可以看到尿液的浓度很高（USG1.）。但是，它也可能发生在以干粮为主但不喝大量水的健康猫中。
B稀尿:USG1.排泄比肾小球滤液更稀的尿液，需要肾脏进行代谢工作，在远端肾小管中产生低渗液体(吸收过多的溶质)，而这不会发生在肾元功能丧失足以引起持续性氮质血症的患者中，如CKD。但是如果肾元功能保持至少1/3的话，在产生稀尿的动物中，仍然可以出现实质性的肾病。
USG1.的可能原因包括原发性多渴、中枢性尿崩症和导致肾小管对抗利尿激素(ADH)不敏感的情况。肾盂肾炎、脓疱病、糖皮质激素过多、高钙血症、低钾血症、低钠血症、肝功能衰竭和红细胞增多通常会损害肾小管对抗利尿激素的敏感性。
值得注意的是，USG1.可发生在正常健康动物中，这些动物会排出多余的液体以维持体内稳态，如原发性多饮症。但是，如果重复取样的尿液持续稀释，则需要进一步的研究;在此可考虑进行减水试验和/或抗利尿激素反应试验来调查潜在疾病。
C中度浓缩尿:1.~1.(犬)或1.(猫)产生此范围内USG样品的病患通常有足够的肾功能,但这些值还可能与由于肾脏疾病引起的肾功能部分受损或其他抑制保水能力的因素有关，如部分不足或抑制肾小管对抗利尿激素的反应。
如果出现明显的脱水现象，则中等浓度的尿液可被认为是“不适当的稀释”，需要进一步的调查，如下所示。
如果水合作用正常，并且没有肾脏或其他疾病的其他证据，则在进行其他研究之前，应定期重新评估USG。只有无法产生浓缩尿的动物(犬为USG1.，猫为USG1.)需要进一步的研究：可能的选择包括测试缺水和/或ADH给药的尿液浓缩能力，确定肾小球滤过率(GFR)，肾脏超声检查和肾活检。
D脱水动物尿液稀释不当:USG1.(犬)或1.(猫)在脱水情况下未能产生更浓的尿液可能表明肾脏疾病。或者，抗利尿激素的产生、释放或活性的部分缺乏可能是造成这种情况的原因（请参见“稀尿：USG1.”一节）。可能的诱因包括：利尿药，糖皮质激素，糖尿，肾髓质冲洗，肾盂肾炎，肝衰竭和主要电解质异常(低钾或低钠、高钙)。
如果存在氮质血症，则原发性肾脏疾病和衰竭的可能性更大。尽管可能性较小，但另一种可能性是该动物患有肾前氮质血症以及其他一些阻碍水分潴留的因素(如高钙血症)。
一旦排除其他可能的原因，尿液稀释不当的患者应进一步调查肾脏疾病。这可能包括检测尿液浓缩能力，对缺水和/或抗利尿激素(ADH)给药而引起的反应，评估肌酐或其他合适标记物的清除率以测量GFR，和/或进行肾脏影像学研究和/或肾脏活检。
E水分过度浓缩的患者尿液：USG1.当患者水分过多时，USG超过1.，则尿液浓缩不当。两者的结合提示存在严重的肾脏疾病，因为足够的肾功能应排出过多的水和更多的稀尿。
这种情况是不常见的，在少尿或无尿性急性肾损伤或终末期慢性肾脏病患者中使用静脉输液诱导利尿时，通常会遇到这种情况。
F等渗尿:USG1.至1.在健康的犬猫的样本中，USG值不时出现在这个范围内，但如果同时存在脱水和/或氮质血症，则应怀疑肾脏疾病和功能受损。
如果在随后的取样中持续出现等渗尿症，应怀疑浓缩缺陷，并根据“不适当地稀释尿液”的指示进行调查。
*注:通常认为，一旦失去约2/3的全部肾功能，尿液浓缩能力就会受到损害，而氮质血症反映了至少3/4的总肾元功能的丧失。虽然这两个值在概念上是有用的，但它们不应该被认为在所有情况下都是正确的。然而,他们所反映的是肾脏疾病和功能障碍的两个至关重要的方面:必须在临床上明显改变功能之前损害很大一部分肾脏功能；其次，可以预期慢性进行性肾脏疾病会损害肾脏功能。在无法排泄代谢废物之前，会导致尿液浓缩（和稀释！）能力下降变得明显。
03拓展阅读SymeHM(2)多尿和多饮症。《BSAVA犬猫肾病和泌尿学手册》第二版，JElliott和GFGrauer,8-25页。
