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栓塞术也称栓塞治疗(mbolothrapy),是经动脉或静脉内导管将塞物有控制地注入到病变器官的供应血管内,使之发生闭塞,中断血供,以期达到控制出血、治疗肿瘤和血管性病变以及消除患病器官功能之目的。栓塞术是介入治疗中的重要技术,也是介入放射学的三大技术之一,并成为日常工作的主要部分。栓塞术在我国的研究和临床应用已有近三十年的历史,有些方面已略显成熟,国外起步比我国稍早一些,但总的来说仍处于不断发展和完善的过程当中。
中文名
栓塞术
外文名
(mbolothrapy
种类
自体物质和放射性微粒
目的
达到控制出血、治疗肿瘤
意义
医学研究
栓塞物
栓塞物种类很多。按性质可分为对机体无活作用的物质、自体物质和放射性微粒。按使血管闭塞时间的长短分短期、中期和长期三种。按在身体内能否被吸收又分为可吸收和不可吸收两种
（一）自体血块
是唯一的短期栓塞物，闭塞血管时间一般为24～48小时。由于体内纤溶作用，血栓阻塞血管后多在几小时就开始溶解。血块的优点是取材方便，无抗原性，不需消*，易经导管注入，多用于控制较小动脉出血，如胃肠道小动脉出血。为了延长再通时间，血块内可加入亮氨酸。
（二）明胶海绵（glfoam）
系术止血剂，注入血管内造成继发性血栓形成。闭塞血管时间从几周到几个月。明胶海绵可消*，无抗原性，可按需要制成不同大小的颗粒或小条，易得，价廉，广泛应用于栓塞中、小血管，如栓塞肿瘤、血管性疾病和控制出血等。氧化纤维素的作用类似于明胶海绵。
（三）聚乙烯醇
商品名为ivalon，是合成材料，闭塞时间长，不被吸收。干燥ivalon吸湿后膨胀，利用这一特性可闭塞较大血管；例如用于堵塞开放的动脉导管。市售ivalon多为一定大小的颗粒。ivalon的磨擦系数大，投送不如明胶海绵顺利。
（四）异丁基－2－氰丙烯酸盐
（isobutyl-2-cyanoacrylat,IBCA）系组织粘合剂。为液体，遇离子性物质，如血液和离子型造影剂后很快聚合固化，可长期闭塞血管。常用于动静脉畸形、食管静脉曲张出血等。加入适量碘油、碘苯酯后延缓聚合时间，并使之不透X线。与此同类制剂为正丁基－2－氰丙烯酸盐（N-butyl-2-cyanoacrylat,NBCA），聚合时间较长，有利于技术操作，近来已逐渐替代IBCA用于临床。
（五）螺圈（coil）
也称不锈钢圈、弹簧圈，为机械性栓子，可用于大、中小动脉，永久闭塞血管，对机体无活性作用。
动脉栓塞术编辑
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动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流冲向远侧，阻塞动脉血流而导致相应肢体或器官缺血以至坏死的一种病理过程。
血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流停顿在口径相似较小的周围动脉或内脏动脉的动脉内，造成血流障碍。动脉栓塞主要由血栓造成，此外，肿瘤、空气、脂肪等异物也可能成为栓子。以血栓最为常见。血栓的90%来源于心脏，常见于风湿性心脏病、心房颤动和心肌梗塞等。血栓所造成的栓塞，常发生在心血管病人。
目录1操作名称
2适应证
3禁忌证
4准备
5方法
6注意事项
操作名称编辑
动脉栓塞术
适应证编辑
动脉栓塞术适用于：
1.不能控制的出血外科性、内科保守疗法不能控制的出血性疾患或者是经动脉给与加压素也不能充分止血时。例如骨盆外伤、支气管动脉出血、上消化道出血等。
2.缩小肿瘤的效果先将通往肿瘤的动脉血管闭塞，然后再行肿瘤剥离及摘除等外科手术时则较为容易（既简便、又容易、又安全）。偶尔也有十分困难的时候，例如原发性肝癌转移性肝转移性肝癌、肾癌时（表1）。
3.暂时缓解临床症状的处理在肿瘤较大或位置较为重要（毗邻有重要的血管、脏器等）等各种情况下，主要以改善临床症状为主要目标时（或减轻疼痛或减少异位性激素分泌过剩等）。例如抑制胰岛细胞瘤性胰岛素的分泌、减轻骨髓瘤性疼痛并有利于治疗等。
禁忌证编辑
1.绝对禁忌证由于动脉栓塞术除达到预期效果以外，同时还会对其他脏器造成相当危险，以上情况应在术前就应当注意到，以防不测。
2.相对禁忌证病变的部位在小肠或结肠时。
准备编辑
1.抗生素的预防性应用（不过，仅在脾动脉栓塞术时）肝素G万单位与庆大霉霉素3mg/kg于术前6小时肌肉注射，持续术后5日；头孢菌素系（例如kflin）等应用，均比较理想。
2.施行脾栓塞术时为了避免皮肤或各种污染，应于术前一夜与手术当日的早晨给予全身杀菌消*剂如碘化聚烯吡啶酮（povidoniodin）。
3.镇痛剂及镇静剂（例如吗啡、哌替啶/甲酰唑胺（mthazolamidum）等。
4.相同于一般性动脉造影前的准备。
5.术前应做放射性图像诊断（例如肝脾扫描、CT扫描等）并讨论。
6.血液生物化学各项检查资料的基础数值，例如肝动脉闭塞术前乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（SGOT）、碱性磷酶（ALP或AKP）等。
方法编辑
1.预定栓塞术的病变应先行动脉造影并再次确认之。
2.最重要的是将导管插入并放在正确的位置（标准的或超选择性的），为此，应参考或借助于数字减影X线摄像法（DSA）。
3.手术在严密无菌条件下进行。
手术者将吸收性水溶性明胶海绵或粉末（Glfoampldgtts，glatinspong）放在生理盐水中，同时，把头孢菌素或青霉素单位/庆大霉霉素12mg溶于液体中。
4.对诊断用导管中切不要将栓塞术使用的栓塞子（mbolicmatrial）混入，为此，操作者使用的无菌作业台应远离患者躺卧的放射台为妥。
5.栓塞术
（1）固体形，栓塞子：用小的栓塞碎片或栓塞子（glfoamlxlmm），开始向远端末梢的动脉分支方向注入。为了使动脉及其邻近部位达到永久性闭塞状态，应考虑使用线圈式方法。
（2）液体状，液状栓塞子：以无水酒精（乙醇）作为最初使用的液状栓塞物质（子）时，首先，栓塞术的施行先从组织开始并防止向邻近部位反流。为此，有必要使用球囊-闭合型（occulusion）导管。
6.栓塞术操作结束后，为了评价病变区栓塞的程度并确认之，应再次做造影检查并摄像。
注意事项编辑
1.栓塞术后综合征的治疗实际上全部患者由于已有过类似这方面的经验，或有不同程度的疼痛、恶心、呕吐、发热等症状，一般能以耐受，或适当辅以治疗：例如在麻痹性肠梗性肠梗阻时进行补液、NG电子管（tub）理疗；多数患者有3～5日后即可以恢复正常。
2.必需使用大量镇痛剂的情况较多例如盐酸哌替啶75～mg每4小时1次经口/肌注；或每4小时1次吗啡2～6mg，肌注或皮下。
3.应充分认识由于明胶止血海绵（glfoam）引起的发烧，应用退热净（actaminophn）进行治疗。
4.较熟练的临床医师，对严重的合并症及其发展经过等均应随时给予充分认识、并保持高度警惕。
5.用图像诊断技术，对病变的目标、脏器、肿瘤的形态学变化及经过演变等作认真地观察，极其重要。
6.结果
（1）外伤、动脉栓塞：有人统计7年间有动脉造影资料患者中，有例外伤（骨盆骨折、颈部损伤、术后腹膜后血肿等），均施行动脉栓塞术。使用了各种栓塞子（glfoam，minicoils等），外伤患者中的82.2%均获动脉栓塞成功。
（2）对肾肿瘤的栓塞术：在外科手术前施行经管栓塞术，能明显减少术中出血量。由于并用其他方法的动脉栓塞术（*体酮及肾脏摘除术），即使对肺转移的患者也有改善预后的效果，在例肺转移患者中有人接受了这种联合（并用）疗法（表2）。
（3）对脾功能亢进者应做脾切除术：对脾切除术给予充分注意的同时，亦有对脾脏作部分（多数情况对脏器的50%～70%）脾栓塞术（PSE），其中有41例患者获效，没有1例死亡。其中10例患者有合并症（脾脓疡2例，胰腺炎1例，胸水2例，肺炎5例）。另外有人报告在栓塞术后会有血小板与白细胞数减少的出现（最初几日内）。
7.注意防治下述合并症
（1）疼痛（中度～高度）：一般而言，在脏器梗塞范围广泛者发生疼痛较为多见。究其原因，可能与瘀血增加，或者由于浮肿造成脏器被膜膨胀等因素有关。但是，有的患者反复进行栓塞术时也有疼痛渐减弱者。
（2）非目的脏器的梗塞或瘀血
①胸部
A.支气管动脉栓塞时，若掉以轻心，也有造成脊椎损害或脊椎动脉梗塞的可能性；或引起对侧麻痹（曾有1例报告）者。
B.栓（塞）子进入体循环。
②肝脏
A.由于止血性明胶海绵在栓塞术后引起肝梗塞，亦有数例死亡的报告，但最常见者是出血性休克。
B.肝实质或腹腔内出血。
C.对于静脉瘤在经肝栓塞术时易于发生门脉系统血栓症（Widrich报告60例中有5例发生）。
③胆囊：为了杀灭癌细胞，在肝动脉栓塞术时并发胆囊疾患。其中，有1例造成死亡，但多数患者在经过保守治疗后经过顺利、安全。
④胃、十二指肠：尚不能预见是否会发生胃梗塞。但高龄、伴有动脉硬化、有胃手术既往史者，常易发生胃梗塞。
⑤小肠、大肠：由于发生肠管梗塞的危险性较大，有人认为应将治疗目的性栓塞术作为第一选择。这样做，引起肠管梗塞的危险性对患者的状态及其功能不会造成多大的影响。一般而言，栓塞术多是在用加压素治疗无效时才予以施行，或是不适宜做外科手术时才考虑。因此，栓塞术标准的掌握十分重要，特别是标准导管的插入技术必须熟练，同时，还应做好预防措施。即使是这样，有人报告5个医院23例患者中有3例（13%）发生急性消化道梗塞，尚需进行必要的外科手术治疗。
⑥膀胱：由于不能反复进行因外伤造成的骨盆动脉栓塞术，所以不会在膀胱上发生梗塞合并症。
⑦末梢神经：使用止血明胶海绵状粉末（glfoampowdr）、硅胶（silicon）、avitn（微细胶原纤维止血药）时，与损伤的机制一样，末梢神经血管也会发生闭塞。
（3）栓塞术后脓疡的形成：
①脾脏：PSE和认真、高度注意力的无菌操作等密切相关，有关此类报告很多，不应忽视。
②肝脏：极少发生，偶有报告。
③肾脏：极少发生，偶有报告在肾上腺肿瘤或尿路感染活动期的患者。
