作者：陈曼绮张建平
单位：中医院
围生期是指产前、产时和产后的一个特定时期,我国对围生期的规定是自妊娠满28周至产后1周的这段时期。重症肝炎主要由病*性肝炎等原因导致的短期内肝细胞坏死或严重变性的急性肝细胞衰竭,占肝炎发病率的0.2%~0.4%。围生期特有的病理生理改变,容易导致肝病在围生期加重,预后较差。在我国,妊娠合并重症肝炎发生率为非妊娠期肝炎的66倍，病死率达80%，居孕产妇死因顺位的第6位。
重症肝炎对母儿的影响
1.重症肝炎对孕产妇的影响
重症肝炎的病理基础为肝细胞的广泛坏死，重症肝炎孕妇体内合成、分解及排泄功能严重受损，从而引起多种妊娠合并症及并发症。
①蛋白合成不足，抗感染能力差，胎膜早破、早产、产褥感染发生率增加；
②凝血因子合成不足，凝血功能障碍，产后出血、DIC发生率增加；
③胆碱酯酶合成不足，乙酰胆碱聚集使肾血管痉挛，加上缺血、低钾及感染导致的肾小管坏死，肝肾综合征发生率增加；
④蛋白质分解产物解*能力下降，肝性脑病发生率增加；
⑤醛固酮灭活能力下降，妊娠期高血压疾病发生率增加；
⑥糖原合成、分解、异生能力下降，妊娠期糖尿病发生率增加。
2.重症肝炎对胎儿、新生儿的影响
胎儿氧气、营养供应全部来源于母体，代谢废物也依靠母体排出，母体内环境改变必然影响胎儿、新生儿结局。
①子宫血流减少，胎盘血供不足加上机体抵抗力下降、绒毛膜炎发生增加，胎儿慢性缺氧，胎儿窘迫、死胎发生率增加；
②胎儿神经系统不能合成葡萄糖、自身糖原储备极少，母体长时间的低血糖将对胎儿中枢神经系统造成严重损伤，胎儿畸形发生率增加；
③母体内肝炎病*垂直传播，胎儿、新生儿肝炎发生率增加。
诊断
1.病史
慢性肝炎病*携带史、与肝炎患者密切接触史、输血史、不洁饮食史等，可帮助诊断。
2.临床表现
围生期重症肝炎起病急，进展迅速，常合并多种妊娠合并症及并发症，病情复杂，预后较差。
症状
①消化道症状明显：高度食欲缺乏、顽固性恶心、呕吐，进行性腹胀；
②严重出血倾向：皮肤紫癜、瘀斑、鼻衄、血尿、血便、产后出血，重者并发DIC；
③伴发肝性脑病时：坐立不安、烦躁、焦虑、人格改变、定向障碍、扑翼样震颤，重者出现肝昏迷；
④伴发肝肾综合征时：无原发肾病史者突然出现少尿、无尿及氮质血症；
⑤伴发感染时：孕妇中至重度发热，治疗难以奏效。
体征
*疸明显，皮肤、巩膜*染并迅速加深；出现肝臭气味；肝区叩痛，肝脏浊音区进行性缩小。
3.辅助检查
一旦怀疑重症肝炎，即应全面完善检查，严密监测动态变化，及早发现各种并发症。
病原学检查
完善肝炎系列及病*载量测定。乙型肝炎病*最常见，而多种病*重叠感染病情最为严重。
实验室检查
①肝脏解*、代谢、排泄能力受损：血清总胆红素升高，可达μmol/L以上，或每日上升17．1μmol/L，直接胆红素及间接胆红素均升高，尿胆红素阳性。
②肝细胞受损：丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶(AST)升高，可为正常值10一30倍。病变较轻时AST／ALT比值1，病变严重时AST／ALT比值1。若转氨酶下降，胆红素进一步升高，出现“胆酶分离”，说明病情进一步恶化。③肝脏合成功能受损：白蛋白(ALB)、血清总胆固醇、血清胆碱酯酶降低，血小板减少、凝血酶原时间(PT)延长、凝血酶原活动度降低。若ALB25g／L，血清总胆固醇(CHOL)≤2．0mmol／L，凝血酶原活动度(PTA)30％，预后极差。
④肝糖合成、分解及异生能力受损：空腹及餐后2～3小时血糖偏低，餐后0．5～1小时血糖高于正常。
⑤并发肝性脑病时：血氨≥μmol/L。
⑥并发肝肾综合征时：尿量≤ml／d，肌酐、尿素氮明显增加。肌酐升高提示预后较差。
⑦并发感染时：白细胞、C-反应蛋白升高。
超声检查
肝脏进行性缩小，肝脏实质回声增多、增强，有腹水时腹腔内可见液性暗区，部分患者可有脾肿大。
肝脏穿刺活检
可见肝细胞广泛坏死，结构破坏，残留网状支架和血窦等。孕期肝脏充血，穿刺可引起大出血等严重并发症，有学者主张在终止妊娠后5—18天穿刺确诊。
4.鉴别诊断妊
妊娠期多种疾病与妊娠合并重症肝炎具有相似的临床表现或实验室检查结果，但它们的发病机制、病理改变、治疗方法、分娩时机及产程处理均有较大差异，临床工作中需认真鉴别，以免误诊误治。
