目的 探讨难治性产后出血应用宫腔填纱、经导管行子宫动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization,TAE）及子宫切除术治疗的临床效果及合理应用价值。
方法 回顾性分析鄂州市妇幼保健院妇产科-年收治的57例难治性产后出血患者的临床资料，根据不同治疗方式分为宫腔填纱组（29例）和TAE组（28例），其中两种治疗均失败采用子宫切除术９例，分析其治疗效果。
结果 两组患者的主要诱发因素均为产程延长或停滞、妊娠期高血压疾病、巨大儿，两组诱发因素构成、手术时间比较差异无统计学意义（p＞0.05）。TAE组的止血时间（6.4±3.2）min、术后出血量（43.5±6.7）ml、总出血量（.2±.5）ml、术后下床活动时间（3.5±1.2）ｄ、住院时间（8.7±2.5）ｄ均低于宫腔填纱组［（32.5±9.3）、（.7±78.9）ｍＬ、（.9±.8)ml、（5.2±3.3)ｄ、（10.1±２.７）ｄ］（P＜0.05）；宫腔填纱组患者于术后（25.5±4.0）ｈ取出纱条。宫腔填纱组成功止血21例（72.41％），止血失败８例（27.59％），TAE组成功止血２７例（96.43％），治疗失败１例（3.57％），TAE组治疗成功率高于宫腔填纱组（P＜０.05）.两组止血失败９例均紧急采用子宫切除术治疗成功。
结论 对于难治性产后出血患者应及时予以止血处理，在保留子宫的前提下TAE止血效果优于宫腔填纱治疗，当上述两种方式无效的时候应及时采取子宫切除手术治疗，以达到抢救患者生命的目的。
难治性产后出血为产科较为严重的并发症，可能原因包括前置胎盘、巨大儿、产后子宫收缩不良以及产后宫缩乏力，有学者报道产后难治性出血导致的产妇死亡占产后总死亡率的一半，临床上其发生率较高，且近年来随着剖宫产率的提升，临床上如何应对产后难治性出血已严重困扰了一线产科医生。而宫腔纱布填塞作为简单的止血方式，其止血效果较好，且操作简单、无需配置其他仪器。但也有学者认为单纯纱布填塞不能单独应用于产后难治性出血的处理。经动脉导管栓塞术（transcatheterarterialembolization,TAE）近年来被认为是较为理想的止血方法，且术后并发症少。本研究回顾性分析鄂州市妇幼保健院妇产科-年收治的57例难治性产后出血患者的临床资料，并分析宫腔纱布填塞及TAE的临床疗效，现将结果报道如下:
1.1 研究对象
将57例难治性产后出血患者根据不同治疗方式分为宫腔填纱组（29例）和TAE组（28例），其中两种治疗均失败９例采用子宫切除术治疗。宫腔填纱组年龄22-39岁，平均（28.41±4.15）岁；其中初产妇19例、经产妇10例，孕38～41周，平均孕周（39.２±１.４）周，阴道分娩17例，剖宫产12例。TAE组年龄22～39岁，平均（29.16±５.27）岁；其中初产妇16例、经产妇12例，孕周37～41周，平均孕周（38.８±1.5）周，阴道分娩19例、剖宫产９例。两组产妇的年龄、孕周、分娩方式等资料比较差异均无统计学意义（P0.０5）。
1.2 治疗方法
宫腔纱布填塞：折叠消*过的纱布，并留置一个外置条，充分填塞宫腔，不留腔隙，留置外置纱布条于宫颈口外，以便于后续取出，宫纱通常在24h内取出。在此过程中一旦发现产妇难治性出血较难控制，或者合并明显的凝血功能障碍，立即与家属沟通后行子宫切除术。TAE：局部麻醉，穿刺一侧股动脉，通过造影剂进行血管分布的观察，向股动脉内注入明胶海绵，同时注意DSA显示屏幕上明胶海绵是否注入到股动脉内，以达到确切的栓塞止血效果。
1.3 统计学分析
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，以珋x±s表示，计数资料采用χ２检验，以百分率（％）表示，P0.０5为差异有统计学意义。
2 结果
２.１ 难治性产后出血的原因构成57例难治性产后出血患者主要诱发因素均为产程延长或停滞、妊娠期高血压疾病、巨大儿，两组比较差异无统计学意义（P0.０5），详见表１。
２.２ 两组术中术后情况比较