（4）栓塞术后的肾损害：有肾功能不全和一过性高血压（约持续24小时）合并症存在。特别是在使用大剂量造影剂后会引起第二次急性肾小管坏死。故术后大量饮水或充分输液很重要。
（5）机械性问题：例如线圈（coil）的移动，血管的夹层，血管内膜下的各种物质等。
（6）其他合并症：
压力及导管的异物刺激，导管的硬度及导管的化学刺激[isobutlyl-2-cyanoacylat（bucrylat）]等，乙醇、线圈、球囊偏离病变中心侧及其存留的栓塞物质等，各种各样的原因所造成的合并症，对此应有特殊的相应的处理。
多图表快速掌握儿童咯血的诊治！儿童咯血病因多样，不仅包括呼吸系统疾病，而且包括心血管疾病和其他系统疾病，明确咯血的病因是合理治疗的前提。中华医学会儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组组织了相关方面的专家，制定了适合我国儿科临床使用的《儿童咯血诊断与治疗专家共识》，以规范对儿童咯血的诊断和治疗。
以下主要为儿童咯血的诊断和治疗部分内容。
定义及病因咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的一种临床症状，可表现为咯鲜血或痰中带血。目前对于儿童咯血量界定尚无统一标准。一般认为，24h内咯血8mL/kg或mL为大咯血，需积极处理。
儿童咯血病因见表1，西方国家以囊性纤维化引起的支气管扩张症多见，我国则以感染性疾病相对多见。
诊断明确是否为咯血
首先需明确是咯血还是呕血。临床有时也误把鼻咽部的上呼吸道出血当成咯血。因此，咯血时要仔细检查有无鼻腔或口咽部的出血，必要时请耳鼻喉科或口腔科医师会诊以明确诊断。
判断咯血的量
咯血量不同，其病因及预后不同。需要注意的是儿童通常会将痰液或出血咽下，因此，咯血在年龄较小的患儿中少见，常以贫血为首发症状。
根据咯血的临床特点寻找可能的病因
首先要详细询问病史并进行全面仔细的体格检查，根据患儿的临床特点来分析可能的咯血病因，具体见表3。
诊断流程
具体诊断流程见图1。
注:HRCT:高分辨率CT;ANCA:中性粒细胞胞质抗体;MDCTA:多排螺旋CT血管造影;DSA:数字减影血管造影
图1咯血诊断流程
治疗治疗原则为病因治疗、止血治疗及预防咯血引起的窒息、失血性休克。治疗流程见图2。
图2咯血治疗流程
一般治疗
保持安静，卧床休息，避免活动，有呼吸困难者吸氧。对于年长儿注意安慰患儿，做好心理疏导，消除紧张恐慌情绪。对精神紧张及严重咳嗽者，可适当予镇静镇咳治疗，同时注意加强护理，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。一侧肺疾患致大出血时应向患侧侧卧，以保持健侧呼吸道通畅。反复咯血致重度贫血者予输血治疗。合并感染者必要时予抗感染治疗。
药物止血治疗
垂体后叶素
大咯血时使用，该药起效迅速且效果显著，有收缩肺的小动脉和毛细血管的作用，减少血流量，从而使咯血减少。
目前尚缺少儿童用量用法，参考使用剂量如下：(1)0.1～0.2U/kg，加50g/L葡萄糖注射液20mL，20min静脉滴注，之后0.1～0.2U/kg，加50g/L葡萄糖注射液mL持续静脉滴注。(2)5～10U溶于20～40mL9g/L盐水或葡萄糖注射液后缓慢静脉滴注，后10～20U加50g/L葡萄糖mL静脉滴注维持治疗，必要时6～8h重复1次。用药过程中需注意监测心率、血压等。若静脉滴注过程中出现头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感、血压升高应减慢输注速度或立即停药。
其他止血药物
血凝酶静脉滴注、肌肉注射或皮下注射，儿童0.3～0.5U，每12h皮下注射1次。
原发病治疗
咯血明确诊断后应积极进行原发病的治疗，如特发性肺含铁血*素沉着症、自身免疫性疾病，可给予激素或其他免疫抑制剂治疗，参考相关疾病治疗方案。
介入治疗
支气管镜
在大咯血抢救中起至关重要的作用，可局部应用止血药物：快速镜下注入冷盐水2mL和1:00肾上腺素2mL反复灌洗，或应用血凝酶(巴曲亭)直接注射到出血部位，期间勿使出血流入正常支气管。也可应用球囊压迫，至出血停止数小时后可以撤出。对于黏膜出血可直接应用激光和冷冻止血。吸引分泌物或血凝块，解除呼吸道阻塞，镜下直接确诊并取出支气管异物等，为进一步治疗创造条件。但应注意其禁忌证。
选择性支气管动脉栓塞术
采用介入放射学行选择性支气管动脉造影术联合支气管动脉药物灌注和栓塞术治疗儿童咯血，具有微创、止血快、疗效好、并发症少等优点，已广泛应用于临床。其适应证为：保守治疗不能控制的大咯血；病变虽然适宜外科治疗，但正值咯血期、手术风险较大，可先行栓塞术控制出血，再择期手术；无外科治疗指征的反复咯血，虽然咯血量不大，但严重影响患儿的正常生活；经各种影像学检查和支气管镜检查仍不能明确出血来源者，可先行诊断性支气管动脉造影，然后酌情行栓塞治疗。禁忌证同DSA。对含碘造影剂过敏时可应用含钆造影剂代替。
外科手术治疗
动脉栓塞治疗失败或大咯血、出血部位明确、病变局限肺叶内、无手术禁忌证者，可行肺叶切除。
并发症的处理
窒息和失血性休克是大咯血的严重并发症，也是致死的重要原因。发生大咯血时，应严密监测患儿生命体征，患侧卧位，保持呼吸道通畅。对出现休克者需要迅速给予扩容、输血等抗休克治疗，同时注意抗感染、纠正酸中*等支持疗法。对于病因未明的咯血患儿，病情稳定期仍需警惕再次大咯血。
咯血会对儿童的生长健康造成严重影响，尤其是急性大量咯血，可危及患儿生命。导致儿童咯血原因复杂，临床医师需详细询问病史，全面体格检查，选择合理的辅助检查，积极寻找病因，并能够做到正确评估病情，采取综合治疗。
外科质量控制胆囊癌手术质量控制
王捷，徐鋆耀，姜海
中国实用外科杂志Vol.36(1):15-18
摘要根治性手术切除是外科医生改善胆囊癌病人长期预后最为有效的治疗手段。手术的终极目标是：在病人可耐受的前提下、最大程度的实现R0切除，即所有切缘阴性以及转移淋巴结的彻底清扫。严格的手术质量控制是达成这一目标的核心步骤，主要包括：（1）详尽的术前评估，尽可能地明确术前分期（第7版AJCC胆囊癌TNM分期）。（2）结合探查及术中冰冻病理学检查进一步完善分期，并相应的选择手术切除及淋巴结清扫范围。（3）遵循肿瘤外科的规范化的手术操作要求。（4）规范化的术后标本管理及病人随访。此外，腹腔镜技术的发展为胆囊癌根治性手术提供了微创化的可能，而新兴的可视化外科技术必将推动胆囊癌根治术的精准化进程。
关键词胆囊癌；手术；质量控制
中图分类号：R6文献标志码：A
胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管）的恶性肿瘤，是胆道系统的常见肿瘤之一，其发病率在我国消化道肿瘤中居第6位，且近年来有上升趋势。因肿瘤恶性程度高、病情进展较快，预后极差，5年存活率5%［1］。目前，外科根治性切除手术仍然是治疗胆囊癌的惟一有效手段。因此，提高胆囊癌疗效的关键在于如何规范合理地施行根治性手术。本文结合国内外胆囊癌外科治疗指南［2-4］及笔者行胆囊癌根治性切除手术体会，阐述胆囊癌手术质量控制要点。
1胆囊癌分期系统及术前评估
临床上遇到的胆囊癌病例，往往分为二类：（1）因不同的临床表现就诊，初步检查后怀疑为胆囊癌。（2）腹腔镜胆囊切除术（LC）术中或术后病理学检查发现的意外胆囊癌。后者由于有病理学支持，进行分期相对容易。但前者术前分期相对较为困难，往往需要结合主诊者的临床经验及相关检查综合判断。
1.1TNM分期系统
基于胆囊的局部解剖学特点及胆囊癌的生物学特性，胆囊癌的转移方式主要有局部浸润转移、沿胆囊静脉回流导致的局部肝段或肝叶转移、沿胆囊淋巴结引流系统导致的局部淋巴结转移或远处转移，这些局部及远处的侵犯转移情况决定了胆囊癌治疗方法的选择及预后判断。目前，最为广泛应用的分期系统是由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟（UICC）联合发布的第7版TNM分期（表1）［5］，这一分期不仅提供了胆囊癌临床病理学诊断统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近脏器侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于术前可切除性评估及合理的手术方案制定。
1.2术前评估
术前评估是完善胆囊癌病人术前TNM分期的基础。胆囊癌术前检查常常要联合应用B超、CT及MRI等检查手段。作为定性检查，B超为首选，胆囊癌诊断准确率约80%；超声造影检查为定性诊断以及胆囊癌局部浸润转移等定位诊断也有较大作用。胆囊癌B超检查特点是胆囊壁局限性增厚、胆囊腔内实质性占位病变、胆囊萎缩、常合并有结石以及区域性淋巴结肿大，但B超受肠道积气等因素影响较大。而CT及MRI不受此影响，诊断准确率可达约90%。CT及MRI检查可以清晰直观地显示肿瘤侵犯部位及肿大淋巴结，尤其是CTA血管成像对术前了解肝动脉和门静脉是否受累有极大帮助，MRC胆道成像对诊断胆囊癌伴肝外胆管侵犯具有重要价值。
需要特别指出的是，内镜超声（EUS）检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度，对于较早期胆囊癌的术前T分期诊断准确率高达95%以上［6］。因此，笔者推荐在病人经济条件允许的前提下，对疑似胆囊癌病人应常规术前行EUS＋CTA＋MRC检查。
2基于TNM分期的切除及清扫范围
以实现R0切除为目标的胆囊癌根治性手术切除及清扫范围主要包括：胆囊及局部受侵组织的一并切除、静脉引流途径造成局部肝转移的合并切除以及引流区域淋巴结的清扫。联合肝切除的方式主要包括肝楔形（距胆囊床2cm）切除、肝S4b+S5切除、右半肝或右三肝切除。淋巴结清扫范围包括有N1站淋巴结清扫（肝十二指肠韧带淋巴结No.12＋肝总动脉周围淋巴结No.8）或N2站淋巴结清扫（肝十二指肠韧带淋巴结No.12＋腹腔动脉右侧淋巴结No.8、9＋胰头后淋巴结No.13＋肠系膜上动脉旁No.14）。术式选择取决于TNM分期。
