药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。我国引起肝损伤的最常见药物包括传统中药、膳食补充剂、抗结核药物、抗肿瘤药物和免疫调节剂等。
DILI是较常见、较严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡，也影响着药物在临床的应用，因此应加以重视。
一、DILI的分型
1.根据受损靶细胞分型
根据受损靶细胞分型，可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型、肝血管损伤型，详情见表1。
表1DILI根据受损靶细胞的分型
注：ALT为血清丙氨酸氨基转移酶；ALP为碱性磷酸酶；R值=血清（ALT实测值/ALT的正常值上限ULN）/（ALP实测值/ALP的ULN）；DILI为药物性肝损伤
2.根据病程分类
根据病程分型，可分为急性DILI和慢性DILI，详情见表2。
表2DILI根据病程的分型
注：ALT为血清丙氨酸氨基转移酶；ALP为碱性磷酸酶；AST为天冬氨酸氨基转移酶；TB为总胆红素；DILI为药物性肝损伤
3.根据肝毒性机制分型
肝毒性机制可分为固有型、特异质型、间接损伤型，详情见表3。
表3DILI根据肝毒性的分型
注：DILI为药物性肝损伤
二、DILI的诊断
尚无明确的研究或实验手段可以证实某种药物是肝损伤的原因，DILI的诊断是排除性诊断，准确的用药史、排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤是诊断DILI的必要前提。
诊断DILI应至少满足以下任意条件。
1.血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥5倍正常值上限（ULN）；
2.碱性磷酸酶（ALP）≥2×ULN（尤其在伴有γ-谷氨酰转肽酶升高或在排除骨骼原发性病理改变时）；
3.ALT≥3×ULN并且总胆红素（TB）＞2×ULN。
停药后，肝功能指标有所改善；偶尔再次给药，迅速激发肝损伤；肝功能化验等是诊断DILI的重要线索。
三、DILI的分级
目前，国际上通常将DILI的严重程度分为1~5级。详情见表4。
表4DILI的分级
注：ALT为血清丙氨酸氨基转移酶；ALP为碱性磷酸酶；AST为天冬氨酸氨基转移酶；TBil为总胆红素；INR为国际标准化比值；PTA为凝血酶原活动度；DILI为药物性肝损伤
四、DILI的治疗
1.DILI的基本治疗原则
（1）及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；
（2）应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；
（3）根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；
（4）急性肝衰竭/亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
2.停用可疑的肝损伤药物
及时停用可疑的肝损伤药物是最为重要的治疗措施。怀疑DILI诊断后立即停药，约95%患者可自行改善甚至痊愈；少数发展为慢性，极少数进展为急性肝衰竭/亚急性肝衰竭。
出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物。
（1）血清ALT或AST＞8ULN；
（2）ALT或AST＞5ULN，持续2周；
（3）ALT或AST＞3ULN，且TB＞2ULN或INR＞1.5；
（4）ALT或AST＞3ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多（＞5%）。
对固有型DILI，在原发疾病必须治疗而无其他替代治疗手段时可酌情减少剂量。
3.药物治疗
常用药物及适应证见表5。
表5DILI的药物选择
注：DILI为药物性肝损伤
目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药对DILI有更好的疗效，因此不推荐2种或以上抗炎保肝药联用。
目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生，但应在用药期间，特别是用药的前3个月加强生化检测，及时发现肝损并给予合理的治疗。
4.肝移植
出现肝性脑病、严重凝血障碍的急性肝衰竭/亚急性肝衰竭及失代偿肝硬化者可考虑肝移植。
五、预后
1.急性DILI患者大多预后良好。
2.慢性DILI的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。
3.胆汁淤积型DILI一般在停药3个月至3年恢复；少数患者病情迁延，可导致胆汁淤积性肝硬化，预后不良。
4.少数药物性急性/亚急性肝衰竭病死率高。
参考文献
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整理、排版丨王申冲
编校丨冯熙雯
审核丨邢辰