第1章第3节
3-A血浆置换疗法的使用和分类
●要点
◎血浆置换疗法分为单膜血浆置换(PE),双重过血浆置换(DFPP)和血浆吸附(PA)三种。
◎使用区别要点是,不使用或仅使用少量的血液制品。
◎按PA→DFPP→PE的顺序,清除物质的特异性逐级降低。
日本医疗保险中将血浆置换疗法分为单膜血浆置换(plasmaexchange,PE)、双重滤过血浆置换疗法(doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)和血浆吸附疗法(plasmaadsorption,PA)三种。血液净化疗法发展至今,一直以在清除致病物质的同时尽量不使用血液制品为目的,上述三种治疗方法对血液制品的使用量各有不同。本节将阐述每种疗法的优缺点,以及如何选择最合适的治疗方法。
●单膜血浆置换疗法
PE是将通过血浆分离器的所有血浆废弃,然后置换等量的血浆及其代用品的治疗方法。
其优点是,分离出来的血浆被全部废弃,所以可能清除掉的物质的相对分子质量范围广,可以治疗的疾病范围也很广。特别是置换液使用新鲜冰冻血浆(frechfrozenplasma,FFP),可以补充正常的血浆。
其缺点是,需要补充与废弃血浆等量的血液制品,是三种疗方法中使用血液制品量最多的,因此需要考虑由血液制品带来的感染或过敏反应的风险。另外,FFP保存液中含有枸橼酸纳,针对枸橼酸纳的大量使用,也需要考虑并用透析(使酸碱平衡、补充电解质），给予钙制剂（预防低钙血症）等对策。
根据以上特性，使用FFP置换的PE作为第一选择的疾病如下：
◇出现肝衰竭的患者：补充凝血因子。
◇血栓性血小板减少性紫癫、溶血性尿*症综合症：补充血小板活性抑制因子。
◇合并肺泡出血等活动性内出血或败血症等感染的病例：DFPP或PA后凝血因子及正常免疫球蛋白降低，有可能引发病情加重的情形。●其他血浆置换疗法
PE之外的血浆置换疗法，可以事先推定清除对象的致病物质，根据物质相对分子质量以及其特异性选择不同的分离器或吸附器。有时需要补充少量血液制品，有时完全不需要补充。
①双重滤过血浆置换（doublefiltrationplasmpheress，DFPP）
DFPP是将通过血浆分离器的血浆再次用血浆成分分离器进行滤过，通过二级膜的血浆与置换液（与不能通过二级膜的血浆废液等量）一起返回体内的治疗方法。致病物质包含在废液中，与通过二级膜的物质相比，相对分子质量更大。
血浆含有的蛋白中，通常成为清除对象的是属于?球蛋白的五种免疫球蛋白。各种免疫球蛋白的性质，比如相对分子质量[IgM（KDa）IgEIgDIgA（KDa）IgG（-kDa）]，还有血液中浓度lgG（70%~75%）IgA（10%~15%）IgM（10%）IgE,IgD（1%以下）都不同。其中，IgG作为清除对象的情形最多。
其优点是，利用相对分子质量的不同将致病物质与有用物质（主要是白蛋白：Alb）分离，回输有用物质的同时清除致病物质。废液只是所处理血浆量的一部分，所以有可能比PE需要较少的置换液（以通常使用的EC-20W为例，废液占所处理血浆量的1/5，占白蛋白的1/3）。目前市场上有4种二级膜在销售，依孔径不同，置换液量也不同。
其缺点是，对目标物质的清除性能比较PE稍低。二级膜的筛分性能不能够灵敏，部分有用物质（Alb等）被清除，较小相对分子质量的IgG等被再回输，也就是说，某些比白蛋白相对分子质量小的物质被再次回输，导致DFPP无法将它们清除（而血液滤过可以将它们清除）。DFPP产生的废液量虽然不多，但是因为含有较多的胶体渗透压物质，所以不能使用蛋白质浓度低的FFP作为置换液，一般使用高浓度白蛋白液。另外，在PE中可以补充的凝血因子或正常免疫球蛋白，在需要补充白蛋白的DFPP疗法中不能使用，所以在治疗过程中导致凝血因子或正常免疫球蛋白下降也是DFPP的缺点。
