四、如何进行术后
肝衰竭的诊断及分级评估
肝切除术后肝功能不全的临床表现主要包括明显的低蛋白血症、高胆红素血症、大量的腹腔积液或胸腔积液、肝性脑病和肝肾综合征等。肝衰竭是其最严重形式，临床症状复杂，进展迅速，预后极差、病死率高。根据发生术后肝衰竭的时间，可分为急性型和亚急性型。急性型少见，多在术后1～2d出现。一旦发生，常伴有全身多脏器功能损害及神经系统损害。亚急性型相对常见，多在术后数日乃至数周，以术后1周出现最多见，临床表现为*疸逐渐加深、腹腔积液、水及电解质紊乱、消化道出血、烦燥不安、谵妄、昏睡、少尿或无尿等。上述肝功能不全的表现可持续数周。若经治疗肝功能仍不能逐渐改善，预示病情难以逆转。
肝切除术后创伤可引起肝功能的一过性改变，表现为血清酶谱如ALT、AST升高，术后早期多可恢复，并不一定意味着肝功能不全。但若持续而严重的酶学改变合并胆红素的不断升高，则提示发生肝功能不全的可能。
关于肝硬化患者肝切除术后肝功能不全的诊断标准尚未统一，国际上常用的是50-50标准，即术后第5天TBil50mmol／L，凝血酶原活动度50％，即应考虑肝功能不全的可能。该标准灵敏度和特异度分别为69．5％和98．5％。
国际肝脏外科学组（ISGLS）根据肝切除5天后国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）、高胆红素等检验指标，并结合肝脏功能、肾脏功能、呼吸功能以及是否需要特殊评估和特殊临床治疗，将肝硬化患者肝切除术后肝功能不全严重程度分为A、B、C3个等级。其中肝功能不全A级，凝血正常（INR1.5），无神经症状，尿量正常[0．5mL/(kg·h)]，BUNmg90％，临床上不需要特殊处理。而肝功能不全B级，已出现凝血功能不佳（1．5≤INR2.0），开始出现神经系统症状（如嗜睡和困惑），尿量不足[≤0.5mL/(kg·h)]，BUNmg/Dl，无尿*症，尽管有鼻导管或面罩吸氧但动脉血氧饱和度90％，这类患者通常需要腹部超声和（或）CT，胸部X线片，痰、血、尿培养，颅脑CT检查等进一步检查评估；临床处置需要输注新鲜冰冻血浆和Alb，每日给予利尿剂和无创呼吸辅助，并转至中／重症监护室。肝功能不全C级为最严重阶段，凝血功能不佳（INR≥2．0），出现严重神经症状和（或）肝性脑病，利尿剂无法处置的肾功能衰竭，BUN≥mg／dL，有尿*症症状；在高流量吸氧状态下仍然为严重的低氧血症（动脉血氧饱和度≤85％），在肝功能不全B级附加检查的基础上，还需增加颅内压监护；治疗上明确需要转至重症监护室，并进行循环支持，气管插管、机械通气支持，体外人工肝支持；进而行挽救性肝移植。
ISGLS分级标准在海德堡大学例行肝切除术患者中应用，结果显示：65例患者(11％)符合术后肝功能不全的标准，其中5例（8％）术后平稳，诊断为肝功能不全A级，47例（72％）为肝功能不全B级，13例（20％）为肝功能不全C级。而各个分级的围术期病死率分别为0、12％和54％。
推荐意见4
肝硬化患者肝切除术后肝功能不全的诊断可采用50-50标准。ISGLS关于肝功能不全的分级标准对预后判断和治疗有一定指导意义。（证据等级：中；推荐等级：一般推荐）
五、肝硬化患者肝切除术后
肝功能不全的危险因素有哪些及如何预防
肝硬化患者肝切除术后肝功能不全，除与肝实质病变和肝储备功能不足两大关键因素有关外，尚有多种围术期危险因素促进肝功能不全的发生。最常见有以下几种：
（1）剩余肝功能体积不足；虽然肝体积足够，但脉管结构不完整，如流入道或流出道血管损伤、胆管梗阻都会导致肝功能异常。
（2）术中大出血导致循环障碍和肝细胞损伤。