妊娠期急性脂肪肝
多发生于妊娠晚期。以消化道症状起病，迅速进入肝衰竭，临床表现与妊娠合并重症肝炎难以区分。尿胆红素常为阴性，但阳性不排除诊断。超声提示肝区弥漫性密度增高影，与重症肝炎坏死声像明显不同。肝脏穿刺活检可确诊。
重度子痫前期
发生于妊娠20周后。孕妇可有肝区疼痛、肝酶升高，低蛋白血症，血小板减少，肾功能受损等表现，但患者血压升高，大量蛋白尿，而血氨正常可与重症肝炎鉴别。
妊娠期肝内胆汁瘀积症（点击可查看妊娠期胆汁淤积症相关内容）
多发生于妊娠晚期。患者消化道症状不明显，痉痒明显，胆汁酸明显升高，可有*疸、肝酶、胆红素升高等表现，预后较好。
治疗
围生期重症肝炎常合并多种并发症，病情复杂，一旦发病，因缺乏特异性治疗方法，病情进展迅速，母儿死亡率高，临床救治宜采用综合性治疗。
1.一般治疗
绝对卧床，密切监护，低蛋白饮食，补充热量，补液量以出为入，维持水、电解质及酸碱平衡。
2.防治并发症
围生期重症肝炎并发症多，病情发展迅速，需正确认识并及时处理。
防止感染
护性隔离，注意无菌操作，有计划足量使用广谱抗生素或视检查结果进行调整。
防治肝性脑病
①去除诱因：低蛋白饮食；口服新霉素或卡那霉素抑制肠道内细菌繁殖；口服乳果糖或高位低压灌肠，减少肠内氨吸收入血。
②降血氨：静脉滴注门冬氨酸钾镁，促进氨和二氧化碳代谢。根据患者情况，偏酸中*时静脉滴注醋谷胺，偏碱中*时静脉滴注精氨酸。
③补充支链氨基酸：可选用3AA、6AA等复方氨基酸静脉滴注。
④护肝：胰高血糖素加胰岛素疗法，加强糖的利用，对抗肝细胞坏死。输人血白蛋白和新鲜血浆，促进肝细胞再生。
⑤其他：其他护肝药物包括葡醛内酯、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等。
防治肝肾综合征
①积极护肝治疗；
②尿少者积极补充血容量，在此基础上及时利尿，保持出入平衡；
③急性肾功能衰竭使用大量利尿剂后仍无尿并出现高钾血症、肺水肿时行血液透析。
防治产前、产后出血及弥散性血管内凝血(DIC)
1.产前口服组胺受体阻滞剂及质子泵抑制剂，减少消化道出血发生率。
2.产前及产后充分补充凝血因子，补充凝血因子的主要目标是维持盯及部分凝血酶原时间(APTT)均1．5倍平均值，并维持纤维蛋白原(Fib)水平在1g／L以上。
①新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中凝血因子、血浆蛋白、Fib，应用剂量为10—15ml／kg。
②冷沉淀：如Fib水平高于1．5g／L，不必输注冷沉淀，常用剂量为0．10～0．15U／kg。
③Fib：输入Fib1g可提升血液中Fib0．25g／L，1次可输入Fib4～6g。
④血小板：维持血小板计数在50×／L以上。
3.高度怀疑或确诊DIC者及早使用小剂量肝素以阻断DIC的发展，肝素应用得当，可使病情迅速逆转。但在使用肝素之前必须补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ。在临产或分娩结束12小时内发生的DIC，不能用肝素，以免胎盘剥离面发生致命性大出血，应该给予输新鲜血为主的补充方法。目前并无统一的产科大量输血方案，按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例(如10u红细胞悬液+ml新鲜冰冻血浆+1u机采血小板)输注。此外，医院可考虑使用重组活化Ⅶ因子(rFVlIa)辅助治疗，应用剂量为90μg／kg，可在15～30分钟内重复给药。
3.抗病*治疗
由于抗病*药物对胎儿可能的致畸作用，多数临床机构均在妇女妊娠后立即停止使用抗病*药物，但这常常会导致肝炎病*反跳，以致围生期重症肝炎的发病率增高。一项小样本的回顾性对照研究表明，在妊娠前接受1年以上抗病*药物治疗的年轻女性，妊娠期及产后将有机会维持低活动性肝炎病*感染状态而不需药物治疗。
4.人工肝支持系统（ALSS）