2.1TNM0期及IA期肿瘤
TNM0期即T0-TisN0M0，其中Tis期即原位癌，肿瘤局限于黏膜层。IA期即T1aN0M0，肿瘤侵犯固有层。这些胆囊癌病人大多是在LC活体组织病理学检查后意外发现，由于该期病人很少发生淋巴结转移，目前国际上公认为行单纯的胆囊切除便可，无须行再次手术。
2.2TNMIB期肿瘤
TNMⅠ期即T1bN0M0，指肿瘤已经侵犯了胆囊壁的肌层。对于该期病人的手术治疗存在一定的争议，主要焦点在于是否需要在单纯胆囊切除术的基础上联合部分肝切除以及区域淋巴结清扫。鉴于16%的该期胆囊癌伴有淋巴结转移，以及在单纯胆囊切除术后有11%的淋巴结转移率［7］，因此，笔者认为应该实施联合淋巴结清扫的根治性切除术。其手术范围包括邻近胆囊床的肝楔形切除2cm和N1站的淋巴结清扫（肝十二指肠韧带淋巴结No.12＋肝总动脉周围淋巴结No.8）。
2.3TNMⅡ期肿瘤
TNMⅡ期即T2N0M0，是指胆囊癌侵犯胆囊壁肌层周围结缔组织，未侵及浆膜层或肝脏。对于TNMⅡ期胆囊癌，目前国际上公认需要行联合部分肝脏切除及区域淋巴结清扫。TNMⅡ期胆囊癌的切除范围应该包括：联合肝脏S4b＋S5段整块切除，和N1站的淋巴结清扫（肝十二指肠韧带淋巴结No.12＋肝总动脉周围淋巴结No.8)。不建议常规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活体组织病理学检查结果有癌细胞浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门部胆管，切除后行Roux-n-Y胆肠吻合重建。
2.4TNMⅢ期
TNMⅢ期其可分为ⅢA（T3N0M0）与ⅢB（T1-3N1M0），是指肿瘤浸润穿透胆囊浆膜层和（或）直接侵犯相邻某个脏器，如胃、结肠、十二指肠、胰腺、肝脏、肝外胆管等，该期病人若能达到R0切除，病人的5年存活率可达30%~50%。手术切除范围：（1）对于T3N0M0期肝床受累2cm的胆囊癌，行联合肝S4b+S5切除术；对于肝床受累2cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（T3N1M0期），建议行扩大右半肝或右三肝切除术，若考虑残肝功能不足可能，术前需行右肝门静脉栓塞或结扎［门静脉栓塞术（PVE）或门静脉结扎（PVL）］。（2）联合脏器切除：能达到R0切除且病人可耐受，需行联合受累脏器切除的扩大根治术，包括肝胰十二指肠切除术等。（3）N2站淋巴结清扫（肝十二指肠韧带淋巴结No.12＋腹腔动脉右侧淋巴结No.8、9＋胰头后淋巴结No.13＋肠系膜上动脉旁No.14）。
2.5TNMⅣ期胆囊癌
TNMⅣ期胆囊癌分为ⅣA（T4N0-1M0）和Ⅳ（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1），T4是指肿瘤侵犯门静脉主干、肝动脉或侵犯2个及2个以上的肝外器官或结构。对于该期胆囊癌的外科治疗争议极大。传统观点认为以姑息治疗为主，不应行手术治疗。Todorok等［8］报道93例IV期胆囊癌病人中，69例行不同程度的肝切除加肝管胆总管切除（HCR），7例接受胆囊切除加HCR，31例行肝胰十二指肠切除术(HPD)，2例行胰十二指肠切除术，总的5年存活率为9.8%。Shiral等［9］报道17例进展期胆囊癌行HPD后5年存活率明显上升（29%）。因此，扩大根治性术在晚期胆囊癌中具有重要价值。笔者建议对于其中无远处转移者（T4N0~1M0），若有望达到R0切除则需行扩大根治切除术，以改善病人预后。胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围，包括：联合肝外胆道切除，扩大右半肝或右三肝切除，门静脉切除重建，右半结肠切除，肝胰十二指肠切除等。同时行N2站淋巴结清扫（肝十二指肠韧带淋巴结No.12＋腹腔动脉右侧淋巴结No.8、9＋胰头后淋巴结No.13＋肠系膜上动脉旁No.14）。
3规范化术中操作
手术的关键是在无瘤原则指导下完成R0切除，应避免切破胆囊及胆汁污染、尽量不挤压局部肿块处。
主要手术步骤：（1）彻底探查腹腔，除外腹腔内多发广泛转移。（2）类Kochr切口，沿下腔静脉前切开后腹膜，掀起胰头十二指肠，清扫腹主动脉、下腔静脉间No.16b1淋巴结（如果没有肿大者，最好取该区域的淋巴神经结缔组织），快速冰冻病理学检查，如果阳性，视为远处转移，进一步的清扫不能改变预后，推荐行姑息手术（活检指导后续治疗，同时行短路手术解决消化道梗阻问题）；但在经验丰富的单位，并征得病人和（或）家属同意，在安全的前提下可行扩大根治术+后腹膜淋巴结清扫。（3）靠近胆总管切断胆囊管，断端送术中快速冰冻病理学检查。（4）等待胆囊管断端冰冻病理学检查结果时，可以行肝十二指肠韧带骨骼化：肝十二指肠韧带内分离出肝动脉、门静脉、胆总管，吊带牵起，沿血管走行解剖出肝门区主要血管及其分支。（5）结合术中探查以及冰冻病理学检查结果，决定是否行需清扫的区域神经淋巴结缔组织连同胆囊管、胆囊及联合部分肝脏一并整块切除。胆囊管断端阳性或探查即见胆总管受侵者，或可合并肝外胆道整块切除。侵犯邻近其他组织器官、血管者，可考虑联合脏器切除或联合血管切除。（6）重建。如联合肝外胆道切除者行胆肠Roux－n－Y吻合。或血管切除重建。
4完善的手术质量控制体系
对于胆囊癌的外科治疗，我国目前还没有建立完善的手术质量控制监督体系，也没有严格的准入制度。参考其他手术质量控制标准，笔者建议：对于每例手术病人切除及清扫前后拍照记录，并对术后标本切缘进行距离测量并精确记录；由参加手术医生术中标记并对淋巴结进行分组后送病理学检查，确保淋巴结分组及术后病理学检查结果准确。大的肝胆专科中心可定期举办培学习班、手术演示、视频教材巡讲等，有效的开展胆囊癌手术的规范化培训。
应建立完整的胆囊癌病人病例资料数据库，详细记录临床分期、病理学类型、手术方式、肿瘤复发情况、随访终止时间及原因等。手术病人半年内应每个月复查，半年后每3个月复查肝功能、肾功能、肿瘤标记物及腹部彩色多普勒超声检查，对于可疑者应及时行CT、MRI等影像学检查。
5进展
5.1腹腔镜胆囊癌根治术
目前，对于胆囊癌，腹腔镜探查、腹腔镜下超声检查进一步术中分期以及晚期病人的腹腔镜下短路手术已广为接受。然而，针对胆囊癌的根治性切除，微创化进程尚非常缓慢，甚至一度被认为是腹腔镜手术的禁忌证。可能原因为：（1）胆囊癌发病率相对较低，可供具备微创手术能力的外科医生进行临床探索的机会少，而且开展与传统开放手术进行随机对照临床试验研究难度大。（2）最早期的一些尝试经验是腹腔镜手术容易导致trocar部位肿瘤转移及腹腔内肿瘤广泛播散，这在一定程度上打击了后续的肝胆外科医生开展腹腔镜下胆囊癌根治术的信心。
尽管如此，近些年来仍然有一些中心在高选择后的部分胆囊癌病例尝试行腹腔镜下根治性切除的尝试［10-14］。结果表明：在腹腔镜技术成熟的肝胆专科中心，完全腹腔镜下行胆囊癌根治性切除是安全可行的，在联合肝脏切除或肝外胆道切除重建以及区域淋巴结清扫等R0切除标准、5年存活率等长期预后方面，可以达到与传统开放手术几乎等同的效果，并且在减少手术出血量、缩短术后住院时间等方面具备明显的微创优势。而且这些研究都没有观察到极早期那些trocar部位转移的情况，这可能归功于术者认识上的提高以及规范化的腹腔镜下手术操作技巧，严格执行如尽量减少触碰肿瘤、避免胆汁溢漏及切破胆囊造成癌细胞腹腔内种植、取出手术标本时使用标本保护袋等无瘤原则。但仍然需要多中心、大样本的临床随机对照研究结果以进行更客观的评价。
5.2术中可视化
目前，国际上对T1b及以上分期胆囊癌治疗仍然存在争议。（1）肝脏切除范围：楔型切除胆囊床附近1~5cm肝脏还是常规行肝4b或5段切除？何时行包括4b段或整个4段的扩大右半肝切除？需否联合尾状叶切除？（2）淋巴结清扫范围尚有争议。除外肝十二指肠韧带的骨骼化清扫，是否需联合胰十二指肠前后淋巴结清扫？如果能够术中实时定位肿瘤局部浸润肝脏深度以及肝内、区域淋巴结转移范围，那么这些争议都将迎刃而解。术中冰冻病理学检查为解决这个问题提供了思路，但是对病理医师来说，依靠冷冻切片作出诊断和T分期非常困难，因为取标本有限并受时间限制。而且外科医师应清楚了解冷冻病理学检查切片的限制:T期不能完全正确；冷冻病理学检查切片和术后正式切片检查差异可高达25%，存在一定的假阳性和假阴性机会。目前，术中通过注射肿瘤特异性染色标记并追踪的可视化手术已经被尝试用于神经外科、乳腺外科以及胃结直肠癌的术中实时界定肿瘤细胞分布，以指导切除范围。而且近期已有研究报告了肝内胆管细胞癌的淋巴结转移术中检测［15-16］。笔者相信，随着相关技术的深入研究以及在胆囊癌中的尝试应用，胆囊癌根治术的精准切除时代也会很快到来。
6结语
肝胆专科医生必须从术前、术中、术后各个环节进行胆囊癌根治性切除手术的质量控制，以改善胆囊癌病人的总体生存。同时还要努力学习掌握新的技术，最终实现胆囊癌根治性切除术的微创化及精准化。
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目前，世界范围内产后出血相关的指南很多，各国对此问题相当重视。在中国，产后出血已成为孕产妇的首要死亡原因，我国于9年拟写相关草案，并于年制定《产后出血预防与处理指南（）》。
以前，产后出血多被定义为胎儿娩出后24小时内出血量超过毫升。而目前，产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量：（1）阴道分娩者超过毫升；（2）剖宫产分娩者超过0毫升。另外，还有严重产后出血、重症产后出血及难治性产后出血等定义。
其中，难治性产后出血是指在经过缩宫剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重出血情况。
