文章来源：中华产科急救电子杂志年8月第3卷第3期
作者单位：广州医院妇产科广州重症孕产妇救治中心广东省产科重大疾病重点实验室
妊娠期急性脂肪肝是罕见的妊娠期特发性疾病，严重危及孕产妇及围产儿的生命安全。早期识别和诊断是减少严重并发症、改善预后的关键。临床医师需重视妊娠期急性脂肪肝患者早期非特异的临床症状和高危因素，结合实验室检查，为临床早期诊断提供依据。
妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregancy，AFLP）是罕见的妊娠期特发性疾病，其发病率为1/～1/[1]。AFLP起病急骤、病势凶险、病情进展迅速，严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，母胎死亡率高达1%～20%[2]。早期诊断和识别轻型病例是减少严重并发症，改善患者预后的关键。目前AFLP病因尚不清楚，且缺乏特异性临床表现，故早期诊断AFLP存在一定的困难。现就早期识别AFLP的各项问题进行讨论。
一、AFLP的高危因素
AFLP的病因及发病机制目前尚不明确。大多数研究显示AFLP多发生于初产妇、高龄妊娠以及孕育男胎的患者，AFLP中60%的患者为初产妇，68%～75%患者生育男胎[3-6]。多胎妊娠可增加AFLP的患病率，17%～22%为双胎妊娠[5-7]，3%～7%的三胎孕妇被报道合并AFLP[3,5]。孕妇体重指数低也是AFLP的高危因素，Knight等[3]研究发现孕妇体重指数与AFLP可能存在反比关系。并且，急性脂肪肝病史和子痫前期亦为AFLP的高危因素[8]。AFLP也可能与妊娠后期母体激素水平变化、妊娠环境改变、脂类代谢和蛋白质合成代谢障碍有关[9]。妊娠期母体出现感染、使用药物或有*物质侵害也可以造成线粒体脂肪氧化功能障碍，引起肝脏脂肪变性[10]。
二、AFLP的早期临床特点
AFLP可在晚孕期任何时间发病，常好发于妊娠30～38周，也有在妊娠中期（23周）发病的报道[11-12]。AFLP主要是孕妇肝细胞短期内脂肪变性而发病，初期表现为非特异性症状，包括身体不适、疲劳、发热、头痛、烦渴、厌食、恶心、呕吐、上腹不适或疼痛等症状。其中70%的患者出现恶心、呕吐，50%～80%患者出现右上腹不适或疼痛[3]，5%患者可出现多尿和烦渴[13]。*疸常在初期症状出现1～2周后表现出来[3]，有的则在发病初期就出现。目前，由于早期诊断而及时终止了妊娠，患者常常无*疸的表现[13]。此时如果处理不及时，病情多在1周内迅速恶化，出现凝血功能障碍、肝肾功能急剧衰竭、肝性脑病等并发症。AFLP在发病初期，由于缺乏特异性临床表现，限于对该病的认识和实验室技术的支持，最初阶段容易误诊为消化系统疾病，从而失去最佳治疗时机。因此，对于妊娠晚期出现无诱因的消化道症状，应提高警惕，考虑AFLP的可能，将医院治疗，并严密观察各项生化指标。
三、AFLP的早期辅助检查
1.实验室检查：血常规检查白细胞计数升高，血小板计数减少。凝血时间及部分凝血活酶时间延长，抗凝血酶III降低，甚至出现弥散性血管内凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation，DIC），严重者可出现“胆-酶分离”现象。肝肾功能检查丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、尿酸、肌酐、尿素均升高，血清胆红素升高，并以直接胆红素为主。空腹及随机血糖降低。2.影像学检查：超声检查提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均，即“明亮肝”。患者一旦出现消化道症状时应首选超声检查，可排除肝内胆汁淤积症诊断，同时有助于AFLP的诊断。CT扫描可显示肝脏缩小、肝脏脂肪浸润、肝实质密度减弱。也有学者通过肝活检的病理结果和影像学检查结果进行比较，认为影像学检查假阴性率高，并且提出几乎所有的患者可以仅依靠临床特征和实验室检查便可做出诊断[14]。3.病理学检查：肝脏穿刺活检术是AFLP诊断的金标准，特别是对早期轻型AFLP患者可明确诊断。肝脏组织活检病理特征为肝细胞胞浆中有脂肪小滴，为弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶完整。AFLP患者肝脏脂肪含量高达13%～19%，出现早期症状时应及时行肝脏穿刺活检术。但当患者合并DIC和严重的凝血功能障碍时，则是肝脏穿刺活检术的禁忌证。目前认为，随着对AFLP认识的提高，根据临床表现和实验室检查结果可诊断，而不必行肝脏穿刺活检术。
四、AFLP的早期诊断
目前，AFLP的早期识别需结合临床症状与辅助检查，但诊断仍然具有挑战性，目前国外常用的诊断标准为Swansea诊断标准。即符合以下6项或以上，并排除其他疾病即可诊断AFLP：（1）呕吐；（2）腹痛；（3）烦渴或多尿症；（4）肝性脑病；（5）胆红素升高（14μmol/L）；（6）低血糖（4mmol/L）；（7）尿酸升高（μmol/L）；（8）白细胞升高（11×/L）；（9）腹水或超声示有“明亮肝”；（10）转氨酶升高（42U/L）；（11）血氨升高（47μmol/L）；（12）肾功能损害（尿肌酐μmol/L）；（13）凝血功能障碍（凝血酶原时间14s，或者活化部分凝血活酶时间34s）；（14）肝脏活检示微泡状脂肪变性。Swansea诊断标准敏感度达%，特异度达57%，阳性、阴性预测值分别为85%和%[3,15]。文献报道，Swansea诊断标准有助于及时诊断AFLP，并评估病情严重程度[5]。
五、AFLP早期的鉴别诊断
由于AFLP早期症状不具有特异性，需与以下疾病进行鉴别。1.HELLP综合征：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，患者可出现溶血、乳酸脱氢酶和血清转氨酶升高以及血小板减少，常表现为高血压病，很少出现DIC，血糖亦基本正常，凝血酶原时间延长不明显。病理检查提示门脉周围出血、肝细胞局灶性坏死、出血和纤维蛋白沉积毛玻璃样改变。国外有研究揭示，在子痫前期、HELLP综合征及AFLP患者的肝脏均可见到微滴性脂肪浸润，认为AFLP是子痫前期的不同表现类型，是子痫前期、HELLP综合征的最严重的表现形式或阶段[16]。2.妊娠合并暴发型病*性肝炎：特别是妊娠晚期合并急性暴发型病*性肝炎与AFLP临床表现极其相似，两者可能会突然出现并可能进展为肝衰竭，但病*性肝炎血清病*标志物表现为阳性，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶早期升高明显，晚期表现为胆-酶分离，血尿酸、白细胞正常，肝脏病理组织变现为肝细胞广泛坏死，但肝小叶无急性脂肪变。3.妊娠期肝内胆汁淤积症：是孕中晚期特有的并发症，以全身瘙痒性*疸为临床特征，消化道症状表现轻，肝功能转氨酶多正常或轻度升高，总胆汁酸升高明显，凝血功能多正常，无多器官功能障碍综合征等表现，分娩后很快好转，患者预后良好。与AFLP不同的是本病很少有腹痛、恶心、呕吐、肝衰竭和DIC，瘙痒很少见于AFLP。总而言之，临床医师需提高对AFLP的认识，重视早期非特异的临床特征及实验室检查结果，及时诊断与鉴别诊断，从而改善母婴结局。
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