根据以上特性，使用DFPP作为第一选择的疾病如下：
◇自身免疫性疾病：不需要补充凝血因子或正常免疫球蛋白。
◇同种肾移植移植前，血型不合妊娠：年青患者较多，想回避血液制品风险的患者。
◇部分多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症：呈现高黏滞综合征（IgM增加）的患者。
◇高胆固醇血症：使用DF恒温器，效果更佳。
◇慢性丙型肝炎：与干抗素疗法并用称作为DFPP排除病*（virusremovalanderadicationbyDFPP，VRAD）；
清除对象为相对分子质量大的LDL或丙肝病*时，大多数不需要置换液。
②血浆吸附（plasmaadsorption，PA）
PA是将通过血浆分离器的血浆再次用血浆吸附器进行吸附利用疏水、静电相互作用将致病物质吸附清除的治疗方法。
其优点是，不需要置换液。吸附前后血浆量几乎没有变化，同时白蛋白不被吸附，因此胶体渗透压变化很小。目前日本国内销售的血浆吸附器有4种。
其缺点是，吸附能力随致病物质的物理特性而发生变化。比如说，DFPP对IgG的除特性不随其亚型变化而发生变化，而使用色氨基酸吸附柱的PA，对IgG3的吸附性能较高，而对IgG4的吸附性能较低。另外，血浆吸附量有上限也是其缺点。除了LA-15具有因再度活化而再度吸附的机制外，其他血浆吸附器的吸附量通常在2-3L就达到饱和。对需要大量血浆处理的大体重患者，致病物质有可能不到充分清除。
根据以上特性，使用PA作为第一选择的疾病如下：
◇因各种原因，不能或犹豫使用血液制品的情形。
◇高胆固醇血症：吸附性能高，使用LA-15可以处理大量血浆。
三种血浆置换疗法中，按PA→DFPP→PE的顺序，清除物质的特异性顺序降低。治疗效果不理想时可以按照此顺序考虑其他的治疗方法。
表1-3-1是各血浆置换疗法的特点，表1-3-2是日本医保适应症
表1-3-1各血浆置换疗法的优缺点
优点缺点
血液制品使用量
清除对象
PE
清除性能高
可以补充正常血浆
血液制品感染
风险大
多
范围广
DFPP
有用物质（白蛋白）不会被清除
凝血因子及免疫球蛋白降低
中~少
比白蛋白相对分子质量大的物质
PA
不需要补充血液制品
处理量有上限
不需要
特异性高
表1-3-2日本医生认可的使用血浆置换分离器
疾病名称
血浆
血浆成分分离器
分离器
膜型
吸附型
PE
DFPP
PA
多发性骨髓瘤
〇
〇
巨球蛋白血症
〇
〇
暴发性肝炎
〇
△
药物中*
〇
重症肌无力
〇
〇
〇
恶性类风湿关节炎
〇
〇
〇
系统性红斑狼疮
〇
〇
〇
血栓性血小板减少性紫癫
〇
严重血型不合妊娠
〇
〇
术后肝衰竭
〇
△
急性肝衰竭
〇
△
多发性硬化症
〇
〇
〇
慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病
〇
〇
〇
格林-巴利综合征
〇
〇
〇
天疱疮、类天疱疮
〇
〇
局灶性肾小球硬化症
〇
〇
〇
溶血性尿*症综合症
〇
家族性高胆固醇血症
〇
〇
〇
闭塞性动脉硬化症
〇
〇
〇
同种肾移植
〇
〇
注：〇:适用的血液置换分离器。△：可以实施胆红素吸附疗法，但需要补充凝血因子，而且无法清除肝脏排泄*物，因此，通常少实施。
参考文献
1.与芝真，井上和明.日本输血学会杂志，，48（1）：9-26(山本裕子)
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