产后出血的发病率可高达18%，占孕产妇的死亡率，国外为25%至30%，中国接近30%。产后出血是全球孕产妇的第二死亡原因，是中国孕产妇死亡的首要原因。而75%～90%的产后出血是由于宫缩乏力引起。产后出血量的评估非常重要。我们可通过失血量、脉搏、呼吸、收缩压、血管充盈情况与中枢神经系统的状况进行综合而准确的判断。其中，出血量超过0毫升时，脉细速是最明显的警示信号，心率增快，就要考虑到产后出血，若等到血压下降再进行处理，问题就相对复杂了。
如果是阴道分娩，胎儿一娩出，就要放上聚血盆，收集并计量产妇的出血量，然后穿上聚血裤，24小时内观察产妇的出血情况。如果是剖宫产，可通过吸引器计算出血的多少，同时应监测生命体征、尿量和精神状态，进行综合准确的评估，才有利于及时诊治。
在计量标准上，我们可以参考休克指数（休克指数＝脉率/收缩压）：
SI=0.5～%(~ml)
SI=~30%(0~1ml)
SI=1.~50%(1~2ml)
SI=~70%(2~3ml)
另外，血色素每下降1g失血约～ml，血球压积下降3%失血约ml。
导致产后出血最主要的原因是宫缩乏力，其次是软产道损伤，约占20%，胎盘残留或滞留约占10%左右，而凝血障碍大概只占1%。
宫缩乏力的高危因素中最容易忽视的是孕产妇的全身状况。紧张体弱或合并慢性全身性疾病等需特别警惕，有经验的医生看一眼就明白其为产后出血的高危人群。其次，孕产妇的宫内感染也容易被我们忽视，如果孕产妇有宫内感染，就容易造成子宫内膜脆性差，从而影响修复以及子宫收缩，引起产后出血。此外，导致子宫收缩异常的病因还包括：过多的药物使用如麻醉剂、镇静剂等；急产、产程延长或滞产等产程因素；子痫前期、妊娠贫血等产科并发症；羊水过多、巨大儿等引起的子宫过多膨胀；多产、剖宫产等引起的子宫肌壁损伤；双子宫、双角子宫等子宫发育异常情况。
产道损伤、胎盘因素以及凝血功能障碍也是值得重视的问题。
二、产后出血的预防
１加强产前保健，降低剖宫产率
在ACOG（美国妇产科医师学会）指南中提到产后出血：（1）要加强产前保健，降低剖宫产率，（2）积极处理第三产程。其中包括：预防性使用缩宫剂，延迟钳夹脐带并控制性牵拉脐带，预防性的按摩以及及时排空膀胱。其中预防性的按摩曾有专家提出质疑，但依据临床经验，在发现产后出血等待上级医生的这段时间里，两手紧紧按压住子宫出血点以及对称性极性按压子宫是非常有帮助的。（3）限制性的进行会阴侧切,常规的外阴切开增加了肛门括约肌的撕裂和出血的风险。
（1）、孕期宣教及管理
门诊管理及孕期宣教
本院与国际接轨，开展预约产检，限制分娩的一条龙服务，确保分娩质量。医院提供价廉温馨的就诊分娩环境，如舒适宽敞的门诊候诊区、vip诊室以及LDR导乐产房、开放式新生儿沐浴等。同时注重专业人员的培训及公益的孕产妇宣教，包括：每天下午的滚动课堂，每周孕产期瑜伽习练，以及每年4~5次全市的孕产妇优生大讲堂，内容包括孕产期保健及优生授课、准爸爸训练营、瑜伽培训、分娩时呼吸减痛、新生儿智护训练与音乐沙龙等等。
杜绝无指征剖宫产
降低产后出血的重要措施是减低剖宫产率，我院6年开始开展综合治理措施，9年获*队成果奖，年促进全国项目启动，尤其是我院杜绝无指征剖宫产至今已9年。成功的经验在于改变全民理念，建立良好的医患关系；团队的团结协作及责任感；产时的关爱以及产后的康复护理；注重科研创新，不断提高危急重症的抢救水平。
全市联网的信息化管理
尤其是二胎*策，我院在通过厦门市市民信息健康系统管理的基础上，加强高危孕产妇的管理，如果发现高危孕妇没有定期产检，都会进行3次的电话追踪，必要时对接到其所在的居民社区，或上报到区妇幼保健系统协助管理。
（2）、加强妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血等妊娠合并症的处理
对于有贫血等合发症的孕产妇，本院都会依据程度不同，请相关科室会诊，积极诊治。
（3）、严格住院指征，合理分流管理
（4）、减少不必要医疗干预
本院倡导自由体位，提倡无创接生，取消备皮、灌肠以及肛查，运用三维导航仪，取消无指征引产并避免一系列不必要的干预：不做会阴按摩，不扩宫口，不做腹部加压、会阴侧切等等，提倡阴道分娩，剖宫产率和会阴切开术均不超过30%，同时实施系统的产科质量管理：如孕期营养与体重控制；加强分娩健康教育；加强第一、二产程的合理处理；加强产时人性关怀（提倡丈夫陪伴分娩）；产时缓慢用力控制胎头分娩速度，加强产后访视及盆底康复指导。
（5）、尊重产妇隐私
本院的每张待产床均有窗帘隔开，分娩室均为独立导乐产房，都设立独立卫生间，分娩时允许产妇自由自愿选择分娩陪伴者。
（6）、无痛分娩及导乐陪伴
年10月开始，本院开始应用无痛分娩仪；每周六下午设立免费的孕产期瑜伽课堂；倡导爱力呼吸减痛法；开展一对一的导乐陪伴分娩，鼓励第一产程进水进食，补充体力；鼓励产妇进行自由体位分娩。
（7）、提高阴道分娩质量
在降低剖宫产率的同时提高阴道分娩质量。由于产后出血的诊断具有滞后性，通常都是出血量超过量后才被诊断为产后出血，因此我们年申报国家自然科学基金面上项目，针对产后出血的预防进行相关的基础研究，通过宫内压测定和子宫肌电信号等生物力学指标指标及时发现分娩后宫缩乏力，设计发明的产后子宫内压检测系统，建立人工神经元网络，预判产后出血的可能性并使用球囊压迫止血，达到预防性的诊治效果。
三、产后出血的外科治疗
针对导致产后出血的最首要原因：宫缩乏力，国内外指南都有相关治疗方法。
通过宫腔的填塞，止血的有效率达80%甚至%，属于创伤最小、最快速的治疗方式。作为治疗的第一步尝试，我们于9年将Bakri球囊引进中国并进行推广，目前已推广超过家医院，临床应用效果好，尤其对前置胎盘的子宫下段填塞明显优于纱布填塞。
Bakri临床操作要点：（1）根据分娩方式的不同选择经阴道或腹腔放置。（2）球囊内注水量可根据情况选择~ml。（3）上到宫底，平铺宫腔，阴道指诊明确球囊位置正确后注水固定。（4）（4）密切观察阴道出血以及引流量，及时发现球囊引流管是否堵塞。（6）术后必要时B超监测，术后4小时后开始放水，12小时取出。
缝合术的原理是：通过减少盆腔动脉搏动压，有效挤压交织于肌纤维间的子宫壁间血管。组织部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，将胎盘剥离面明显缩小，子宫基层缺血从而刺激子宫收缩，肌纤维缩复。国内外有多种子宫缝合术，包括：B-lynch，Cho，Hayman等等，但这些子宫缝合术尚存在以下缺点：（1）穿透宫腔；（2）前后壁压迫；（3）单线压迫结扎（4、子宫下端切口；（5）宫角无固定；（6）一条线；（7）不吸收线。因此缝合后容易导致如下并发症，包括子宫坏死，宫口露出缝线，缝线太松，大网膜嵌入，子宫撕裂，再次出血DIC，甚至子宫切除。
我们在此基础上，发明了zhng子宫压迫缝合术，在国际上推广应用。这种缝合是为两侧双股加压缝合，常用子宫缝合线，不穿透子宫，不影响今后生育，不需要子宫切口，阴道分娩后难治性产后出血也可以用，不足之处是缝合后宫腔内有血不容易观察到。
如果压迫缝合术效果不好，那得行子宫动脉结扎，或髂内动脉结扎，也可使用大动脉压迫的方法暂时止血。
医院没有复合式手术室，故常常是术前先置球囊或胎盘植入残留的术后栓塞术，出血严重者往往没机会术中直接栓塞。
子宫切除不是产后出血的保守性方法，但能救命，当出现严重的凝血功能障碍，尤其是羊水栓塞导致的，应考虑切除子宫。
另外，如遇紧急性产后出血也可采用真空抗休克服，可平均减少50%的失血量。
子宫内翻的发生率也越来越高，因此如及时发现，无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立刻将内翻子宫进行还纳，必要时可麻醉。可以用手或注水等方式进行还纳，也可进行腹部子宫还纳术。如遇子宫破裂一般要立即开腹手术修补或子宫切除。
胎盘异常导致产后出血的发生率也越来越高，尤其胎盘植入及凶险性产后出血的风险更大。所以胎盘植保守治疗。入者取胎盘应小心，以不出血为原则，实在不行可先留置胎盘，术后介入、药物等保守治疗。胎盘植入的高危因素包括母体与产科因素两方面。母体因素主要指：多孕产及高年。产科因素包括：多次刮宫、前置胎盘；剖宫产史、子宫切开史、宫腔感染，以及子宫黏膜下肌瘤；Ashrman’s综合征。
胎盘植入通常可依据影像学诊断，首选彩色多普勒，也可用MRI。胎盘植入的MRI分四类可手术也可保守治疗，我院多实行保守治疗。介入治疗是保留子宫最有效的方法，分娩前预防性动脉插管也可以减少产后出血，还可以通过彩超联合MRI，可提高诊断的准确率。另外可产后排CT下子宫胎盘的三位重建，密切观察治疗进展。
针对产科出血性休克的救治主要是REACT，流程是：复苏?评估?止血?产科、麻醉科、ICU的人员组织?治疗并发症。最重要的是需要经验丰富的麻醉师以及团队协作能力较强的医护人员相互配合，另外足够的设备以及环境保温也必不可少，血液回收治疗目前国内是宁波市妇幼保健院做得比较好。
妇科手术及放化疗可能会导致卵巢功能的损伤，严重时可发生卵巢早衰。选择恰当的术式，提高手术技巧，选择合理的放射剂量和照射范围，尽量选取*性小的化疗药物，使用药物预防或采用冷冻胚胎、卵巢组织及卵母细胞，有助于提高或保留年轻女性癌症患者的生育能力，预防医源性卵巢早衰。
女性在40岁之前出现闭经和促性腺激素分泌过多导致的性腺机能减退，主要表现为更年期症状（如潮热、盗汗和阴道干燥），不孕和骨质疏松。40岁的女性发生率约为1%～2%，30岁的女性发生率约为0.1%［1］。POF的发生主要与遗传变异、自身免疫性疾病、卵巢损伤、医源性因素、传染性病原体、*素和环境因素有关。其中，医源性因素主要包括手术，放疗辐射以及化疗药物对卵巢的损伤，约占POF总体发生率的50%～70%［2］。随着医疗水平的发展，妇科良恶性疾病的术后病死率逐年降低，患者对于术后生存质量和生育能力等需求显著增加。然而，手术及放化疗在某些情形下可能导致卵巢功能发生不同程度的损害，甚至发生卵巢早衰。本文将就妇科手术、放疗及化疗与POF的发生进行详细阐述。
常见的妇科术式包括卵巢切除术、卵巢肿物剥除术、卵巢打孔术、子宫切除术、输卵管切除术等。不同术式及路径，术中切除范围、切除面积甚至止血方式的不同，都将对卵巢功能和患者的术后生活质量产生不同的影响。
