在今后一段时间内，基因型特异性方案仍然推荐用于临床，主要考虑其在中国的可负担性优于泛基因型方案，以及一些特殊人群（如失代偿期肝硬化、儿童/青少年和肾损伤等的患者）。泛基因型DAAs方案的应用是实现这一目标的主要推荐方案。
1术语本指南用到的术语及其定义见表２。
2流行病学和预防
2.1流行病学
丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感。我国一般人群HCV感染者万，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，共计约万例。
HCV主要经血液传播，途径包括：（1）经输血和血制品、单采血浆回输血细胞传播。（2）经破损的皮肤和黏膜传播。（3）经性接触传播。
2.2预防
目前，尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝炎的预防主要采取以下措施：
2.2.1筛查及管理
2.2.2严格筛选献血
2.2.3预防医源性及破损皮肤黏膜传播
2.2.4预防性接触传播
2.2.5预防母婴传播
2.2.6积极治疗和管理感染者
：HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订，最好纳入国家防控计划中。可以根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理（B１）。
3病原
HCV属于*病*科肝炎病*属，其基因组为单股正链RNA，由约9.6×个核苷酸组成。
4自然史
暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA。急性HCV感染者出现临床症状时，仅50％～70％抗-HCV阳性，３个月后约90％患者抗-HCV阳转。大约最高45％的急性HCV感染者可自发清除病*，多数发生于出现症状后的12周内。病*血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染，急性丙型肝炎慢性化率为55％～85％（图１）。病*清除后，抗-HCV仍可阳性。
HCV感染进展多缓慢。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、合并糖尿病、嗜酒（50g/d乙醇以上）、合并感染乙型肝炎病*（HBV）、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可加速疾病进展。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。
5实验室检查
5.1HCV血清学检测
抗-HCV检测（化学发光免疫分析法或者酶联免疫吸附法）可用于HCV感染者的筛查。
5.2HCVRNA、基因型和变异检测
6肝纤维化的无创诊断
：如果抗-HCV阳性，应进一步检测血清或血浆HCVRNA或HCV核心抗原（HCVRNA检测不可进行时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染时，即使抗-HCV阴性，也需要检测HCVRNA（A１）。
：可以采用APRI评分或FIB-4指数等血清学和（或）TE等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。这些无创指标联合应用，可以提高肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝组织学检查明确诊断（A１）。
7影像学诊断
目前，常用的影像学诊断方法包括腹部超声（US）检查、电子计算机断层扫描成像（CT）和磁共振成像（MRI）等，主要目的是监测慢性HCV感染肝硬化疾病进展情况，发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。
8病理学诊断
9临床诊断
9.1急性丙型肝炎的诊断
（1）流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史。
（2）临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现*疸。多数患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
（3）实验室检查：ALT可呈轻度和中度升高，也可在正常范围之内，有明确的６个月以内抗-HCV和（或）HCVRNA检测阳性的结果。部分患者HCVRNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。
有上述（1）＋（2）＋（3）或（2）＋（3）者可诊断。
9.2慢性丙型肝炎的诊断
（1）诊断依据：HCV感染超过6个月，或有６个月以前的流行病学史，或感染日期不明。抗-HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
（2）病变程度判定：
（3）慢性丙型肝炎肝外表现：
10治疗目标和治疗终点
抗病*治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害和肝外表现，逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者的长期生存率，改善患者的生活质量，预防HCV传播。治疗终点定义为抗病*治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）检测血清或血浆HCVRNA检测不到（SVR12或24）。
11抗病*治疗的适应证
：所有HCVRNA阳性的患者，均应接受抗病*治疗。抗病*治疗终点为治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15IU/ml）检测血清或血浆HCVRNA检测不到（SVR12或24）（A１）。
：育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否已经妊娠，已经妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病*治疗。如果妊娠试验排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期妊娠（B１）。
12治疗前的评估
