潍坊市单病种群体管理指南——酒精性肝病（年版）
一．危险因素及发病机制
（一）危险因素：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等均可能会影响酒精性肝病（ALD）的发展。
（二）发病机制：酒精对肝细胞损害的机制尚未完全阐明，可能涉及酒精代谢物乙醛与蛋白结合物所致肝损伤、酒精代谢导致肝小叶缺氧、肝内代谢紊乱、肝脏微循环障碍、酒精导致肠道菌群易位等多种机制。
二、疾病评估标准
（一）临床表现
临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有肝硬化患者的临床表现，如蜘蛛痣、肝掌及谵妄等精神症状等。
（二）诊断标准
1.有长期饮酒史，一般＞5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。乙醇量换算公式：乙醇量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。
2.血清天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、血清总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）及平均红细胞容积（MCV）等指标升高。其中AST/ALT＞2、GGT升高、MCV升高为ALD的特点。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断。
3.临床表现。
4.肝脏成像技术：（1）超声显像诊断：具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；肝脏远场回声逐渐衰减；肝内管道结构显示不清。（2）CT诊断：弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0。肝/脾CT比值可用于判断ALD的严重程度，0.7＜肝/脾CT比值≤1.0者为轻度，0.5＜肝/脾CT比值≤0.7者为中度，肝/脾CT比值≤0.5者为重度。
5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项者可诊断ALD；仅符合第1、2项和第5项可疑诊
ALD；符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为ALD伴病毒性肝炎。
三、就医指导意见
酒精性肝病管理近期目标为改善患者症状及延缓进展，远期目标为减少肝硬化发生。
治疗包括：
1.生活方式干预：
（1）戒酒是治疗ALD的最重要和首要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。
（2）在戒酒的基础上，为患者提供高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素，加强营养支持。
2.药物治疗：
（1）蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽、双环醇等保肝、抗炎药物，改善肝脏生物化学指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物相互作用而引起不良反应。
（2）甘草酸制剂：可用于轻中度酒精性脂肪肝，如甘草酸二铵、甘草酸单铵半胱氨酸等，异甘草酸镁注射液可用于重症患者。应用时应注意检测血压和血钾。
（3）美他多辛：可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。
（4）糖皮质激素：可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或Maddrey指数≥32）患者28天的生存率，但对90天及半年的生存率改善效果不明显。感染是糖皮质激素治疗的禁忌证。
（5）己酮可可碱：该药的有效性目前尚有争议。但对于有败血症的患者，己酮可可碱可被作为一线治疗。
（6）N-乙酰半胱氨酸：有研究显示单独N-乙酰半胱氨酸治疗无显著作用，但皮质类固醇和N-乙酰半胱氨酸联合在严重酒精性肝炎中可能有效。
（7）S-腺苷蛋氨酸：可以改善ALD患者的临床症状和生物化学指标。
（8）肠内营养：酒精性肝炎患者营养不良很常见，尤其是蛋白质营养不良。建议每日摄入的总热量应为35～40cal/kg，蛋白质摄入为1.2～1.5g/kg。如果患者不能经口摄入足够的热量，推荐使用鼻饲。
3.酒精戒断及酒精依赖的治疗：苯二氮类药物是治疗急性戒断综合征的首选。对于患有ALD的酒精依赖患者，双硫仑、纳曲酮和阿坎酸与戒酒辅导相结合，可减少酒精消费并防止复发。由于这些药物的潜在不良反应，不推荐用于进展期ALD患者。对于进展期ALD患者，研究提示巴氯芬对于预防酒精复发安全有效。
4.抗肝纤维化治疗：目前酒精性肝硬化的临床治疗集中在戒酒、积极的营养疗法（热量及蛋白质含量丰富）、肝硬化并发症的一级及二级预防方面。
5.并发症的治疗：积极处理酒精性肝硬化的并发症，如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等。
6.肝移植：严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。肝移植对Child-Pugh分级为C级和/或MELD≥15的ALD患者的存活有益。在肝移植前后定期筛查心血管疾病及肿瘤特别重要。应控制心血管疾病和肿瘤的危险因素，尤其是吸烟。
四、基层首诊要求
1.目的是对筛查酒精性肝病患者，进行评估、确诊，及时解除原发病因，缓解症状。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。
2.病史询问应包括：
（1）既往史:患者初次就诊需询问相关症状、体征;是否有高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管、肝炎病史。
（2）药物应用史:是否长期服药史。
（3）个人史:是否吸烟、饮酒史。
（4）家族史:直系亲属是否有肿瘤病史。
（5）其他:患者家庭和社会支持度、睡眠情况等。
3.评估酒精性肝硬化严重程度以明确是否需要转诊
4.评估干预相关问题
五、双向转诊指引
（一）上转
1.无法明确诊断的肝功异常患者。
2.轻中度肝损伤经治疗效果不佳的患者。
3.ALD诊断明确，病情进展至酒精性肝炎、肝硬化阶段者。血清ALT、AST和TBil水平明显升高，并伴有全身症状。
4.重症酒精性肝炎患者，指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症，临床需警惕。
（二）下转
症状平稳患者医院进行随访管理。
六、随访服务规定
（一）建立健康档案
询问相关病史，纳入社区的慢病管理，由专门的家庭医师负责追踪，如有问题及时联系。
（二）随访评估
1.患者目前症状；
2.患者医疗照顾需求：目前进行的治疗项目、有无定期治疗、医护照顾的需求等；
3.目前一般情况，复查的相关化验检查结果、危险因素控制情况等；
4.康复指导：指导用药、健康宣教等，