1.1卵巢切除术涉及卵巢组织切除的手术，因直接损伤卵巢组织，故可能导致卵巢功能减退，进而引发POF。过去认为切除一侧卵巢，对侧卵巢可以维持正常的内分泌功能。而近年来的研究表明，一侧卵巢切除后，卵巢分泌激素的水平下降，垂体分泌FSH升高，对侧卵巢发生POF或较早衰退的机会增加。故40岁的患者，术中切除一侧或部分卵巢，都可能导致卵巢功能减退，甚至造成POF，需充分告知患者这一情况，结合患者病情及个体需求谨慎抉择。
1.2卵巢肿物剥除手术在行卵巢肿物剥除时，不同类型的肿物剥除后对卵巢功能的影响亦有不同，以巧克力囊肿（巧囊）剥除术对卵巢储备功能影响最大。有报道14/26（54%）的巧囊壁上可见正常卵巢组织，而非巧囊（如畸胎瘤、囊腺瘤等）仅有1/16（6%）的囊壁上可见卵巢组织，主要是由于巧克力囊肿与周围组织粘连较重，剥除过程中容易连带较多的正常组织。双侧巧囊剥除相较于单侧对卵巢储备功能的影响更大，血清抗苗勒管激素（AMH）下降为63%vs.25%［3］。
腹腔镜手术是公认的治疗内异症的最佳方法。通过手术达到去除异位病灶、分离粘连、恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，以促进生育并缓解疼痛。近年来，无论是妇科手术医生还是生殖科医生均十分
需要注意的是，巧克力囊肿多为双侧病变，囊肿压迫卵巢组织本身就使得有正常分泌功能的卵巢组织减少。手术对卵巢又造成了进一步伤害，因此，双侧较大的巧克力囊肿剥除术后发生卵巢早衰容易理解。但是，根据我们的经验剥除双侧卵巢多发性小巧克力囊肿时更要小心。此外，卵巢手术时损伤卵巢门处较大血管或髓质部血管，导致出血较多，而进行大范围缝扎止血时，会导致卵巢皮质缺血坏死，影响术后卵巢功能［6］。总之，双侧较大的巧克力囊肿、双侧卵巢多发性小巧克力囊肿、卵巢组织被过多切除和过度电烧灼均是导致术后发生POF的重要危险因素。复发性内异症再手术前需要综合评估患者的卵巢功能，协助制定手术或辅助生殖技术助孕方案。
1.3卵巢打孔术
卵巢打孔术（laparoscopicovariandrilling，LOD）主要用于氯米芬（clomiphncitratr,CC）抵抗的无排卵性PCOS和无条件进行超声监测的患者。其作用机制尚不清楚，可能是通过打孔使雄激素水平降低，影响LH及FSH的分泌，促进优势卵泡发育。LOD与促性腺激素相比，CC抵抗的PCOS不孕患者治疗后的排卵率、妊娠率和活产率并无明显差异，同时减少了多胎的发生。LOD若使用电功率过高或时间过长可能导致POF，临床上也确实有个别患者LOD后发生POF。因此，手术时应注意控制电压大小和打孔数目，LOD对卵巢功能的远期影响需要做大样本前瞻性研究来证实。
1.4子宫切除术
子宫全切术因术中均需处理子宫动脉，影响卵巢的血液供应，加速卵巢功能衰竭，因此都有可能导致患者术后的卵巢功能降低，甚至造成POF。伴一侧卵巢切除或是采取经阴道子宫切除的妇女，可能发生卵巢功能衰退。
1.5子宫动脉栓塞术
子宫动脉栓塞术（utrinartrymbolization，UAE）因其可以保留子宫、创伤小、效果明显等优点在许多妇科良恶性疾病手术中广泛应用，作为子宫切除术和子宫肌瘤剔除术及药物治疗的替代疗法。UAE导致POF主要是由于栓塞剂通过子宫和卵巢动脉的吻合支进入卵巢血管，导致卵巢血供减少甚至功能衰竭。既往研究发现常规UAE时可能发生非目标性的卵巢动脉栓塞，进而影响卵巢功能。因此，年轻且有生育要求的妇女实施UAE前，应充分告知其这一风险［7］。但也有学者认为，无论短期观察（3个月）还是长期跟踪研究（60个月）均显示UAE并不会加速育龄患者卵巢储备功能的下降，故UAE对卵巢功能的影响还存在争议［8］。
1.6输卵管切除手术
输卵管切除术是否影响卵巢功能存在争议。既往研究显示，卵巢浆液性腺癌可能起源于远端输卵管，故有些学者提议实施子宫切除术的同时切除输卵管，从而降低卵巢癌发生的风险。然而，也有学者担忧切除输卵管后卵巢和输卵管共享的血供被切断，将导致卵巢功能下降和更年期提前。有研究表明，与输卵管及子宫切除手术前相比，术后4～6周及6个月时，抗苗勒管激素、促性腺激素水平和卵巢大小无明显差异，提示输卵管切除术并不影响卵巢血供，对卵巢功能并无短中期影响［9］。为谨慎起见，对不孕合并有输卵管积水的患者若准备切除双侧输卵管，为避免损伤输卵管和卵巢共享的血管，有学者采取抽芯法即切开输卵管表面的浆膜，将输卵管芯切除，如此对卵巢功能影响最小。输卵管切除术对卵巢功能的长期影响，尚需前瞻性大样本随机对照研究证实。
1.7妇科手术与卵巢早衰的预防对于40岁的良性卵巢肿瘤患者，应尽量选择卵巢肿物剥除手术，而不是卵巢切除手术，术中尽量保留正常卵巢组织，避免损伤卵巢周围的主要血供。
2.1放疗与卵巢早衰盆腔放疗作为妇科恶性肿瘤治疗的有效辅助手段也可能导致POF。放射线可使卵巢窦卵泡丧失，间质纤维化及玻璃样变，血管硬化和门细胞潴留等。放疗的效果与放射剂量，患者年龄以及照射治疗范围有关。研究发现，人类的卵母细胞对放射剂量非常敏感，2Gy的卵巢放射量足以破坏约50%的原始卵泡，而≥6Gy的剂量可以导致几乎所有大于40岁的女性发生POF。同时，导致POF和不孕的放射剂量随年龄的增加而递减，这可能与患者年龄越小时，卵泡数量越多，卵巢血运越丰富，抵抗射线损害的能力就越强有关［10］。
非肿瘤全身系统性疾病，如自身免疫性疾病和血液病有时需要化疗或者放疗及骨髓移植。这一系列治疗引起POF的风险高达92%～%。骨髓移植后出现卵巢功能损伤的程度与接受治疗时的年龄和移植前的全身照射剂量有关［11］。
2.2化疗与卵巢早衰
化疗作为一种有效的治疗手段，在育龄妇女滋养细胞肿瘤、卵巢癌、乳腺癌、白血病等的治疗中广泛应用。为获得满意的疗效，化疗的用药剂量需达到最大有效和耐受剂量，因而化疗药物对卵巢的长期*性作用不容忽视。目前，化疗导致POF的确切机制尚不可知，但颗粒细胞和卵母细胞可能受到化疗药物的影响。治疗个体的年龄，化疗药物的类型和剂量，治疗中添加辅助放疗是化疗后卵巢功能不全的主要预测因素。
卵巢对细胞*性药物非常敏感，尤其是烷化剂类，容易导致卵巢包膜增厚，间质纤维化和性腺功能不良。影响卵巢功能的常用化疗药物有：环磷酰胺（cyclophosphamid)、苯丁酸氮芥（chlorambucil)、马法兰（mlphalan)、白消安（busulfan)等，其中环磷酰胺对卵母细胞和颗粒细胞的危害最大，并呈剂量依赖性［12］。
年轻患者由于卵巢内存在大量发育中的卵泡，易受化疗药物影响。但临床观察也显示，年轻患者用药后POF的发生率低于年龄较大者，这与卵泡数量相对较多有较大关系。化疗后卵巢功能恢复的患者中有的虽然成功妊娠，但也存在流产、小于胎龄儿增加和活产率降低等问题。
2.3放化疗与卵巢早衰的预防
2.3.1放疗前卵巢移位由于卵巢对放射线极为敏感，故放疗导致的POF多不可逆。放疗前卵巢组织异位移植是一种可行的卵巢保护方法，研究表明，在1次移植后3年患者血清FSH水平仍然低于10U/L［13］。
卵巢移位可以借助腹腔镜轻松完成，通常将卵巢固定到前外侧腹壁，肚脐上方3～5cm处。应小心移动卵巢血管以确保卵巢的血液供应不受损伤。由于盆腔放射前接受卵巢移位的女性术后发生POF的风险仍有15%～40%，建议在进行卵巢移位的同时取大块卵巢活检组织进行冷冻保存。系统性回顾分析研究结果显示，90%40岁的女性在腹腔镜卵巢移位后，卵巢功能得以保护［14］。需注意的是，盆腔恶性肿瘤存在卵巢播散的可能，因此为避免播散风险，卵巢移位的适用人群应局限为40岁的早期宫颈鳞癌。
2.3.2药物预防
促性腺激素释放激素激动剂（GnRHagonists,GnRHa)及他莫昔芬（tamoxifn，TAM）目前，GnRHa用于化疗中生育力保护和POF预防是否有效存在争议。Mta分析结果显示，使用GnRHa可以显著减少年轻恶性肿瘤患者化疗后POF的风险［15］,而尽管有证据表明绝经期前妇女化疗联合GnRHa治疗在恢复月经和增加排卵等方面有效，但妊娠率并无改善。后续研究表明，在接受环磷酰胺为主的化疗的乳腺癌患者中，联合使用GnRHa并无益处。而根据美国临床肿瘤学会（AmricanSocityofClinicalOncology，ASCO）的指南建议，肿瘤患者治疗中使用GnRHa保护生育力的证据不足，尚须大规模前瞻性研究证实。
他莫昔芬作为一种选择性雌激素受体调节剂，常用于乳腺癌等的化疗预防和辅助治疗。临床上，TAM也被用于不孕患者的促排卵治疗。近年来的研究表明，TAM可降低卵泡的丢失，提高化疗雌鼠的生育能力［16］。因而，TAM可能作为癌症治疗的增效剂并发挥生育保护的功能，其作为人类癌症治疗前后卵巢保护的常规用药尚须进一步验证。
2.4放化疗的生育功能保护
2.4.1胚胎冷冻
直到年，胚胎冷冻仍是美国生殖医学协会（AmricanSocityforRproductivMdicin，ASRM）推荐的生育力保存的惟一方式。对于接受IVF治疗的患者，玻璃化冷冻因更简便、便宜，且具有较高的解冻成功率和移植成功率，而逐渐被越来越多的中心推广使用［17］。因此，若育龄女性在开始化疗前有足够的时间，并有可用的精子，胚胎移植应成为该类患者保存生育力的首选。
2.4.2冷冻卵子
玻璃化冷冻在辅助生殖技术的应用使得新鲜卵母细胞的冷冻保存获得与胚胎冷冻相似的冻存结局。若化疗可以推迟，可以向肿瘤患者提议玻璃化冷冻卵子，并应告知患者，根据大多数中心的经验，成功活产1个婴儿可能需要大约20枚冷冻卵子。同时，先冻存卵巢组织再开始控制性促排卵以冷冻成熟卵子可以为年轻的肿瘤患者提供未来生育的可能性［18］。
2.4.3冷冻卵巢组织