WamsleyH和AllemanR(2)在“BSAVA犬猫肾病和泌尿学手册”第二版，JElliott和GFGrauer,79-86页。
04好课推荐END
家住浙江海宁的周先生（化名）
最近参加了体检
一直特别注重养生的他自信满满但是查出来的结果却让他寝食难安家人也为他着急原来B超结果显示周先生有肝脏弥漫性肿块怀疑是肿瘤建议：肝脏穿刺或手术准备这可把他吓得不轻
怎么办呢？难道是“肝癌”？
周先生越想越怕……
周先生到底怎么了？
周先生（化名）赶紧医院，在门诊服务台分诊护士的引导下，来到了MDT肝病介入联合门诊。
医院感染性疾病科主任（浙一专家）章益民教授与放射科主任陈忠华分析了周先生的病情，建议周先生到浙一总院，更深一步进行普美显肝脏磁共振、肿瘤指标的检查。（注：普美显是一种肝脏特异性摄取的磁共振造影剂，用于肝脏病变的诊断。）
没过几天，周先生拿着检查结果再次来到MDT肝病介入联合门诊，一进门，章教授就主动迎了上去，“你的肿块不是恶性肿瘤，你可以放心。”
原因竟和平常在吃的补药有关
周先生一听不是肿瘤，一直悬着的心，终于落下来了。不过还是不放心地问道：“那肝脏上的是啥？”
章教授与陈医生拿起了普美显磁共振片，分析周先生的检查结果，问道：“你平时是不是服用某些药物？”
周先生告诉两位医生，半年前自己听说“三七、决明子”这类中草药对身体有保健作用，所以一直在服用这些中草药。
△三七
△决明子
“这就对上了，经过我们的共同分析，并结合你的服药史，我们推断主要还是这些药物引起的肝小静脉损伤，影像学上看起来像弥漫性肿块，所以你必须停止服用那些药物。”章教授说。
千万不要认为中草药没副作用
平时生活中，当我们身边人生病时，总有些人推荐去吃点中药，认为中药没有副作用，不会伤身。有人甚至迷信一些网传的偏方，不经过中医诊断，就擅自服用中药“治病”。殊不知这样做不仅不能治病养生，还有可能损伤肝脏。
《光明日报》曾报道了一个“乱用中药导致肝衰竭”的案例。医院感染疾病科副主任医师徐京杭介绍，他曾接诊过一位患肝衰竭的中年女性患者，原因是之前因为头发白的问题，一直都在用何首乌来黑发。救治成功后，病人还一脸无辜地说，何首乌算什么药啊。
除了何首乌以外，使用以下药物时也需要注意伤肝问题。
1长期用番泻叶通便出现便秘，许多患者会自行选择番泻叶来治疗。如果长期过量服用，它在肠道内代谢的蒽酮类似活性产物，易伤害肝脏。△番泻叶建议：番泻叶确实有不错的泻下作用，但更适合急性便秘，且一般用量5~6克即可。常出现畏寒喜暖、大便稀溏等证的平素脾胃虚寒者也不宜用。2服用艾叶治痛经中医认为艾叶具有温经止血、散寒调经等作用。有些人自行用艾叶茶治疗痛经，甚至预防疾病。研究发现，艾叶中含有的一些挥发油或水溶性物质，长期服用可以对肝脏造成损伤，严重时甚至出现肝硬化等疾病。△艾叶建议：艾叶可在经前3～5天开始服药，但不能长期、大量使用。连服1周，若症状仍未缓解，应马上停药就医。3用白果泡茶止咳有些老年哮喘患者，会喜欢捡路边的白果泡茶喝。但未经炮制的白果核仁中还含有银杏酸、苦杏仁苷等有*成分。过量服用易导致腹胀，严重者甚至会出现肝中*等问题。△白果建议：一般情况下，白果炒熟后可将大部分的苦杏仁苷去除，使*性减低。可将白果剥壳后泡水一小时左右再加热食用。但成年人一般一次不要超过10粒，儿童一定不要超过5粒。5岁以下儿童禁吃。易出血和身体虚寒者也不宜用白果。在这里，章教授也想提醒大家，虽然有些中草药有治疗作用，但是必须在医生的指导下服用，不能以为有保健作用就随便乱用药。
来源：大潮网、光明日报、健康浙江
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主编：尉洁婷
