作者华中科技大学同医院感染科郭威李维娜宁琴
乙型重型肝炎直以来是我国医药卫生事业中的重大课题。乙型肝炎重症化是指乙型肝炎从轻症（轻、中度炎症）发展至重症（重型肝炎）的过程。我国自年以来，启动了“乙型肝炎重症化临床监测及防治的基础研究国家重点基础研究发展计划（计划）及十一五、十五传染病重大专项等科技攻关项目，对乙型肝炎重症化的自然病史、发病机制、早期诊治和预后评估等方面进行了广泛、深入地研究，并取得了一系列的研究成果。本文将就乙型肝炎重症化的概念和自然史作简要介绍。
1、肝衰竭的分型和乙型肝炎重症化的概念
肝衰竭是多种因素引起的严重肝损害，导致其合成、解*、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和*疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的组临床症候群。尽管名年来国内外学术界有关肝衰竭的定义和分类等问题存在着不同的看法，但近年来对肝衰竭的命名、分型和临床诊断方面的认识已逐渐趋于致。年在印度新德里召开的国际肝病研究协会专题委员会将急性肝脏疾病引起的肝衰竭分为急性肝竭（acutehepaticfailure，AHF）和亚急性肝衰竭(subacutehepaticfailure,SAHF）。对于在慢性肝病基础上发生的急性或亚急性肝衰竭，目前多沿用Sherlock等提出的“慢加急acuteonchronic，AOC）的概念。年及年亚太肝病学会慢加急性肝衰竭（acuteonchronicliverfailure，ACLF)专家组对ACLF定义为：已确诊或未经诊断的慢性肝炎患者急性发作，表现为以*疸和凝血障碍为主的肝损伤，4周内并发腹水和（或）肝性脑病。
在我国对于因病*性肝炎引发的肝衰竭称为重型肝炎，主要见于HBV感染。HBV感染的自然病程复杂多变，临床上包括从无明显症状的肝炎到急性*疸型肝炎，甚至急性重型肝炎。与形成急性肝损伤相比，HBV感染更重要的特征是易在体内形成慢性化，导致多样化的临床表现，包括从非活动性的HBsAg携带状态到慢性迁延性肝炎、肝硬化等各种状态。乙型肝炎重症化从病理学上讲，即肝组织在短期内出现大块、亚大块坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性的过程，从病理生理上讲，即肝细胞功能进行性严重受损，导致机体代谢紊乱、*性物质堆积，引发继发性多器官功能受损，并形成恶性循环的动态过程，从临床表现上讲，患者出现进展性地以凝血机制障碍和*疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群。乙型肝炎重症化主要表现为慢性乙型肝炎患者进展至ACLF的过程。
2、乙型肝炎重症化的自然史
乙型肝炎重症化的过程及机制十分复杂，尽管目前重型肝炎的发病机制尚未完全阐明，但大量研究表明：乙型重型肝炎发生、发展的“启动或制控点受病*（如病*基因型、病*变异、病*复制等）和宿主（如生物遗传特征、免疫损伤机制、细胞凋亡等）两方面因素影响。在有（或无）特定诱因的诱发下，在病*和宿主两方面因素的相互作用下，易患者机体启动了强烈的免疫反应，导致肝细胞短期内进行性大量坏死。HBV的转录复制调控及宿主的遗传背景均有可能参与了疾病的进程。宿主的免疫应答在重型肝炎发生发展中起到了至关重要的桥梁作用，在乙型肝炎重症化过程中，机体天然免疫及特异性免疫被激活，继而引发一系列级联反应，如诱导分泌炎性细胞因子、激活钾离子通道等，直接或间接导致肝细胞凋亡或坏死，最终引起肝衰竭。
伴随着宿主肝细胞短期内的大量坏死，患者出现系列临床综合征：（1）患者早期出现乏力、虚弱，消化道症状进行性加重，食欲下降，厌油厌食，恶心呕吐上腹部不适；此期突出的表现是短期内*疸进行性加深，以肝细胞性*疸为主，血清胆红素迅速上升，每日上升幅度往往17.1μmol/L（1mg/dl)并出现胆酶分离现象；此期末患者凝血酶原活动度30％-40％。但未发生明显的肝性脑病等并发症。此期如诱发因素和机体免疫反应得以及时控制，患者可出现消化、首症状好转、*疸缓慢消退、凝血功能好转，凝血酶原活动度渐恢复至40％以上。（2）如病情无法得以及时控制，肝衰竭症状进一步加重，患者表现为食欲极差，甚至可出现顽固性呕吐、呃逆；同时患者可出现神志不清、扑翼样震颤等Ⅱ度肝性脑病表现或明显腹水、出血倾向，凝血酶原活动度20％-30％。此期患者的救治存活率不足10%。（3）随着病情进步发展，患者可出现难治性并发症，如肝肾综合征、严重出血倾向、内*素血症、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、凝血酶原活动度20％。此期患者病死率极高，多需肝移植治疗才有存活希望。
3、治疗干预对乙型肝炎重症化自然史的影响
抗病*治疗已成为目前预防和阻止慢性乙型肝炎重症化的一种有效的手段。HBV是乙型重型肝炎发生、发展的重要因素，在疾病早期有效的抗病*治疗能降低患者机体的病*载量，抑制已受感染的肝细胞产生抗病*的能力，减少坏死后新生的肝细胞被病*感染的机会，减轻肝脏炎症，有利于患者肝功能恢复；而中晚期患者免疫反应经自身调节后已减弱HBVDNA对病情进展及预后的影响已明显减弱，远小于其他因素，但对预防复发仍有一定意义。
尽管目前内科以药物为核心的综合疗法取得了明显的进步，但由于乙型肝炎重症化患者肝细胞大量坏死，造成了严重的代谢紊乱及*性物质积聚，导致患者名器官（肝、肾、脑等）进一步受损，并最终形成恶性循环。人工肝支持治疗经过多年的发展，已形成了成熟的多种血液净化方法联合应用的技术，可有效清除患者体内的*性物质，暂时替代肝脏部分的解*和代谢功能，阻断已形成的恶性循环，为患者肝细胞再生争取时间和创造条件。大量临床实践表明人工肝支持治疗在阻止乙型肝炎重症化进展方面疗效确切，早期应用可明显降低患者病死率。
我国人群的HBV感染率高，乙型重型肝炎的防治仍是我国医药卫生事业中的重大课题。近年来乙型肝炎重症化发病机制的研究主要集中在乙型肝炎病*学、宿主免疫学、遗传学等方面，目前尚缺乏可早期预示乙型肝炎重症化发生、发展的敏感、可靠的指标。早期抗病*治疗和人工肝支持治疗已成为阻止乙型肝炎重症化的重要手段。进一步深入研究乙型肝炎重症化的发病机制，建立有效的早期预警和病程监测评估体系，寻找新的治疗靶点和有效的干预手段，是降低乙型重型肝炎发病率和病死率的希望所在。
临床肝胆病杂志第30卷第10期年10月
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