卵巢组织冷冻是青春期前和不能推迟化疗开始时间的患者保留生育力的惟一选择。因卵巢储备功能呈年龄依赖性，冷冻前需考虑患者的年龄。目前全球大多中心将冷冻保存时机的上限设在35岁，至于18岁的肿瘤患者，由于达到生育潜能的年龄很难明确，目前尚无统一的指南和建议。究竟该冻存多少卵巢皮质是一个重要的问题。即将接受盆腔照射或全身照射，口服高剂量烷化剂或青春期前的患者应该实施一侧卵巢切除并冷冻。至于普通成年人，全球多中心推荐冻存4～5个长约1cm，宽约4～5mm，高约1.0～1.5mm的卵巢样本，至少在体内保留一侧完整卵巢，以便后续的原位再植［19］。目前已报导约30例冷冻卵巢组织原位再植后成功活产，而原始卵泡数目对于术后能否恢复卵巢功能意义重大。
2.4.4人造卵巢
获得成熟卵母细胞的另一个选择是借助人造卵巢。分离始基卵泡并将它们转移到支架上构建人造卵巢，可以杜绝恶性肿瘤细胞传播的风险。人始基卵泡可在分离前后成功的冷冻保存，而不损害其在体外存活和生长的能力。
2.4.5卵巢干细胞
不少研究表明，从小鼠体内成熟的卵巢分离得到生殖干细胞，在体外进行长期繁殖，再移植回小鼠卵巢后可产生具备完全受精能力的卵子。然而，尽管目前已成功从小鼠生殖干细胞繁殖出活体后代，并从人体组织中培育出原始卵泡样结构，批评和质疑仍然存在。反对者主要认为，体外衍生的卵母细胞可能会损害发育成为成熟卵母细胞所涉及的复杂基因印迹和表观遗传系统［20］。因此，虽然我们可以从人卵巢获得珍贵的生殖源性干细胞，但其潜在的用途需要进一步研究。
综上所述，手术和放化疗对卵巢组织结构及功能的损害是肯定的。有卵巢手术史的患者，术前评估卵巢功能，术中保护卵巢组织及卵巢周围血循环。选择合理的放射剂量和照射范围，尽量选取*性较小的化疗药物。放化疗前使用一些药物干预，或采用冷冻胚胎、卵巢组织及卵母细胞技术，以提高或保留年轻女性癌症患者化疗后的生育能力。
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适用范围：
1）灌注化疗术：恶性肿瘤术前、术后化疗及晚期姑息性化疗
2）灌注血管收缩剂治疗出血性疾病
3）灌注血管扩张剂、溶栓剂等治疗缺血性疾病
4）灌注抗生素治疗顽固性感染性疾病
二、血管栓塞术
血管栓塞，顾名思义，就是用各种栓塞材料，经导管行病变血管栓塞阻断供血，从而使病变组织或器官缺血坏死，达到治疗的目的。
适用范围：
1）各种实体瘤术前和姑息性治疗
2）内科性脏器切除术如脾、甲状腺、肾栓塞
3）动静脉畸形、动静脉瘘的栓塞治疗
4）难治性大出血如大咯血、消化道及泌尿、生殖系统大出血
三、高强度聚焦超声（HIFU)--无创性治疗
可不要认为超声波只能用来诊断哦，想理解这一技术，先来回忆一下童年吧~
（还记得放大镜聚焦取火吗？）
HIFU正是以超声波为能量源，利用其穿透性和可聚焦性，将体外低能量的超声波聚焦于体内病灶，在焦点处产生瞬间高温，达到杀灭肿瘤组织的目的。
适用范围：
胰腺癌、子宫肌瘤、腹膜后、腹腔、盆腔实体肿瘤、肝脏肿瘤（左肝）、前列腺增生和前列腺癌（不宜手术者）；腹膜后淋巴结转移的治疗与止痛优势明显。
四、射频、微波肿瘤消融治疗
通过交变射频电流或微波使局部组织温度达到65-℃,从而使肿瘤组织坏死，达到治疗作用。
适用范围：
1、肿瘤不能切除
2、肿瘤直径小于7厘米
3、少于8个病灶
4、病灶总体体积小于肝脏总体积的20%
5、任何肝外病灶局限于结节（6个或更少，3CM或更小）
五、氩氦冷冻治疗
通过氩气的快速降温在胞内形成冰球，维持10-15分钟后用氦气进行升温，利用热胀冷缩的原理使肿瘤细胞破裂，从而达到治疗效果。
（男性，69岁，右肺鳞癌）
适用范围：
肝癌、胰腺癌、直肠肛管癌、肺癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫癌、子宫肌瘤、卵巢癌、脑膜瘤、脑胶质瘤、神经纤维瘤、脊索瘤、骨或脊柱的良、恶性肿瘤、乳腺癌、乳腺纤维瘤、皮肤癌、鼻咽癌、甲状腺癌及癌症止痛。
六、I放射性粒子植入
将I放射性粒子直接植入至肿瘤体内，通过其持续释放低能γ射线达到对肿瘤细胞进行杀伤的目的，由于其组织穿透距离为1.7cm，故对周围正常组织影响较小，达到准确放疗目的。
适用范围：
无法切除的原发性或继发性恶局部进展期实质性肿瘤
肿瘤最大径≤10cm
对外放疗抗拒的恶性肿瘤
亚致死性放射损伤恢复能力强的恶性肿瘤
分化程度高及生长缓慢的恶性肿瘤
面对上述这么多的肿瘤微创治疗手段，在临床应用时，需根据病人个体差异、医院设备及医护人员的技术水平，制定最佳治疗方案。从而以最小的创伤，使患者最大获益。
讲座全程请看下面视频：
孔中窥术肝癌不手术，还有机会生存吗？
肝癌被称为“癌中之王”，我国的肝癌发病率居世界首位。遗憾的是，大部分患者确诊时已是中晚期，失去了手术机会。那么面对“恶”到无法手术的肝癌，患者还能有机会活下来吗？
“有！”浙江大学医院放射科胡吉波副主任医师肯定地说：这种时候，仍然可以选择不开刀，让肝脏巨大肿瘤“饿死”。
具体是怎么做到的？答案就在本期孔中窥术里！
患者名片这段时间，71岁的陈大伯反复感觉右上腹痛、腹胀、没食欲。前两天，医院检查，被诊断为肝癌中晚期。他的肝脏长了个11cm×10cm的巨大肿瘤，而且已经失去了手术机会。
医院放射科主任助理胡吉波说，对中晚期肝癌且没有手术治疗指征的患者来说，肝癌TACE手术（肝癌经肝动脉插管化疗栓塞）是首选。“这是一个微创手术，既注射化疗药又阻断供应肿瘤的血管‘饿死’癌细胞，双重打击肿瘤。”
手术看点1、股动脉穿刺，找准肿瘤“血供点”
首先，胡医生在患者的右大腿上开了个0.5cm的小口子，将导管放入右腿股动脉。随后导管一直向上“游走”，进入肝动脉，找准供应肿瘤的血管。
2、注入化疗药、栓塞材料，双管齐下
医馆君看到，胡医生利用导管，将化疗药物和碘化油（一种有机碘化合物，用于肿瘤栓塞）注入肿瘤的血管内。
注射完，从CT片里就能看到碘化油的沉积物。胡医生解释，手术一方面进行局部的肿瘤化疗，使化疗药浓度达到最佳，同时减少对其他脏器的*害作用。另一方面，利用栓塞材料阻断血管，手术后血液不再进入，一点点让肿瘤“饿死”。
▲医馆君请同事绘制了一张漫画，解释手术原理
医院放射科介入治疗组能应用多种手段综合治疗肝癌，目前已开展经肝动脉化疗栓塞术（TACE）、射频消融术、微波消融术、冷冻治疗、碘粒子植入及无水酒精（或沸水）消融等治疗手段，针对不同的病情采取不同的治疗手段，综合交叉应用各种治疗方法，充分发挥各自优势，使对肝癌的治疗做到精准治疗，提高了患者的生活质量，延长了患者的生存时间，取得满意的疗效。
本期微创视频完整版，点击观看中国介入栓塞领跑国际，滕皋*教授团队深度解读美第一夫人“栓塞治疗”现在播报一条国际新闻
近日，美国第一夫人梅拉尼娅·特朗普因肾病接受栓塞治疗，治疗过程顺利，没有引起并发症。
美国第一夫人梅拉尼娅·特朗普
栓塞治疗
你造吗？最近有个医学名词因为美国第一夫人火了起来，叫栓塞治疗。
那是个啥技术？
具体我也说不清楚，但我知道咱们大天朝也有这项技术，有些领域还领跑国际呢！
这么腻害呢！那它还能治疗哪些疾病呢？又有何优势呢？
我这个门外汉还是不误导你了，还是有请专业大咖为大家讲解吧~~
REC
权威解读
栓塞技术是介入技术里一项最为古老、也是最为重要的技术之一，是整个介入技术里一个非常重要的组成部分。年，我国在肝动脉栓塞化疗术治疗肝癌这个领域就多达60-80万例次。
此外，还用于治疗大量其他肿瘤的栓塞，包括良性肿瘤，像血管瘤、脑动脉瘤、全身四周的动静脉畸形。并用于良性疾病的治疗，像子宫肌瘤、前列腺肥大。因此栓塞术是一项基本的技术。
医院的创伤中心、急诊中心的建设中发挥着举足轻重的作用。比如消化道大出血、咯血、创伤性出血、产科的大出血，现在一致公认最有效、最便捷、最微创的治疗手段就是介入栓塞术。因此介入栓塞术是现代医疗体系中一项不可或缺的技术。
介入栓塞术在中国介入医生几代人的努力下，也已经走到国际前沿。我本人担任的中国医师协会介入医师分会会长的协会，注册会员高达10多名医务人员。我们这些医务人员站在一条特别的战线上，每天背着沉重的铅衣，用我们的努力使得成千上万的患者获得了新生。我国的介入水平，尤其像肝癌的介入栓塞治疗已经在国际上起到了领先的地位。在整个国际的介入领域中，无论在学术上还是临床上，也在发挥着一支不可或缺的重要的力量，在许多介入领域，尤其是介入栓塞领域，我们都在领跑国际，为中国人民乃至全世界人民的健康水平做出贡献。
介入栓塞是不是很腻害呢！
更多介入栓塞的科普
医院滕皋*教授团队专家、
介入与血管外科郭金和主任
接着为您详细解读
战术关键词
堵
迅速止住大出血
治疗血管病变
对抗实体肿瘤
器官的灭活
介入栓塞对抗各类疾病
即将开战……
介入
栓塞
众多
疾病
战略
堵
断了敌方的粮食供应，饿死敌方士兵，这是主要作战策略。介入栓塞即利用栓塞材料将供应病变营养的通道堵住，造成远端相应的病变缺少营养，病灶萎缩致凋零，使其饿死，达到治疗的目的。
具体作战方法
通过DSA等影像设备，对病灶部位进行准确定位，锁定“敌方目标”。用一根直径2mm的导管悄悄打开敌方通道，路径是从大腿根部“切入”经股动脉，在影像导引下精确定位，找到出血的血管或肿瘤所在的位置，断其口粮，堵住供应营养的血管。
威力
范围
强
介入栓塞治疗的威力范围广大，可谓是“从头到脚”，并且已经成为部分疾病治疗的首选方案。敌方阵营主要有四大类，大出血的止血、治疗良恶性肿瘤、治疗血管病变以及器官的灭活等。通过似水墨画般的影像图，看看它的威力吧！
大出血的止血
主要是治疗各种病因引起的血管出血，尤其是外伤、手术并发症等引起的小动脉损伤。栓塞术止血迅速有效且复发率低，目前已经是许多疾病急症止血的首选方法。比如支气管扩张大咯血、外伤性出血、产后大出血、人流后的出血、消化道大出血等。
DSA可见咯血栓塞术前，支气管动脉出血
DSA显示咯血栓塞术后（右），未出现咯血
治疗良恶性肿瘤
一说通过栓塞术，大家首先就联想到这是对抗肝癌的良策。
通过CT影像可以看出，肝癌病灶部位
通过磁共振影像可见，术后致密碘油沉积，病灶完全坏死
除了对付恶性实体肿瘤外，KO良性肿瘤，那也是棒棒哒！阻断敌方粮食供应，良性肿瘤完全消失或明显缩小，如子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤、肾错构瘤等。
美国原国务卿赖斯就曾经采用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤呢~~