：丙型肝炎患者进行抗病*治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA水平、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况（B１）。
13DAAｓ药物
表３汇总了DAAs的情况。
14泛基因型方案
14.1索磷布韦/维帕他韦
14.2格卡瑞韦/哌仑他韦
14.3索磷布韦联合达拉他韦
14.4索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦
15基因型特异性方案
15.1基因１型
15.1.1达拉他韦联合阿舒瑞韦
15.1.2奥比帕利＋达塞布韦±RBV方案
15.1.3艾尔巴韦/格拉瑞韦
15.1.4来迪派韦/索磷布韦
15.2基因２型
15.3基因３型
15.4基因４型
15.4.1艾尔巴韦/格拉瑞韦
15.4.2来迪派韦/索磷布韦
15.4.3奥比帕利联合RBV方案
15.5基因５/６型
16含聚乙二醇干扰素α的方案
16.1达诺瑞韦联合利托那韦及PR
16.2索磷布韦联合PR
：泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦，mg/mg，１次/d，治疗基因１～６型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因３型代偿期肝硬化或者３b型患者可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周（A１）。
：泛基因型药物格卡瑞韦/哌仑他韦，mg/mg，１次/d，初治基因１～６型无肝硬化患者及非基因３型代偿期肝硬化患者８周；基因３型代偿期肝硬化患者12周。PRS经治患者，非基因３型无肝硬化患者疗程８周，代偿期肝硬化患者疗程12周。基因３型PRS经治患者疗程16周（A１）。
：基因１b型患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦，50mg/mg，１次/d，治疗基因１型初治以及PR经治患者，疗程12周（A１）。来迪派韦/索磷布韦，90mg/mg，１次/d，可用于成人以及大于12岁的青少年患者。无肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者也可以８周疗程。肝硬化患者联合RBV疗程12周；或者不使用RBV但疗程延长至24周（A１）。奥比帕利，２片，１次/d，以及达塞布韦，mg，２次/d，基因１ｂ型无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周；轻度至中度肝纤维化的初治基因１b型患者可以考虑治疗8周（A１）。
：基因4型患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦，50mg/mg，１次/d，初治以及PR经治患者，疗程12周。但是在抗病*治疗过程中就失败的患者，需要联合RBV，并且疗程延长至16周。来迪派韦/索磷布韦１片，１次/d，可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A１）。
：基因５/６型患者可以选择：来迪派韦/索磷布韦，90mg/mg，１次/d，可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A１）。
17特殊人群抗病*治疗
17.1失代偿期肝硬化患者的治疗和管理
17.2儿童的治疗和管理
17.3基因３型患者
17.4肾损伤患者的治疗和管理
17.5肝移植患者的治疗和管理
17.6静脉药瘾（PWID）以及接受阿片类似物替代治疗（OST）者的治疗和管理
17.7血友病/地中海贫血等血液疾病患者的治疗和管理
17.8精神疾病患者的治疗和管理
17.9HBV合并感染患者的治疗和管理
17.10HIV/HCV合并感染患者的治疗和管理
17.11急性丙型肝炎患者的治疗和管理
：失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS３/４A蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素。失代偿期肝硬化患者可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因型１、４、５、６）或索磷布韦/维他韦（泛基因型）或索磷布韦联合达拉他韦（泛基因型），以及RBV（＜75kg者mg/d；≥75kg者0mg/d）治疗12周。如果患者有RBV禁忌或无法耐受RBV，则不联合RBV，但疗程延长至24周（A１）。
：青少年患者，12岁及以上或者体质量超过35kg，HCV基因１、４、５、６型感染，可给予mg索磷布韦/90mg来迪派韦治疗12周，经治代偿期肝硬化患者疗程延长至24周；HCV基因２型，予以ｍｇ索磷布韦联合RBV治疗12周，HCV基因３型，治疗24周（B１）。12岁及以上或者体质量超过45kg，格卡瑞韦/哌仑他韦mg/mg，１次/d，初治基因１～６型无肝硬化以及非基因３型代偿期肝硬化患者疗程８周；基因３型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因３型无肝硬化８周，代偿期肝硬化12周。基因３型PRS经治患者疗程16周（B１）。12岁以下儿童，目前尚未有推荐的DAAs治疗方案。
：所有合并HCV感染的CKD患者，均应立即接受抗病*治疗。HCV感染合并CKD１～３ｂ期患者［（eGFR≥30ml·min-1·1.73m2）-1］，DAAｓ的选择与没有CKD的患者一致（A１）。HCV感染合并CKD４～５期［eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1］和CKD５D期（透析）患者，可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦（基因１、４型），或者格卡瑞韦/哌仑他韦或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型，不需要调整剂量），以及二线选择：奥比帕利/达塞布韦（基因１型）、阿舒瑞韦联合达拉他韦（基因１b型，阿舒瑞韦用于未透析的CKD４～５期患者时剂量减半）（A１）。
