第1章第6节
无细胞腹水浓缩再回输疗法
●要点
◎无细胞腹水浓缩再回輪疗法是针对难治性腹水进行的治疗,不仅能消除腹水、改善症状,还能将白蛋白等有用蛋白回输体内。
◎虽然有发热现象,但没有其他严重的并发症发生。
●概念
无细胞腹水浓缩再回输疗法(cell-freeandconcentratedascitesre-infusiontherapy,CART)是将腹水中的有用物质保留,并调制成能够回输体内状态的治疗方法。通常腹水的治疗是限制盐分摄取量并使用利尿剂治疗。但是,对于利尿剂无效的难治性腹水,因腹水引起压迫症状,进而影响患者生活质量(qualityoflife,QOL)。
被诊断为腹水的患者,多为营养不良,如果再单纯消除腹水,就会同时丢失白蛋白等有用物质,造成全身状态恶化。因此,需要将腹水调制成能够回输体内的状态,使白蛋白的丢失达到最小限度,这就是CART。
●适应证
原则上出现难治性腹水的患者都是治疗对象。但是,如同后面所描述的,本疗法并不能清除内*素,所以如果预测腹水中存在较多内*素时,禁忌使用。另外,从循环动态的观点出发,对于消除腹水比较困难或者消除腹水有可能引起难以治疗的血压下降,有溶血的血性腹水(回输可能会导致肾衰竭),胆红素较高〔5.5mol/L(5mg/dl)〕等情形,都要引起注意。
●方法
①抽取腹水
按通常方式抽取腹水。在超声引导下,选择没有肠管等重要脏器的部位。皮下局麻,充分麻醉腹膜下部,先用同样的针试验穿刺,然后使用18G留置针穿刺。连接CART专用袋,开始抽取腹水。抽取腹水过程中,应密切监测循环动态,随时调整抽液量和速度。一般多采取1~2Lh,每次3L。抽取腹水过程中可以同时补充电解质、氨基酸制剂。如果循环动态允许并且是漏出性腹水,可以抽取更多的量。但是,在处理胸水时,急速抽取胸水会造成再膨胀性肺水肿,所以每次抽液量大约在1L。
②滤过浓缩过程
抽取的腹水按图1-6-1装置,进行无菌滤过、浓缩。如果是癌性腹水,通常含有较多凝血因子,容易引起管路内凝血。这种情况一般采取加注肝素(每袋腹水U)的办法,在一定程度上预防凝血的发生(东医院治疗时原则上都加注肝素)。
一级膜用来清除癌细胞、细菌等腹水中的细胞成分。这个滤器与血浆置换的血浆分离器基本相同,内*素和细胞因子能够通过。
二级膜用来浓缩,这个滤器与持续血液透析滤过时使用的血液滤过器基本相同。利用静水压差(落差法)及限制流出(使用泵和钳子)产生的压力,进行过滤,将一级膜滤过的腹水浓缩。图1-6-2为滤过、浓缩的概念图。
●操作汪意事顶
①滤过、浓缩操作
操作过程中的处理速度与后面叙述到的发热现象有关,所以应在一段时间内进行处理操作(3L/h以下,50ml/min以下)[1]。另外,一级膜使用外压式膜(腹水从中空纤维束的外侧向内侧滤过),会减少发热现象。
图1-6-1CART管路图
孔径大小:一级膜0.3μm,二级膜0.μm。
图1-6-2CART概念图
一级膜清除原腹水中含有的癌细胞和细菌,二级膜除去多余的水分进行浓缩,然后静脉回输。
②回输过程
浓缩腹水从静脉回输时,很多患者会发热。可以在回输前给予激素类药(氢化可的松磷酸盐注射剂mg)或者非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrug,NSAIDs)以预防发热。另外,应将静脉回输速度控制在~ml/h。
●临床效果
CART的临床疗效分为:①消除腹水;②白蛋白等腹水中的有用物质的回输。消除腹水并不是CART的直接效果,不过通过多次实施CART,使消除腹水成为可能,间接改善了QOL〔改善日常生活活动能力(activiesofdailyliving,ADL)和食物摄取量,减轻呼吸痛苦〕。而回输白蛋白,据文献报道,不仅预防了因排出腹水引起的白蛋白浓度低下,而且具有增加尿量的效果。另外,浓缩腹水中含有较多球蛋白,随着回输过程也得到补充。
●开发症
①发热
CART中经常可观察到发热,考虑浓缩腹水中的细胞因子(IL-6)可能是其原因[2],但是也可能与其他因素相关,原因不是很明确。针对发热,预防很重要,在操作过程中减慢处理速度(50ml/min以下),静脉回输时也减慢速度(~mlh),都是很重要的措施。另外,也可事先给予解热剂(激素类:氢化可的松注射剂~mg或对乙酰氨基酚)作为预防对策。
在东医院的回顾性研究中,实施81次CART的平均体温上升约为0.4℃[3]。
②血压降低
与CART操作本身并无关联,但是在消除腹水过程中可以观察到血压下降的现象。因此,在包括静脉回输过程内,应密切观察循环动态。特别是首次静脉回输过程,应观察包括发热等在内的全身状态,这是非常重要的。
③与其他难治性腹水治疗方法的比较
其他针对难治性腹水的治疗方法有:①单纯抽取腹水并补充白蛋白制品;②经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportasystemicshunt,TIPS);③腹水静脉分流。
它们之间的比较如表1-6-1所示[4]。本疗法虽然有发热的不良反应,但是因为不使用血液制品,所以减少了感染的风险。另外,不会发生门静脉分流术引发的肝性脑病并发症,也不会像腹水静脉分流术那样,因流入多余的腹水引发心衰,或者因流入腹水中有害物质引发弥散性血管内凝血等重大不良反应,这些都是CART的优点。
表1-6-1难治性腹水治疗方法的比较
治疗方法
特点
操作
简便性
适应病态
主要
并发症
高度*疸（TBIL85.5μmol/L(5mg/dl)）
愈后不满
3个月
腹水滤过浓缩回输疗法（CART）
具有清除腹水的同时，完成白蛋白补充的优点；
伴随肝硬化的腹水，应注意内*素血症引起的并发症
○
×
○
发热
腹水穿刺排液+
静脉注射白蛋白
白蛋白随腹水被废弃，虽然之后进行静脉注射白蛋白，但是无法完全恢复白蛋白浓度
○
○
○
低白蛋白血症、持续营养不良、循环动态不良
腹膜颈静脉分流（P.Vshunt）
使用逆流防止泵腹水导入颈静脉内，闭塞频度较高，并发症发生率高
×
×
×
DIC、心力衰竭、败血症
经颈静脉
肝内门体静脉
分流术（TIPS）
并发症有肝性脑病，心力衰竭、肺动脉高压、肝功能恶化、持续肝衰竭等
×
×
×
分流狭窄、
肝性脑病
注：CART虽然有发热的不良反应，但是与其他疗法相比，重大不良反应较少，适应证较宽
参考文献
1.高松正刚,等.肝、胆、胰,3,46:-
2.中嶋章贵,等.日本透析医学会杂志,1,34:-
3.伊藤哲也,等.日本血液净化杂志,,29(supple):
4.非代偿性肝硬化的管理∥日本肝脏学会.慢性肝炎的治疗指南.东京文光堂.6:48-61.
(花房规男)
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