蘑菇中*是影响公众健康最突出的公共卫生问题之一[1]。在我国，含鹅膏*肽蘑菇中*死亡人数超过蘑菇中*总死亡人数的90%[2-3]。含鹅膏*肽蘑菇中*是指因食用含有鹅膏*肽的蘑菇所引起的以急性肝损伤为主要特征的一种疾病[4]。该疾病进展快，病情复杂，病死率高。为此，来自临床医学、公共卫生学、生物分类学、*理学等领域的专家，通过文献复习和对诊治实践总结，经反复交流磋商，形成此专家共识，供临床医生和相关专业人员参考。在研究过程中认识到，此领域存在高质量研究报告较少，临床实践积累不规范，系统规范研究时间短等问题，故本共识为中国专家对含鹅膏*肽蘑菇中*诊治阶段性的认识。
1*物学
1.1含鹅膏*肽蘑菇
我国已发现含鹅膏*肽的蘑菇有数十种，主要有鹅膏菌属（Amanita）的致命鹅膏（A.exitialis）、灰花纹鹅膏（A.fuliginea）、淡红鹅膏（A.pallidorosea）、假淡红鹅膏（A.subpallidorosea）、裂皮鹅膏（A.rimosa）、*盖鹅膏（A.subjunquillea）、鳞柄白鹅膏（A.virosa）等，盔孢菌属（Galerina）的纹缘盔孢菌（Galerinamarginata）、条盖盔孢菌（G.sulciceps）、*盔孢菌（G.venenata）、单色盔孢菌（G.unicolor）和丛生盔孢菌（G.fasciculata）等和环柄菇属（Lepiota）的褐鳞环柄菇（Lepiotahelveola）、肉褐鳞环柄菇（L.brunneoincarnata）、近肉红环柄菇（L.subincarnata）、*环柄菇（L.venenata）和亚*环柄菇（L.subvenenata）等（图1）。此外，丝盖伞属、离褶伞属、杯伞属和小菇属的部分种中也含有鹅膏*肽[3,5-12]。图种含鹅膏肽蘑菇a：致命鹅膏（Amanitaexitialis）；b：灰花纹鹅膏（A.fuliginea）；c：*盖鹅膏（A.subjunquillea）；d：裂皮鹅膏（A.rimosa）；e：淡红鹅膏（A.pallidorosea）；f：假淡红鹅膏（A.subpallidorosea）；g：鳞柄白鹅膏（A.virosa）；h：纹缘盔孢菌（Galerinamarginata）；i：条盖盔孢菌（G.sulciceps）；j：肉褐鳞环柄菇（Lepiotabrunneoincarnata）；k：亚*环柄菇（L.subvenenata）；l：*环柄菇（L.venenata）推荐意见1：含鹅膏*肽蘑菇主要来自鹅膏菌属、盔孢菌属、环柄菇属，其中致命鹅膏、灰花纹鹅膏、*盖鹅膏、裂皮鹅膏、淡红鹅膏、假淡红鹅膏、鳞柄白鹅膏、纹缘盔孢菌、条盖盔孢菌、肉褐鳞环柄菇、亚*环柄菇和*环柄菇是我国有病例报道的含鹅膏*肽蘑菇中*的物种。1.2鹅膏肽类*素
鹅膏肽类*素是由7-8个氨基酸组成的环肽化合物。根据其结构类型分为鹅膏*肽（amatoxin）、*笔*肽（phallotixin）和*伞肽（virotixin）三类。*伞肽无对人体有害的证据，*笔*肽为速发*性，而鹅膏*肽为迟发*性[13]。鹅膏*肽为双环八肽结构，相对分子质量-。根据侧链取代基团的不同分为α-鹅膏*肽（α-amanitin）、β-鹅膏*肽（β-amanitin）、γ-鹅膏*肽（γ-amanitin）、ε-鹅膏*肽（ε-amanitin）、鹅膏酸（amanin）、鹅膏酰胺（amaninamide）、鹅膏蕈（amanullin）、鹅膏蕈酸（amanullinicacid）和普罗马琳（proamanullin）等[14-16]，研究较为集中的为α-鹅膏*肽、β-鹅膏*肽和γ-鹅膏*肽。鹅膏*肽化学性质稳定，易溶于水、甲醇、乙醇、液氨、吡啶等，耐高温、低温、日晒，进食后不被胃酸和酶降解，含鹅膏*肽的蘑菇经冷冻、干制、以及煎炒煮炖等加工都不能消除其*性。1.3*代动力学