：肾移植后CKD１～３ｂ期患者［（eGFR≥30ml·min－１·1.73m２）-1］，可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因１、４、５、６型），或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），不需要调整免疫抑制剂剂量。肾移植后CKD４～５期［eGFR＜30ml·min-1·1.73m２）-1］和CKD５D期（透析）患者，可以选择格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型），同时需监测免疫抑制剂血药浓度，必要时调整剂量（A１）。
：等待肝移植患者，如果MELD评分＜18～20分，应在移植前尽快开始抗病*治疗，患者可能从移植等待名单中移除；如果MELD评分≥18～20分，首先进行肝移植，移植后再进行抗HCV治疗，但是，如果等待时间超过６个月，可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗；如果无肝硬化或者是代偿期肝硬化，应在肝移植前开始抗病*治疗以预防HCV复发及移植后并发症；如果需要立即肝移植，也可在肝移植后进行抗病*治疗，也可获得较高SVR率（A１）。
：肝移植后HCV复发或再感染患者，如果无肝硬化或是代偿期肝硬化，用来迪派韦/索磷布韦（基因型１、４、５、６）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）治疗12周；如果是失代偿期肝硬化，用来迪派韦/索磷布韦（基因１、４、５、６型）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）以及RBV（＜75kg者mg/d；≥75kg者0mg/d）治疗12周，如果有RBV禁忌或不耐受则治疗24周（A１）。肝移植后HCV复发、非失代偿期肝硬化，但是ｅGFR＜30ml·min-1·（1.73m２）-1的患，可采用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周，治疗期间或治疗后需监测免疫抑制剂的血药浓度，必要时调整免疫抑制剂剂量（B１）。
：PWID应定期自愿检测抗-HCV和HCVRNA，所有感染HCV的PWID都应立即接受抗病*治疗，选择无干扰素的全口服DAAs治疗方案，具体方案普通患者，注意治疗时的DDI问题。仍有持续高危行为的PWID应在SVR后监测HCV再次感染，至少每年１次HCVRNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗（B１）。
：对于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时，HCV抗病*治疗的指征不变，选择无干扰素、无RBV的全口服DAAs治疗方案，具体方案同普通患者（B１）。
：有精神病史的HCV患者，予以无干扰素的DAAs抗HCV治疗。抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神疾病类药物治疗。在使用抗精神疾病类药物和HCV药物治疗时，要注意DDI问题（B１）。
：合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。如果患者同时符合HBV抗病*治疗指征，可考虑予以干扰素α或核苷（酸）类似物抗HBV治疗。如果不符合HBV抗病*指征，但是HBsAg阳性，则在抗HCV治疗同时予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗，预防HBV再激活（B１）。
：合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAAｓ治疗方案相同，SVR率与无HIV人群相同。如DAAs与抗逆转录病*药物有相互作用，治疗方案和药物剂量需要调整（B１）。
：急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型）、格拉瑞韦/艾尔巴韦（基因１ｂ或４型）、来迪派韦/索磷布韦（基因１、４、５、６型）或者奥比帕利联合达塞布韦（基因１b型）治疗８周（B１）。
18经治患者的再次治疗
：PRS经治的患者选择的DAAｓ治疗方案与初治患者类似（A１）。DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者，可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周，或者索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周（B２）。DAAｓ经治失败２次的患者，可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合，或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦，同时加用RBV治疗12周（C２）。DAAｓ经治的失代偿期肝硬化或失代偿病史患者，禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用RBV治疗24周（B２）。
19治疗过程中的监测
患者治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测。
20随访
20.1对于未治疗或治疗失败的患者
20.2进展期肝纤维化和肝硬化患者的监测和管理
：在治疗过程中应定期监测血液学、生物化学和HCVRNA，以及不良应等。建议基线、治疗４周、治疗结束时、治疗结束后12周评估肝肾功能、HCVRNA。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查１次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每3～６个月复查１次腹部超声和血清甲胎蛋白（B１）。
21尚待研究和解决的临床问题
〔本资料由朱明恕主任医师根据《丙型肝炎防治指南（年版）》编写〕
（本指南刊登于《临床肝胆病杂志》年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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