你造吗？介入栓塞还能治疗肥胖呢！
医院滕皋*教授团队在国内首创的胃左动脉栓塞减肥新方法，通过介入栓塞胃底部的血管减肥疗效显著。
治疗血管病变
栓塞术所能治疗的血管病的威力，主要体现在动静脉畸形、动静脉瘘、动脉瘤等方面。
DSA下可见动脉瘤
DSA下呈现栓塞后动脉瘤基本消失
器官的灭活
主要是用于脾肿大、脾功能亢进等脾脏病变和相关的血液病，严重肾萎缩合并肾性高血压、大量蛋白尿等。
利器
牛
我方之所以能取得胜利，除了战略优胜外，还有利器相助，那就是栓塞剂。栓塞材料有很多，主要分固态和液态两大类。
固态
固态栓塞剂靠血流的冲击作用将栓塞微粒送入供血丰富的病变区。常见的固态栓塞剂有明胶海绵、自体血块、弹簧圈、带药的微球、放射微球等。
液态
液态栓塞剂主要有碘化油、塑料粘合剂等。碘化油为肝癌最常用的栓塞剂，常与化学药物混合成混悬剂使用，这样可增加栓塞部位的药物浓度并延迟药物释放，形成化学性的栓塞。
战绩
神
栓塞术的疗效可谓神了，对有些疾病效果那是立竿见影的。比如对付产后大出血，栓塞一上马，大出血被吓跑。对脾功能亢进的病人，一般来说24小时起效，很快能看到血小板和白细胞明显上升。
大部分病种的介入栓塞治疗住院时间可控制在5天左右，且有创伤小、恢复快、并发症少的优势。大部分患者都能在清醒状态下进行栓塞术，术中医患之间可以正常交流。
动脉瘤栓塞术微导管塑形技巧教授为我们讲授了动脉瘤栓塞术微导管塑性的技巧。缺血性卒中的常见病因是大动脉粥样硬化，而且血管粥样硬化的程度一般都比较严重，从而造成血管迂曲延长，给缺血性脑血管病的介入治疗带来了不小的难题，导引导管到位困难，严重拖延了从动脉穿刺到首次血管再通的时间，无独有偶，颅内动脉瘤的位置、形态解剖变异也很大，同样存在导管到位困难的相似情况，在此，教授为我们带来的动脉瘤栓塞术中微导管塑形技巧对我们的临床实践有着十分重要的借鉴与指导意义。
首先，动脉瘤介入治疗中微导管塑形的必要性包括：微导管塑形是颅内动脉瘤栓塞过程中的基本技术，恰到好处的塑形，能使微导管到位简单，避免不必要的到位尝试及导丝导管对动脉瘤的骚扰，缩短手术时间，减少并发症；满意的塑形能使栓塞过程中微导管位置稳定，按预定栓塞策略完成治疗，达到满意的栓塞效果。
其次，微导管塑形的原理，即微导管末端聚合物遇热溶解，之后再冷却凝固。
再次，是影响微导管塑形的因素：①血管因素：动脉瘤与载瘤动脉的解剖关系（动脉瘤与载瘤动脉的夹角；动脉瘤瘤顶朝向及动脉瘤部位近心端血管弯曲、走向）是决定微导管塑形最为关键的因素；②导管因素：不同医疗器械厂家生产的微导管形态不同，塑形的效果与方式也不相同；③动脉瘤的整体栓塞策略：是否利用支架（先释放还是后释放的问题）、是否使用球囊、是否采用双导管技术均会影响介入治疗过程中的微导管塑形。
最后，是手术过程中不同微导管的应用：我们必须明确的问题是塑形过程是否有规律可循以及应该遵循什么样的规律，这其实是一个辩证的问题，说“无”规律可循是因为每个动脉瘤的解剖结构各异，说“有”规律可循是因为每个动脉瘤与载瘤动脉等周围血管的解剖空间结构又是一定的，我们在实际临床操作中，应以“不变（解剖结构）”应“万变（个体化动脉瘤）”，根据具体情况具体分析。
教授将他在临床操作积累的实际经验与我们分享，大脑中动脉分叉部动脉瘤（瘤顶指向外、瘤体与M1段走形一致）或者前交通动脉瘤（瘤顶指向前下、瘤体与A1段走形一致）不需塑形或者仅需采用45度预塑形微导管；如动脉瘤瘤颈与载瘤血管反向成角或者大脑前动脉瘤（瘤顶向上，尤其是A1段向下倾斜严重者）时，可采用复合弯曲微导管塑形应用（S型或Z型）微导管塑形。因此了解动脉瘤的影像学资料，如三维空间解剖非常重要，并且需要注意微导管塑形的个体化。对于更为复杂，难度更大的一些动脉瘤，如瘤体走向与载瘤动脉整体呈螺旋形，单弯或同一平面双弯塑形常难达到目的，此时常用“螺旋形塑形”或称“猪尾巴塑形”，并且解释了螺旋形塑形的方向问题：正面面向DSA正位像，当动脉瘤的瘤颈方向偏向左侧时，则微导管塑形的方向偏向左侧，相反，当动脉瘤的瘤颈偏向右侧时，则微导管的塑形方向偏向右侧。总之，在动脉瘤的栓塞过程中，微导管塑形至关重要。理想塑形则事半功倍，并发症少，栓塞效果理想。
总之，若想达理想塑形，术者术前必须做到两点：①熟悉微导管特性。②仔细分析患者影像资料，使动脉瘤及与载瘤动脉空间立体结构了然于胸，所谓“磨刀不误砍柴工”。
颅内动脉瘤栓塞术中微导管塑形的体会颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，可应用血管内栓塞术治疗。微导管塑形是颅内动脉瘤栓塞术的基本技术，也是关键技术，理想塑形则事半功倍，并发症少，栓塞效果理想。医院神经外科何旭英医生在本次课程中向我们介绍了微导管塑形的原理、要求等，并通过大量的手术短视频详细讲解了各种类型的微导管塑形的应用要点和技巧。
论著肝中静脉导向肝切除术治疗肝细胞癌临床研究（本文配发视频）
季顾惟，王科，李长贤，吴晓峰，焦臣宇，
韩晟，张慧，武正山，张耀东，邵子诚，
卢泽法，张嘉伟，李相成
中国实用外科杂志,,38(4):-
摘要目的探讨以肝中静脉为导向的肝切除术治疗肝细胞癌的临床疗效。方法回顾性分析6年6月至年6月南京医院肝移植中心收治的91例行肝切除获得根治的肝癌病人的临床及随访资料。以肝中静脉的完全显露区分手术方式，分为肝中静脉导向组（30例）和传统组（61例）。早期复发定义为术后1年内肿瘤复发。采用倾向性评分匹配法进行组间1:1配对，分析不同手术方式的临床效果。结果91例病人中，左半肝和右半肝切除分别为30例和61例，肿瘤直径为9.9（1.5～20.0）cm。病人术后生存时间为48（2～）个月，1、3、5年的总体存活率为80.1%、58.0%、41.8%，1、3、5年无瘤存活率分别为57.7%、37.4%、30.3%。肝中静脉导向组与传统组之间的总体存活率和无瘤存活率差异无统计学意义（P0.05），但传统组的肿瘤早期复发率显著高于肝中静脉导向组（P0.05）。该结果经倾向性评分匹配分析进一步证实。对所有病人资料进行多因素分析显示，大血管侵犯和卫星灶是术后总体生存的独立预后因素，大血管侵犯是术后无瘤生存的独立预后因素，年龄、甲胎蛋白、手术方式是术后肿瘤早期复发的独立危险因素。结论肝中静脉导向肝切除术可减少肝细胞癌根治性切除术后早期复发，但总体预后主要取决于肿瘤本身的生物学因素。
基金项目：国家自然科学基金（No.80570，No.）；江苏省重点病种规范化诊疗研究（No.BE789）；国家科技重大专项（No.ZX10207--）
作者单位：南京医院肝移植中心，江苏南京229
通信作者：李相成，E-mail：drxcli
njmu.du.cn目前，解剖性半肝切除在多数肝脏外科中心是一项比较成熟的术式，即通过结扎病变侧半肝肝蒂后循肝脏表面缺血线进行肝实质离断［1-3］。但缺血线仅提供了肝表面的分界，在肝实质内部常无法有效区分左、右半肝之间的界限。因此，通过该方法完成的半肝切除严格意义上并不能统一定义为解剖性切除。从肝脏解剖学角度，肝中静脉（middlhpaticvin，MHV）是肝内左、右半肝的分水岭，完整切除MHV一侧的半个肝脏可认定是解剖性半肝切除［4］。然而，为避免显露MHV过程中损伤静脉壁引起大出血，以往肝实质离断通常选择距离MHV旁1cm左右的平面进行。全程显露MHV在实际手术操作过程中具有一定挑战。本研究采用回顾性病例对照研究方法，分析6年6月至年6月南京医院肝移植中心收治的91例合并半肝切除治疗肝细胞癌（hpatocllularcarcinoma，HCC）病人的相关临床资料，探讨以MHV为导向的肝切除术治疗HCC的临床疗效。
1资料与方法1.1一般资料91例接受半肝切除的HCC病人中男性71例，女性20例；年龄52（25～72）岁。纳入标准：（1）经术后常规病理学检查证实为HCC。（2）根治性切除，即术中完整切除肿瘤，术后病理学检查证实切缘阴性。（3）术前肝功能Child-Pugh分级为A级，或经治疗后达到A级。（4）术前吲哚菁绿（ICG）清除试验15min滞留率（ICGR15）10%。（5）临床病理与随访资料完整。排除标准：（1）复发性HCC行半肝切除。（2）HCC破裂出血行半肝切除。（3）有邻近器官侵犯或远处转移。（4）合并其他组织器官恶性肿瘤。（5）合并其他系统严重功能障碍。（6）围手术期死亡。（7）临床病理或随访资料缺失。依据术中资料，以MHV完全显露定义手术方式，分为MHV导向组（肝断面全程显露MHV主干，图1）和传统组（仅显露MHV根部或肝断面未见MHV）。医院伦理委员会审批。病人及家属均于术前签署手术知情同意书。
1.2手术方式于病人右侧肋缘下取反“L”形切口，探查除外肝外转移。运用术中超声确定病灶位置、数目和大小，残余肝脏内有无转移病灶，病灶与门静脉、肝静脉和下腔静脉等肝脏重要脉管结构间的关系，明确可切除性。术中将中心静脉压控制在5.0cmH2O（1cmH2O=0.kPa）。手术均由同一组医生完成。
解剖第一肝门，结扎患侧门静脉及肝动脉分支主干。沿肝脏表面缺血线用电刀标记切肝线，采用钳夹法联合超声刀、双极电凝切肝。通常沿MHV旁1cm离断肝实质，若在早期肝实质过程中遇到MHV主干或其主要分支，则以MHV作为引导进行剩余肝实质的离断，直至完整切除荷瘤半肝。彻底创面止血，排除胆汁漏及活动性出血，肝断面不予缝合，常规放置腹腔引流管。
1.3观察指标（1）手术情况：手术时间、术中出血量和输血例数。（2）术后恢复情况：术后住院时间和术后30d内并发症。（3）术后随访情况：术后总体生存、无瘤生存、肿瘤复发和早期复发（术后1年内肿瘤复发）情况［5］。
1.4随访采用门诊和电话对病人进行常规随访。术后2年内每3～4个月随访1次，2年后每4～6个月随访1次，5年后每6个月随访1次。常规随访内容包括：病史采集，实验室检查（血常规、生化全套、肿瘤标记物）和腹部超声。若实验室检查或超声检查怀疑肿瘤复发可能，则进行增强CT或MRI检查进一步明确，否则每6个月常规进行1次增强CT或MRI检查。肿瘤复发的主要诊断依据影像学和实验室检查结果。随访截至-12-20。研究终点为复发时间和总体生存时间。复发时间是指手术日至诊断肿瘤复发日，总体生存时间是指手术日至病人死亡或最后1次随访。
