病例介绍
患者，女，35岁，因腹胀和*疸持续5天入院诊治。患者自述没有发热、寒战、盗汗、腹痛、恶心、呕吐、腹泻的症状，尿液及粪便颜色无异常，体重无改变且食欲正常。患者身材娇小，体重指数（BMI）为19.4kg/m2。既往无已知病史或手术史，也没有服用过任何药物。家族史并无特别之处，否认有吸烟、饮酒或非法药物使用史。
患者自述几个月前曾赴中美洲旅行，途中惊厥医院，在那里常规实验室检测显示AST和ALT水平升高，其余各项结果正常。
后大约1周，医院就诊，行进一步检测，结果显示轻度高胆红素血症和AST与ALT水平轻度升高。由于患者在旅行时服用阿托伐醌（atovaquone）预防疟疾，且两周后的再次监测显示AST/ALT水平有所降低，医生初步判断患者的AST/ALT水平升高是由药物所致。患者自述此后无任何不适。
直到5天前，患者开始出现腹胀和*疸症状，但无腹痛、深色尿或陶土色粪便。医院就诊。检验室检测显示AST与ALT水平轻度升高，同时国际标准化比值（INR）和胆红素水平升高。腹部CT扫描显示肝肿大，可能伴有脂肪肝。
初步评估
体格检查：患者的生命体征正常，无发热，有双侧巩膜*染和弥漫性*疸，但无皮疹或蜘蛛痣等其他皮肤异常表现。触诊腹部张力增加（腹水）、肿胀，肝脏触及压痛。脾脏不能触及。心脏听诊无异常。患者有颈静脉扩张和双下肢凹陷性水肿（程度+2）。肺部叩诊有浊音，在右肺底部听诊有轻微啰音。神经系统检查无异常。
实验室检查：结果见表1。
表1实验室检查结果
腹水穿刺：腹部穿刺术引出mL淡*色腹水，分析显示有核细胞86个，其中28个为多形核细胞，无红细胞，革兰氏染色和细菌培养阴性。腹水白蛋白浓度为0.85g/dL，总蛋白浓度为1.1g/dL。
影像学检查：超声检查显示肝脏呈弥漫性回声，无病灶，中度腹水，门静脉血流正常，无肝内或肝外胆管扩张；肾脏大小正常，无肾盂积水，无腹内肿块。胸部X片清晰，无实变、水肿或积液迹象。超声心动图显示左心室射血分数正常，无瓣膜疾病或心包积液。
随机尿蛋白-肌酐比值正常，为0.1（参考范围：0.2）。
导致患者腹水的原因
问题：根据目前的检查结果，导致该患者腹水的最可能原因是什么？
A.肝硬化
B.心力衰竭
C.肾病综合征
D.门静脉血栓
E.腹部恶性肿瘤
F.疟疾
计算血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）有助于判断腹水的性质（图1），对于既往无肝病史，初次就诊的腹水患者的病因诊断有所帮助。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白间的差值[SAAG=血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]。SAAG≥11g/L有97%的概率为门静脉高压性腹水。SAAG＜11g/L的腹水多为非门静脉高压性。
图1腹水的诊断流程
门静脉高压的常见原因包括肝硬化、酒精性肝炎、心力衰竭、血管阻塞综合症（如布-加综合征、门静脉血栓形成）、特发性门静脉纤维化和转移性肝癌。
如果门静脉高压是基于SAAG诊断的，下一步是检测腹水蛋白水平，以鉴别肝源性和心源性病因。腹水蛋白水平＜2.5g/dL提示原发性肝病（如肝硬化）。腹水蛋白水平≥2.5g/dL，通常提示心脏疾病（如心力衰竭、心包疾病）伴有继发性肝病。
如果SAAG＜11g/L，腹水可能不是由门静脉高压引起的。低SAAG的典型原因包括感染、恶性肿瘤、胰腺炎相关性腹水和肾病综合征。
这例患者的SAAG为13.5g/L（22g/L-8.5g/dL），提示门静脉高压性腹水。SAAG≥11g/L，腹水蛋白水平＜2.5g/dL，致该患者腹水的最可能的原因是肝硬化。
由于患者的脑钠肽（BNP）水平正常，腹水蛋白水平＜2.5g/dL，以及超声心动图无异常，排除心力衰竭。而患者随机尿蛋白-肌酐比率正常，可排除肾病综合征。腹部超声检查阴性结果也基本排除了门静脉血栓和腹部恶性肿瘤。
尽管患者有旅行史，但发病时间与疟疾潜伏期不符。此外，患者并没有典型的疟疾症状，且快速疟疾检测、外周血寄生虫涂片均呈阴性。但应该注意的是，疟原虫感染通常表现出流感样症状，并且可能类似于肾病综合征，包括外周水肿、腹水、大量蛋白尿、低白蛋白血症和高脂血症。
最终诊断
随后，我们对患者进行了广泛的肝病检查。肝*性物质、自身免疫性疾病和遗传性疾病的检测结果都在正常范围内。
最终，尽管患者否认有酒精史，但我们的主要诊断仍是酒精性肝炎。
为了证实这一诊断，患者接受了经颈静脉肝活检。在手术过程中，测得肝静脉压力梯度为18mmHg（参考范围：1-5mmHg），提示门脉高压。
病理学检查显示严重的脂肪变性，伴有气球样变性的活动性脂肪性肝炎，明显可见Mallory-Denk小体、中性粒细胞浸润以及广泛的桥接纤维化（图2）。这些发现高度提示酒精性肝炎。
图2经颈静脉肝活检显示肝细胞内脂质积聚导致严重的脂肪变性（上）（苏木精和伊红染色，×）。明显可见Mallory-Denk小体、中性粒细胞浸润以及广泛的桥接纤维化（下）（苏木精和伊红染色，×）
活组织检查结果出来后，我们与患者进一步沟通，最终她承认从18岁起就开始酗酒（每天6-12杯含酒精的饮料，包括啤酒和烈性酒）。结合*疸、腹水症状，以及实验室检查和肝活检结果，最终确诊为酒精性肝炎。
小结
酒精性肝炎较难诊断，没有单一的实验室或影像学检查指标来确诊。患者的病史、体格检查和实验室检查结果至关重要。如果诊断仍有疑问，肝活检可有助于确诊。
医脉通编译整理自：WilliamC.Lippert,EunY.Lee,AibekE.Awoman,age35,withnew-onsetascites.ClevelandClinicJournalofMedicineApr,86(4)-;DOI:10./ccjm.86a.
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