鹅膏*肽可经人胃肠道吸收进入血液[16]，未被吸收的鹅膏*肽通过粪便排泄[17]。鹅膏*肽分布容积低(0.3L/kg)，蛋白结合率极低[18]，在体内不发生代谢转化。血中鹅膏*肽主要通过肾脏以原形排出。比格犬喂饲鹅膏*肽的胃肠道吸收率为29.4%~41.54%，粪便排泄量为58.46%~70.6%。经口摄入鹅膏*肽血液中的达峰时间Tmax在1.25~2.08h之间，消除半衰期T1/2为0.54~1.94h，血浆清除率在0.12~0.54L/(h·kg)之间[19-20]，比格犬血液中鹅膏*肽的80%以上经肾脏排泄，经胆汁排泄少于20%。胆汁在鹅膏*肽的肠道吸收中起到促进作用[21]，鹅膏*肽不能通过胎盘屏障[13]。研究[22]显示，食入含鹅膏*肽蘑菇48h后，中*患者血液中无法检测到鹅膏*肽；食入含鹅膏*肽蘑菇72h，仅少部分中*患者尿液中可检测到鹅膏肽类*素[16]。血液中的鹅膏*肽通过肝窦细胞膜上有机阴离子转运多肽（organicaniontransportingpolypeptide，OATP）1B3[23]及肝细胞膜上和的两个载体蛋白系统介导进入肝细胞内[24]。推荐意见2：鹅膏*肽经胃肠道吸收率为35%，未被吸收的鹅膏*肽（约占总摄入量65%）通过粪便排泄。进入血液中鹅膏*肽最终有超过80%通过肾脏以原形清出，20%以下经肝脏通过胆汁排泄。1.4中*机制
鹅膏*肽进入细胞后，非共价结合并抑制核内RNA聚合酶II的活性，促使mRNA水平下降并阻断蛋白质的合成，造成细胞坏死[25]。但近年有研究发现，即使利用α-鹅膏*肽结构抑制剂避免RNA聚合酶Ⅱ失活，也不能缓解存活动物的晚期死亡情况，提示α-鹅膏*肽对RNA聚合酶Ⅱ的占位性抑制并不是其所致肝损伤的唯一路径[26]。另有研究表明，凋亡在α-鹅膏*肽所致肝损伤中也起重要作用，具体表现在染*细胞/动物p53的降解受到抑制，p53向线粒体的转移促进细胞色素C的释放，从而引发抗凋亡因子Bcl-2水平降低、促凋亡因子BAX水平升高，以及Caspase家族相关因子的改变[27]。除p53依赖性凋亡外，肿瘤坏死因子-α和脂质过氧化也可能参与了α-鹅膏*肽介导的凋亡[28]。其中由于α-鹅膏*肽自身可在体内形成自由基，所以其进入机体后引起的氧化（SOD酶活性升高）/抗氧化系统（CAT酶活性降低）的失衡也是它引起肝细胞早期损伤的重要靶点[29-30]。2病理和病理生理
鹅膏*肽的主要靶器官是肝脏，主要病理组织学特征是弥漫性肝细胞坏死、肝脏正常细胞结构消失、肝小叶范围不清、门静脉扩张，可见大量红细胞和炎性细胞浸润。通常于进食含鹅膏*肽蘑菇后2~3d出现急性中*性肝炎，严重者出现急性肝衰竭。肝功能衰竭后，由于清除活化凝血因子能力降低、受损肝细胞释放促凝物质和合成凝血抑制物质的减少，可导致弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC），进一步发展为多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。凝血因子和血小板的进一步消耗和衰竭可导致严重出血。鹅膏*肽蘑菇中*患者可发生急性肾脏损伤，严重时可出现急性肾功能衰竭。神经系统的表现主要是由于肝细胞功能丧失，影响氨等物质的代谢，致使氨等物质血中浓度升高，导致肝性脑病。表现为定向障碍、意识混乱、嗜睡、昏睡、昏迷和抽搐等[30-32]。推荐意见3：鹅膏*肽的主要靶器官是肝脏。进食含鹅膏*肽蘑菇后2~3d出现进行性肝细胞坏死、肝功能不全。3临床表现
含鹅膏*肽蘑菇中*病程分4个阶段，分别是潜伏期、急性胃肠炎期、假愈期、爆发性肝功能衰竭期[2,33-35]。潜伏期：一般在进食后6~12h出现消化道症状，也有进食20h后才出现中*症状者。由于致病蘑菇除含有鹅膏*肽外，还含有其他*素，以及患者可能同时进食了多种有*蘑菇，故6h之内出现中*表现者也不能完全排除含鹅膏*肽蘑菇中*。急性胃肠炎期：通常在6~12h后出现上腹疼痛、恶心、呕吐和严重腹泻，多为水样便，部分患者可以出现黏液血便。严重者可导致脱水、电解质紊乱、低钾血症，代谢性酸中*，以及低容量性休克和急性肾功能衰竭等。