（3）术中肝脏血流阻断引起剩余肝脏缺血再灌注损伤。
（4）术后腹腔和全身感染。
（5）术后内环境失稳态，水、电解质酸碱平衡紊乱所致肝功能损害，特别是剩余肝体积处于边缘状态时，液体超负荷亦容易引起肝脏损害加重。
（6）肝脏血管性并发症造成肝功能损伤，除了手术中损伤重要的出入肝血管外，恶性肿瘤或其他易栓症合并血液高凝倾向，可自发形成门静脉和（或）肝动脉血栓。
肝硬化患者肝切除术后肝衰竭重在预防。围术期应针对各种诱发肝功能损伤的高危因素，采取积极干预措施。针对以下方面需格外重视：手术中要精确控制肝切除范围，在剩余肝功能体积足够同时要确保其4组脉管结构完整，应避免肝组织缺血坏死和胆汁漏引流不畅造成难以控制的继发感染。
手术中要控制大出血和超时限肝脏血流阻断，以防止剩余肝脏的严重缺血再灌注损伤。手术中控制肝脏出血的方法很多，要根据肝切除手术方式、剩余肝体积、肝实质病变以及受累血管的处理等情况，进行合理选择和组合运用。一般情况下。控制肝脏出血应以降低中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）为基础，可采用控制血容量、酌情给予血管活性药和调低呼吸潮气量等心肺干预措施，将CVP降低至5cmH2O（1cmH2O=0．kPa）以下。在低CVP条件下以适当的手法离断肝脏，就能有效控制出血，通常不会发生难以控制的大出血。若出血控制仍不满意，可选择保留肝动脉血流的门静脉阻断、半肝血流阻断、间断入肝血流阻断或全肝血流阻断等方法。单纯阻断门静脉血流能有效控制肝实质出血，又能避免肝缺血再灌注损伤。完全肝脏血流阻断时间必须精确掌握在肝脏可耐受缺血的安全时限内，以免发生不可逆性肝损伤。
围术期容量负荷的精确控制亦很重要，容量过少导致肝脏血流灌注不足，或容量超负荷导致肝脏过度灌注都会造成肝损伤，尤其是剩余肝脏体积偏小而处于边缘状态时，容量超负荷容易诱发小肝综合征甚至肝功能不全。药物性肝损害在手术后肝功能不全发生中的作用也不可忽视，应谨慎甄别并避免使用各种可能有肝*性的药物，对于具备肝功能不全高危因素的患者，需要在临床药师指导下用药。
推荐意见5
肝硬化患者肝切除术后肝衰竭重在预防。围术期应针对以下危险因素进行重点防控：剩余肝功能体积不足或脉管结构不完整、术中大出血和肝脏缺血再灌注损伤、术后腹腔和全身感染、术后内环境失稳态、肝脏血管性并发症等。合理应用腺苷蛋氨酸和异甘草酸镁等不同机制的保肝药物有利于促进术后肝功能恢复。
六、如何进行术后肝衰竭的治疗
一旦发生肝切除术后肝功能不全或肝衰竭。应早期诊断、及早治疗。针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治并发症，必要时进行肝移植治疗。首先要行B超、增强CT或MRI检查以排除肝脏血管和胆管病变，并针对性予以介入或手术处理。支持治疗中重要的是维持水、电解质酸碱平衡和血流动力学稳定，为肝脏修复和肝功能恢复创造良好的内环境。合理的营养支持对于肝功能恢复也很重要。当有凝血功能障碍和出血倾向时，需及时补充凝血因子。
当常规治疗无效而肝功能恶化、有生命危险时，应在内科治疗的同时积极准备紧急肝移植。若供肝无法及时获得，可给予生物人工肝支持，为肝移植提供过渡治疗。
推荐意见6
对于肝切除术后肝功能不全，应针对病因及时采取综合治疗措施。若常规治疗无效而肝功能恶化。应不失时机的进行肝移植治疗。（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）
文章来源：掌上肝讯
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