1.5统计学处理应用STATA12.0软件进行统计分析。连续性变量采用t检验或Mann-WhitnyU检验进行组间比较。分类变量采用χ2检验或Fishr确切概率法进行组间比较。以Kaplan-Mir法计算无瘤存活率和总体存活率，采用Log-rank检验进行生存分析。Cox回归模型用于分析预后影响因素，单因素分析中具有统计学意义的相关因素纳入多因素分析。Logistic回归模型用于分析早期复发的影响因素，单因素变量P0.10的相关因素纳入多因素分析。为减少回顾性研究中混杂因素引起的手术方式的选择偏倚，进一步运用倾向性评分匹配法实现MHV导向组和传统组病例间的1∶1配对，Calipr值设定为0.05。该分析利用STATA的PSM扩展程序实现。P0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1手术治疗情况91例病人中，左半肝和右半肝切除分别为30例和61例，其中6例合并门静脉切开取栓，3例合并胆总管切开取栓，1例合并下腔静脉切开取栓。肿瘤直径为9.9（1.5～20.0）cm；手术时间为（～）min；术中出血（～4）mL；有64例病人术中接受输血。术后17例病人出现并发症，其中肝功能不全6例，胸腔积液6例，胆汁漏4例，腹腔脓肿1例，肠梗阻1例，肺栓塞1例，其中部分病人同时有多种并发症。除1例腹腔脓肿病人接受穿刺引流治疗，其余均经保守治疗后好转出院。91例病人术后住院时间为14（7～44）d。所有病人均获得术后随访，随访时间为32（2～）个月。
91例病人术后生存时间48（2～）个月，1、3、5年总体存活率分别为80.1%、58.0%、41.8%，1、3、5年无瘤存活率分别为57.7%、37.4%、30.3%。有62例病人在随访期间出现肿瘤复发，复发时间11（1～92）个月。其中40例病人为早期复发（术后1年内复发）。首次肿瘤复发形式包括：45例残留半肝内复发（单发病灶10例，多发病灶35例），6例残留肝断面复发（单发病灶3例，多发病灶3例），14例出现肺转移，2例有腹腔转移，1例有淋巴结转移，1例出现脑转移，其中部分病人同时存在多个部位的肿瘤复发转移。在62例术后复发病人中，23例接受了肝动脉化疗栓塞术，3例接受了伽玛刀治疗，3例服用索拉非尼，1例接受了全身化疗，1例接受了再次手术切除，其余未接受治疗。
2.2不同手术方式病人预后比较91例病人中，30例肝断面全程显露MHV归为MHV导向组，剩余61例为传统组。MHV导向组1、3、5年总体存活率分别为83.3%、49.1%、44.2%，传统组1、3、5年总体存活率分别为78.4%、62.7%、42.0%，两组间差异无统计学意义（P=0.）。MHV导向组1、3、5年无瘤存活率分别为76.4%、40.7%、28.5%，传统组1、3、5年无瘤存活率分别为48.5%、35.9%、31.2%，两组间差异无统计学意义（P=0.）。
MHV导向组中有20.0%（6/30）病人出现早期复发，传统组中55.7%（34/61）病人出现早期复发，两组间差异有统计学意义（P=0.）。MHV导向组中6例早期复发的形式为残留半肝内多发转移或肺转移。传统组中早期复发的形式包括：21例残留半肝内多发转移或肺转移，6例残留肝断面早期复发（图2），5例残留半肝内单发病灶，1例腹腔转移。
2.3倾向性评分匹配分析匹配前的结果显示，MHV导向组和传统组之间在手术时间、术中出血、术中输血、术后并发症以及肿瘤最小切缘方面差异无统计学意义，但两组在肝硬化背景（P=0.）、大血管侵犯（P=0.）和肝切除范围（P＜0.）3个术前相关变量方面差异有统计学意义。
利用倾向评分匹配方法，根据肝硬化背景、大血管侵犯和肝切除范围行1∶1配对，两组共21对匹配成功。匹配后，两组间在术前相关变量方面达到平衡（P0.05）。MHV导向组和传统组之间在手术时间、术中出血、术中输血、术后并发症以及肿瘤最小切缘方面差异仍无统计学意义，传统组的早期复发率显著高于MHV显露组（P=0.）（表1）。匹配后，MHV导向组1、3、5年无瘤存活率分别为71.4%、33.3%、25.0%，传统组1、3、5年无瘤存活率分别为35.4%、22.8%、22.8%，两组间差异无统计学意义（P=0.）。MHV导向组1、3、5年总体存活率分别为85.7%、47.6%、40.8%，传统组1、3、5年总体存活率分别为70.7%、53.2%、29.1%，组间差异亦无统计学意义（P=0.）。
2.4预后因素分析全组病人单因素Cox回归分析显示，甲胎蛋白（AFP）升高、肿瘤形态、大血管侵犯、术中输血和卫星灶是影响HCC半肝切除术后总体生存的相关预后因素，AFP升高、大血管侵犯、术中输血、卫星灶和微脉管癌栓是影响HCC半肝切除术后无瘤生存的相关预后因素（P0.05）。将上述变量纳入多因素Cox回归分析，结果显示，大血管侵犯是影响HCC半肝切除术后总体生存和无瘤生存的独立预后因素，而卫星灶是影响HCC半肝切除术后总体生存的独立预后因素（表2）。
对所有病人进行单因素Logistic回归分析显示，年龄、AFP升高、大血管侵犯、手术方式、卫星灶和微血管侵犯是影响HCC半肝切除术后肿瘤早期复发的危险因素（P0.05）。将上述变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、AFP升高和手术方式是影响HCC半肝切除术后肿瘤早期复发的独立危险因素（表3）。
3讨论尽管目前有诸多关于解剖性与非解剖性肝切除临床疗效比较的相关研究，两种手术方式对HCC预后的影响尚无统一定论［6-7］。除了从肿瘤直径（5cm）、肿瘤生物学行为（微脉管癌栓）或影响术式选择的混杂因素（肝硬化）对病人进一步分层研究外，关键因素是缺乏对解剖性肝切除完成情况的统一评判标准。理论上，解剖性肝切除完成后的肝断面应将该肝段的标志性静脉显露，并在该肝段根部附近结扎相应的Glisson蒂［8］。然而，多数中心将选择性肝段、肝区或肝叶血流阻断后，沿着肝表面缺血线切肝所完成的肝切除即认定为解剖性切除，以区别于肿瘤的局部剜除。但这并非严格意义上的解剖性切除，因为肝静脉旁仍有属于切除肝段的肝组织残留。
事实上，肝静脉旁残留的肝组织并不会彻底坏死。这部分肝实质内隐匿的肿瘤病灶可获得新生血管，理论上会促进肿瘤生长与复发［9］。Fan［10］据此提出“以MHV为导向的精准肝切除”理念，强调精准半肝切除时应沿着MHV走行进行肝实质离断，充分显露MHV。以MHV为标志引导解剖性半肝切除的主要技术优势包括：（1）正确引导肝实质内切离平面，确保不会因错误的走行平面引起肿瘤的暴露、包膜破裂和播散。（2）避免损伤肝内Glisson蒂。（3）达到各维度切缘的最大化，减少肿瘤复发。（4）保留有完整静脉回流的功能性肝实质，减少断面无血供的坏死肝组织残留，减少术后感染、肝功能衰竭等并发症发生。本研究中6例MHV导向半肝切除病例出现残留肝断面的肿瘤早期复发，复发时间为术后7（3～11）个月。同时，结果显示，手术方式（MHV导向）是肿瘤早期复发的独立影响因素，但其并不能改善术后无瘤生存和总体生存；肿瘤的生物学行为（大血管侵犯和卫星灶）依旧是影响HCC根治性手术预后的主要因素。
由于回顾性研究中存在诸多混杂因素影响手术方式选择，本项研究应用倾向性评分匹配分析尽可能使两组术前相关变量达到平衡。匹配前的结果显示，无肝硬化、有大血管侵犯以及实施左半肝切除的病例MHV显露显著增多。这一结果从肝脏功能、肿瘤侵犯程度以及肝脏解剖3个角度反应出实际手术过程中MHV显露所存在的偏倚，例如：合并肝硬化时术者常选择保留更多的绝对肝体积；MHV通常与肝左静脉共干。经匹配消除上述混杂因素后的结果进一步明确了MHV导向的肝切除可显著降低肿瘤的早期复发率（P=0.），并且不增加手术时间、术中出血、术中输血和术后并发症的发生。
然而，肝脏脉管解剖存在诸多的复杂性与变异性。肝静脉系统与门静脉系统在解剖学上不一定完全匹配，特别是在肝段水平。Sato等［11］研究发现，肝右静脉并不总是走行于右前与右后叶之间，特别是存在右后下肝静脉时。因而肝右静脉并不是衡量正确的肝内解剖平面的可靠标志。此外，镰状韧带作为肝表面左内叶与左外叶区分的解剖标志，但肝左静脉主干肝内走行于镰状韧带左侧并与镰状韧带呈一定夹角。因此，传统的Couinaud肝段分割法与日益精准的肝脏外科发展出现了明显矛盾［12］。本研究为避免复杂的肝脏解剖对以肝静脉为导向肝切除相关分析的影响，仅以MHV为导向的半肝切除进行临床疗效的初步探索。
随着医学影像技术的进步，以三维重建为代表的现代影像软件能准确模拟解剖性肝切除以及术后残余肝脏断面上离断的肝蒂和显露的肝静脉分支，可用于衡量实际解剖性肝切除的完成情况［13］。以三维重建为技术基础的术中导航操作系统与3D打印技术可在术中进行即时比对，具有更好的交互性和实际指导价值。近年来，ICG荧光融合影像在肝脏外科领域的应用逐渐开展。通过向荷瘤肝段的门静脉分支注射荧光显像剂ICG（正染法）或选择性阻断目标肝段的肝蒂后经外周静脉注射ICG（反染法），可实现肝段的立体染色，全程引导解剖性肝实质离断，并通过切除肝段或残肝断面的荧光显像判断解剖性切除的完成情况［14］。此外，Inou等［15］利用ICG荧光融合影像提出了肝静脉导向肝切除的新概念，即对于以肝静脉侵犯为主的病例，通过肝静脉回流区域确定解剖性肝切除的范围，避免传统的半肝切除，保留更多有完整门静脉血供和肝静脉回流的肝组织。然而该理念在HCC治疗中存在很大争议，因为HCC主要通过侵犯门静脉引起肝内转移，且缺乏该手术方式对肿瘤复发和病人预后相关的系统研究。
综上，MHV导向肝切除可减少HCC根治性切除术后早期复发，但病人术后的总体预后仍主要取决于肿瘤本身的生物学因素。以肝静脉为导向的肝切除是提高和衡量解剖性肝切除精准性的关键一环。
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