此阶段丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）及血清胆红素水平通常在正常范围。假愈期：经对症治疗消化道症状一般在24~36h之间明显改善。但患者ALT和AST在此期可持续升高，60~72h达到峰值。对摄入量较小或虽摄入量较大但经恰当处理的患者，部分患者可在一周内逐渐恢复正常。也有部分摄入量大者可从急性肠胃炎期直接进入性肝功能衰竭期。爆发性肝功能衰竭期：在摄入含鹅膏*肽蘑菇第2~4日，患者出现进行性肝损伤，表现为食欲不振、恶心、上腹部隐痛等，体格检查可发现皮肤巩膜*染，上腹部轻压痛，肝肿大、肝区压痛叩击痛，严重者发展为肝功能衰竭，表现为皮肤黏膜和消化道出血，腹水、肝大或肝脏萎缩。严重者数日内出现精神萎靡、烦躁不安、嗜睡乃至昏迷。实验室检测ALT、AST、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatinekinase，CK）异常升高，ALT可超过~U/L，甚至更高。血清胆红素进行性升高，血清白蛋白显著降低。高胆红素血症、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）延长、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长是评估中*严重程度的重要指标。一旦出现血清胆红素进行性升高而ALT明显下降的“胆-酶分离”现象，提示患者病情危重，预后极差。肝功能障碍还会导致低血糖、高乳酸血症、代谢性酸中*、凝血功能障碍、代谢性脑病、肝昏迷，可进展至多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）。进入此阶段的患者病死率30%~60%。推荐意见4：含鹅膏*肽蘑菇中*表现多出现在进食蘑菇6h后，首发症状多为胃肠道症状或/和肝功能异常。含鹅膏*肽蘑菇中*多有典型的自然病程，潜伏期、急性胃肠炎期、假愈期、肝功能衰竭期依次出现，摄入量影响各期的时长和病情严重程度，部分重症患者假愈期不明显。4诊断与病情评估
含鹅膏*肽蘑菇中*的快速诊断依赖于患者或患者家属提供的病史、临床表现和摄入蘑菇物种鉴定[36-41]。4.1病史
详细的病史询问有助于确定患者是否进食*蘑菇和蘑菇种类。病史询问的重点包括：4.1.1进食史
对怀疑中*或以恶心呕吐、急性肝功能异常为主要表现的患者应询问发病前3d详细进食情况，特别是蘑菇进食史，包括鲜蘑菇、干蘑菇和含蘑菇的加工品。4.1.2蘑菇特征描述
对有明确蘑菇进食史的患者应了解蘑菇来源、具体采摘（或购买）地点、食用的蘑菇种类（或俗称）、进食是单一种类还是多个种类，以及每一种蘑菇的形态特征和采集的数量等。4.1.3进食量估算
通过实物比对等方式尽可能准确估算蘑菇进食量，此信息对评估中*发生风险及病情严重程度有重要意义。4.1.4初始表现和潜伏期
发病时间和最初表现及变化对判断是否为含鹅膏*肽蘑菇中*及病情评估具有重要意义，要尽量准确估算初始症状出现时间，潜伏期长短与蘑菇种类有关，含鹅膏*肽蘑菇引起中*首发症状多在进食6h以后出现，以恶心、呕吐、上腹疼痛和腹泻为初始表现，易于被误认为其他疾病。4.1.5共同进食者情况
有多人同时进食时，要了解其他人有无相近的表现，必要时应联系与患者一起食用者，了解相关情况，并进行医学评估。此工作对确定蘑菇中*诊断、评估危害风险及发现潜在中*患者具有重要意义。4.1.6进食蘑菇的图形资料
实物照片可以提供含鹅膏*肽蘑菇的重要信息。4.2体格检查
不同中*阶段体格检查的重点不同。在中*的初期，由于大量呕吐和水样腹泻，患者可能出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中*，严重者可出现低血容量休克。因此，评估患者的容量状态是初始评估的重要组成部分。在2~3d后，重要的是要观察肝功能障碍相关表现(如*疸、皮肤瘀点和瘀斑、精神异常表现等)、肾功能损伤表现，此时要特别