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妊娠期间发生肝脏疾病并不少见。妊娠期肝病既可由妊娠特有疾病引起，也可由妊娠期间已经存在或发生的急性或慢性病症所引起。
妊娠特有疾病包括妊娠剧吐（HG）、妊娠高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）和妊娠急性脂肪肝（AFLP）。妊娠高血压疾病包括子痫前期/子痫、溶血、肝酶升高和低血小板计数（HELLP）综合征。可能受妊娠影响或因妊娠而加剧的慢性肝病包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。
妊娠期肝病的及时诊断和处理十分重要，否则可能导致母体和胎儿不良结局。本篇综述讨论并总结了近年来妊娠期肝病的研究进展，以帮助医生更深入地了解疾病并改善患者结局。
妊娠特有疾病引起的肝病确定患者妊娠分期对于了解妊娠特有疾病引起的肝病至关重要（表1）。HG通常在妊娠早期发生。妊娠中期应考虑HELLP综合征和ICP。除HG外，所有疾病均可能是妊娠晚期肝损伤的原因。
表1妊娠特有疾病引起的肝病
注：AST，天冬氨酸氨基转移酶；ALT，丙氨酸氨基转移酶；LDH，乳酸脱氢酶；US，超声检查
妊娠剧吐
HG的发生率在0.3%～2%之间，50%~60%的患者可见肝脏受累，临床表现为过度恶心、呕吐、体重减轻和脱水。治疗取决于症状的严重程度，包括静脉输液、止吐药、补充维生素和矿物质。鼓励母亲少吃多餐，以高碳水化合物和低脂饮食为主。由于肝酶升高在妊娠约20周内自行消退，因此母体和胎儿结局极佳。
子痫前期/子痫
子痫前期/子痫是妊娠高血压疾病的一部分，子痫前期相对比较常见，发生率为2%~8%。子痫前期/子痫最常见的症状是持续和严重的头痛、视力障碍、上腹痛、呕吐和外周性水肿。其中20%~30%的病例发生肝脏受累，通常表现为AST/ALT轻中度升高。
建议高危患者使用低剂量阿司匹林预防子痫前期/子痫。降压药物和镁分别用于控制高血压危象和癫痫发作。与子痫前期/子痫相关的肝损伤并不是进行性的，不需要特异性治疗。
溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征
HELLP综合征是妊娠高血压疾病的一部分，发生率为0.2%~0.6%，在子痫前期/子痫患者中的发生率为10%~20%。上腹部/右上腹疼痛是HELLP综合征最具特征性的症状，通常与恶心和呕吐有关，任何孕妇在妊娠后半期突然出现此类疼痛，特别是伴有恶心和呕吐时，应考虑HELLP综合征的存在。其他症状包括不适、头痛、重度收缩期/舒张期高血压和蛋白尿。HELLP综合征的诊断和严重程度分级系统见表2。
表2HELLP综合征分级系统
注：ELLP，无溶血（肝酶升高和血小板计数降低）；EL，肝酶升高；LP，血小板计数降低；N/A，不适用
HELLP综合征对母亲和胎儿都是一种危及生命的疾病。尽管紧急分娩是唯一的治疗方法，但转氨酶升高可能持续至产后48小时。对于肝破裂、血肿和失代偿，需要进行包括放射学或手术干预以及肝移植在内的紧急治疗，尤其是产后72小时仍存在肝、肾和血液系统并发症时。如果患者不足月，药物治疗包括低剂量阿司匹林、静脉注射镁和抗高血压药物。MississippiProtocol强烈建议静脉注射皮质类固醇，尤其是大剂量地塞米松，并联合硫酸镁和收缩压控制。
妊娠肝内胆汁淤积症