TAE组止血时间、术后出血量、总出血量、术后下床活动时间、住院时间均低于宫腔填纱组，差异有统计学意义（P0.０5）；两组手术时间、术后发热率、Ｈｂ、ＷＢＣ水平比较差异无统计学意义（P0.０5）。详见表２。宫腔填纱组患者于术后（25.5±4.0）ｈ取出纱条。
２.３ 两组患者止血成功率比较TAE组成功止血27例（96.43％），失败１例（3.57％）；宫腔填纱组成功止血21例（72.41％），失败８例（27.59％）。两组比较差异有统计学意义（χ２＝6.，P＜0.）。
２.４ 两组子宫切除治疗结果
宫腔填纱组止血失败８例患者和TAE组治疗失败１例患者均紧急采用子宫切除术治疗，均成功止血，成功率达到％，无１例死亡。
3 讨论
aCA等研究认为，宫腔纱布填塞的有效率可以达到70％～75％。但也有学者如TakeｄａＡ产妇难治性产后出血的特点主要包括：①产后出血速度较快，部分呈现出血流“涌出”的特点，出血难以控制，一般的产后止血方式难以控制出血，如缩宫素肌注、局部热敷或者钙离子的补充均不能有效控制出血；②难治性产后出血一般伴随较为严重的凝血功能异常，并可能导致肾脏、肝脏、肺等多器官功能衰竭。本研究发现，难治性产后出血的危险因素主要包括产程延长或停滞、妊娠期高血压疾病、巨大儿３项主要因素，考虑产程的过度延长以及巨大儿均可能导致生产过程中子宫的过度收缩，从而导致产后子宫回缩不良，胎盘剥离面血管出血难以通过子宫回缩、肌层收缩的作用压迫出血。而妊娠期高血压的孕妇产后胎盘剥离面血管血流动力学指标较高，血管开放程度较大，普通的止血方式如缩宫素以及局部子宫热敷均难以显效。这些均提示了有效控制产后难治性出血的重要性。有学者认为产后子宫难治性出血可以通过宫腔填塞纱布的方式进行止血，且效果较为满意，如GoojhaCA等认为，单纯的宫腔纱布填塞只适用于基层社区等条件有限的医疗机构，且总体有效控制出血情况并不令人满意。而近年来经动脉导管行TAE普遍应用于产后出血的控制，鉴于TAE操作简单、止血效果好、术后相关并发症少，其临床价值一直备受推崇，但有关宫腔纱布填塞以及TAE法控制产后难治性出血临床疗效的对比迄今为止较少。本研究发现，TAE相比于宫腔纱布填塞，两组方式手术时间无统计学差异，提示TAE与宫腔纱布填塞一样，操作简单方便，但TAR组患者住院时间、术后下床活动时间、止血所需时间、术中出血量均少于对照组。考虑TAE完全栓塞子宫动脉后，难治性出血基本被控制。宫腔填纱的过程中，产后胎盘剥离面局部压迫效果主要取决于临床医生对于出血点的判断，取出宫腔填塞纱布时，应需为TAE后子宫动脉栓塞剂明胶海绵可自行溶解消失，相应动脉血管备葡萄糖酸钙或者欣母沛防治宫腔再次出血。而宫腔纱布填塞虽然能在一定程度上控制出血，但其机制主要包括：①纱布的压迫性作用导致的局部出血血管的闭合；②填塞的纱布通过刺激子宫肌层促进肌层收缩，压迫止血；③纱布填塞引起的子宫内膜的刺激作用，会导致大脑皮质引起子宫收缩的作用。以上机制难以从根本上控制出血，而TAE从根本上阻断了出血血管，有效控制难治性产后出血。但介入治疗的时机选择较为重要，6ｈ内急诊进行TAE的效果较为理想，而超过6ｈ时患者的出血量往往较大，血管栓塞的效果往往不佳。本研究发现TAE可以显著提升难治性出血的治疗成功率（相比于宫腔纱布填塞），而且MatsubaraS等学者认可以再通，而相应的临床并发症较少，故临床上可以广泛开展TAE来控制难治性产后出血。同时本研究发现一旦难治性产后出血的产妇其纱布填塞效果不佳或者TAE未成功阻断相应血管，子宫切除可以作为有效解决产后出血的手段。
总而言之，宫腔纱布填塞以及TAE均可应用于产后难治性出血的控制，但TAE相比于纱布填塞其控制出血有效率及其他相应的临床疗效指标更为理想，而一旦出血情况难以控制，或者患者合并明显的凝血功能障碍，子宫切除术可以作为较为彻底的解决出血的方式。
本文刊载：中国计划生育和妇产科 年 第８卷 第２期作者单位：鄂州市妇幼保健院妇产科编辑：张校陈鑫周余杨博
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