ALSS可消除肝衰竭患者体内多种有害物质，补充凝血因子，纠正凝血功能，防止致命性大出血；亦可降低颅内压，促进肝昏迷患者的意识恢复，是一种治疗肝衰竭有效的治疗方法，并可为择期肝移植手术争取时间。回顾性研究发现应用人工肝支持系统和药物联合治疗组的生存率[88．9％(8／9)]与单纯应用药物治疗组的生存率[76．2％(16／21)]相比差异有统计学意义(P0．05)。
5.妊娠期肝移植
辅助性部分原位肝移植(APOLT)起始于年，是一种抢救肝衰竭患者的可行办法。年至今，共有4例妊娠中期重症肝炎肝移植病例，其中2例孕妇健康存活，1例胎儿早产存活。年，世界上第1例应用APOLT抢救重症肝炎导致的产后急性肝衰竭施行，该患者术后无任何并发症，现已健康生存6年。
6.对分娩的处理
分娩是妊娠合并重症肝炎患者病情急剧变化的转折点，分娩后往往出现病情短期内加重，分娩时机的正确选择及产程的正确处理可以显著减轻产后病情加重的程度，改善预后。
原则上经积极治疗后，虽病情有好转但出现胎儿窘迫，或临产，或病情无好转，而胎儿已可存活的情况，应立即终止妊娠。大部分妊娠合并重症肝炎的孕妇体内多种凝血因子缺乏、低蛋白血症，分娩时子宫胎盘剥离面凝血功能障碍，组织水肿引起子宫收缩乏力，导致产后大出血的高发病率。
另外，阴道试产产程延长，孕妇疲劳及疼痛加重肝脏负担，使病情恶化，现多数学者建议选择剖官产终止妊娠。有研究对40例分娩前血液生化检查结果及主要合并症相似的孕妇选择不同的分娩方式，发现剖宫产组(32例)与阴道分娩组(8例)的孕妇死亡率，新生儿体重、1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分及新生儿严重窒息的发生率比较无明显差异，提示不同的分娩方式对孕妇及胎儿影响相似。
但是，新生儿体重、1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分及新生儿严重窒息的发生率孕妇存活组与死亡组比较差异有统计学意义，提示与分娩方式相比，孕妇病情对新生儿结局的影响更加重要。分娩后常因肝损害加剧致DIC的出现，故应及时将产妇转至重症监护病房，监测生命体征及凝血功能，记阴道流血量，补充凝血因子，给予人体白蛋白支持治疗，选用对肝脏无害的抗生素，抢救患者生命。
总之，围生期重症肝炎无特异治疗方法，母胎病死率高。在婚前、孕早期应体检以及时发现肝炎病*携带；对乙肝病*携带者，产检时应每月检查肝功能及病*载量，以估计是否可以继续妊娠；有重症肝炎倾向者，在分娩前及时转送至有抢救条件医院救治，以挽救母儿生命；重症肝炎发病后，应密切监测各项实验室检查结果，给予综合处理，短期内控制多种器官功能障碍，正确处理产程，以改善母儿预后及转归。
参考文献略
张建平
教授，主任医师，博士生导师，现为中医院妇产科副主任、产科主任、产前诊断中心主任，兼任中华妇产科学会产科学组成员、中华妇产科学会妊娠期高血压疾病学组副组长、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员、广东省医学会围产医学分会早产及流产学组组长等，InternationalOBandGY杂志特邀审稿人、中华产科急诊电子杂志副主编、中华妇产科杂志等十余本杂志编委。
从事妇产科三十余年，擅长本专科特色技术自然流产诊疗、早产防治、产前咨询等。主要研究领域为生殖免疫学和围产医学。获得了包括国家自然基金3项、以及教育部、省级、校级等基金13项，获广东省科学技术二等奖2项，院级二等奖一项三等奖一项，发表科研论文余篇（其中SCI9篇）。培养硕士研究生50余人，博士生十余人。主编专著三部，《流产的基础与临床》为国内首部针对流产专业进行临床指导的论著。自从年开始每年举办国家级继续教育项目——全国生殖免疫学习班，年开始每年举办省级继续教育项目——早产的最新进展，讲授不孕不育及流产的诊断方法、辅助生殖技术、孕后的安胎治疗、早产防治等诊疗新进展、新经验，培训全国学员余名。在国内国外同行中获得广泛认可及肯定。
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陈曼绮，张建平排版
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