ICP是指肝内胆汁流动障碍，导致滞留于肝脏，并溢入到血液中，是妊娠特有的最常见的肝病。部分不良结局（包括早产、羊水胎粪污染和胎儿死亡）与ICP相关。ICP最常见的症状是中度至重度瘙痒，无皮疹，从掌跖开始，延伸至全身。夜间经常加重，扰乱睡眠，诱发烦躁。其他症状包括*疸、上腹痛、疲乏和厌食。观察到血清总胆汁酸水平显著升高，反映胆汁潴留。
治疗重点是减轻母体症状，预防胎儿窘迫。欧洲肝脏研究学会推荐熊去氧胆酸（UDCA）10-15mg/kg/天作为一线治疗。在伴有难治性症状的重度ICP中，早期分娩是使结局获益的唯一方法。
妊娠急性脂肪肝
AFLP较为罕见，但却是一种潜在的致死性急症，可导致严重的母体和胎儿合并症。该病死产率高，母体死亡率约为12%。AFLP的早期表现具有非特异性，与子痫前期以及HELLP综合征相似。最常见的症状包括厌食、恶心呕吐和上腹痛，进而出现急性肝衰竭体征，如脑病和*疸。转氨酶可升高达20倍。在AFLP和HELLP综合征中还可观察到凝血病，由AFLP合成减少和HELLP消耗增加所引起。
AFLP通常需要重症监护治疗。在大多数情况下，立即分娩是一线治疗，但实验室和临床异常可能持续至产后一周。AFLP患者所生胎儿发生肝衰竭、心肌病、非酮症性低血糖、肌病和神经病变的风险较高。此外，AFLP可能在后续妊娠中复发。
可能发展成妊娠合并症的肝病可能受妊娠影响或因妊娠而加剧的慢性肝病包括AIH、PBC、PSC和NAFLD。
自身免疫性肝炎
AIH是一种慢性炎症性肝病，组织学检查显示，其特征为转氨酶升高、出现抗核或抗平滑肌抗体、IgG升高和界面肝炎/血浆-淋巴细胞炎症。
受控的AIH不是妊娠的禁忌症，但肝硬化女性发生不良结局的风险最高，需要密切监测。关于药物治疗，尚未发现妊娠期间使用免疫抑制剂（皮质类固醇和硫唑嘌呤）与不良结局之间存在明显关系。为防止疾病控制不佳可能导致的不良结局，建议维持免疫抑制治疗，但禁用霉酚酸酯。分娩后可能出现肝炎发作的情况，因此应在产后至少六个月内对母体进行严密监测。
原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎
PBC和PSC均为慢性胆汁淤积性肝病。PBC可能进展为肝硬化和肝衰竭。与AIH一样，PBC主要发生于中年女性，但也可发生于年轻女性。非肝硬化PBC患者妊娠与母体或胎儿不良结局风险增加无关。但由于潜在的分娩并发症风险较高，必须密切监测妊娠和分娩。大约一半的PBC孕妇可能会出现新发瘙痒或瘙痒恶化，偶尔需要止痒治疗。UDCA对孕妇安全且耐受良好，不应停用。苯扎贝特在日本经常用作PBC的二线治疗，妊娠期间禁用。
PSC主要累及肝内外大胆管。与PBC不同，PSC更常见于男性，其中青少年和年轻人的风险最高。尽管分别有20%和32%的患者在妊娠期间和产后出现肝酶升高，但PSC的临床病程不受妊娠的影响。PSC患者可能出现新发瘙痒或瘙痒恶化。
尽管现有数据有限，但PBC和PSC孕妇的母体和胎儿预后良好，建议密切监测并治疗可能出现的瘙痒。
非酒精性脂肪性肝病
NAFLD是育龄妇女最常见的肝脏疾病。尽管关于NAFLD对母体和胎儿影响的数据很少，但几项研究表明其对妊娠结局有负面影响。
妊娠糖尿病（GDM）是妊娠期最常见的代谢紊乱疾病，其与NAFLD的相关性很可能是双向的。孕早期NAFLD与GDM风险增加显著相关，而既往GDM也是产后NAFLD的预测因素。为减轻NAFLD对母体和胎儿的负担，控制产前高血糖、预防GDM并避免孕期体重增加过多极为重要。
文献索引：SasamoriY,TanakaA,AyabeT.Liverdiseaseinpregnancy.HepatolRes.Jun24.doi:10./hepr..
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